Gelişimsel Glokom (Konjenital Glokom)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Gelişimsel Glokom Nedir?
Section titled “1. Gelişimsel Glokom Nedir?”Gelişimsel glokom (developmental glaucoma), aköz hümör çıkış yolunun gelişimsel anomalisine bağlı bir glokomdur. Başlangıç zamanına göre erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı gelişimsel glokom olarak sınıflandırılır1).
Erken başlangıçlı tip, klasik primer konjenital glokoma (PCG) karşılık gelir. Göz içi basıncı yükselmesinin nedeni trabeküler ağın gelişimsel anomalisi ile sınırlıdır ve 3-4 yaşından önce kornea çapında büyüme (büyük göz/buphthalmos) ile ortaya çıkar. Geç başlangıçlı tip, açı ve trabeküler ağın gelişimsel anomalisinin daha hafif olması nedeniyle daha geç ortaya çıkar ve primer açık açılı glokoma benzer bir seyir izler. 10-20’li yaşlarda ortaya çıkar.
Sınıflandırma Sistemi
Section titled “Sınıflandırma Sistemi”Çocukluk çağı glokomu için birden fazla sınıflandırma sistemi mevcuttur. Glokom tanı ve tedavi kılavuzunda erken başlangıçlı, geç başlangıçlı ve diğer konjenital anomalilerin eşlik ettiği gelişimsel glokom olmak üzere üç tipe ayrılır1). Uluslararası düzeyde, Çocukluk Çağı Glokom Araştırma Ağı (CGRN) tarafından oluşturulan sınıflandırma, Dünya Glokom Derneği (WGA) ve Amerikan Oftalmoloji Kurulu (ABO) tarafından benimsenmiştir2).
| Sınıflandırma | Japon Sınıflandırması | CGRN Sınıflandırması |
|---|---|---|
| Primer, Erken Başlangıçlı | Erken Başlangıçlı Gelişimsel Glokom | Primer Konjenital Glokom (PCG) |
| Primer, Geç Başlangıçlı | Geç Başlangıçlı Gelişimsel Glokom | Juvenil Açık Açılı Glokom (JOAG) |
| Konjenital anomali birlikteliği | Diğer konjenital anomalilerin eşlik ettiği gelişimsel glokom | Sekonder: Konjenital oküler malformasyon ilişkili |
| Sistemik hastalık birlikteliği | (Yukarıdakileri kapsar) | Sekonder: Konjenital sistemik hastalık ilişkili |
| Edinsel faktörler | (Yukarıdakileri kapsar) | Sekonder: Edinsel faktörler |
| Postoperatif | (Yukarıdakileri kapsar) | Sekonder: Katarakt cerrahisi sonrası |
PCG, başlangıç yaşına göre neonatal (0-1 ay), infantil (1-24 ay) ve geç başlangıçlı (2 yaş ve üzeri) olarak alt gruplara ayrılır2). JOAG 4 yaşından sonra başlar, göz büyümesi olmaz ve normal açı görünümü sergiler2).
Sekonder çocukluk çağı glokomu, Axenfeld-Rieger anomalisi, Peters anomalisi ve aniridiye bağlı konjenital oküler malformasyon ilişkili glokomu, Sturge-Weber sendromu ve Down sendromuna bağlı konjenital sistemik hastalık ilişkili glokomu, üveit, travma ve steroidlere sekonder edinsel faktör glokomu ve katarakt cerrahisi sonrası glokomu içerir2).
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Çocukluk çağı glokomu, çocukluk çağı körlük nedenlerinin %5’ini oluşturur ve dünya çapında 300.000’den fazla kişiyi etkiler2).
Erken başlangıçlı tipin görülme sıklığı 100.000 doğumda 1,8-2,4 (Japonya) iken, Avrupa ve Amerika’da 5-10 olarak bildirilmiştir. Akraba evliliklerinin sık olduğu Slovakya’daki Romanlarda en yüksek sıklık 100.000 doğumda 80’dir. %75’i iki taraflıdır ve %65’i erkek çocuklarda görülür. Vakaların %80’i yaşamın ilk yılı içinde ortaya çıkar. Çoğu sporadiktir, ancak yaklaşık %10-40’ında kalıtım görülür ve otozomal resesif geçiş gösterir.
Büyük bir Avustralasya hastalık kaydında (ANZRAG: 660 kişi), çocukluk çağı glokomunun %57,6’sını PCG, %19,3’ünü JOAG oluşturmuştur3). PCG için medyan tanı yaşı 0,25, JOAG için 14’tür3).
Glokom kılavuzunda, erken başlangıçlı, geç başlangıçlı ve diğer konjenital anomalilerin eşlik ettiği gelişimsel glokom olmak üzere üç tipe ayrılır1). Uluslararası olarak CGRN sınıflandırması standarttır ve primer konjenital glokom (PCG), juvenil açık açılı glokom (JOAG) ve dört sekonder tipi (konjenital oküler anomaliler, konjenital sistemik hastalıklar, edinsel faktörler, katarakt cerrahisi sonrası) içerir2). PCG, çocukluk çağı glokomunun yaklaşık %60’ını oluşturan en sık görülen tiptir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
MIGS prosedürlerinin pediatrik uygulaması
Section titled “MIGS prosedürlerinin pediatrik uygulaması”Minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS), konjonktivayı koruyan bir tekniktir ve gelecekteki ek cerrahi seçeneklerini saklama avantajı nedeniyle pediatrik uygulaması artmaktadır. Ancak kanıtlar sınırlıdır.
- KDB (Kahook Dual-Blade) gonyotomi: Pediatrik PCG’de uygulaması bildirilmiştir7)
- Trab360: Pediatrik glokomda trabekülotomi benzeri bir prosedür olarak bildirilmiştir8)
- PreserFlo eksternal mikroşant: Refrakter pediatrik glokomda yardımcı bir seçenek olarak küçük ölçekli raporlar mevcuttur9)
İlaç tedavisi
Section titled “İlaç tedavisi”İlaç seçimi erişkin açık açılı glokomu ile benzerdir, ancak pediatriye özgü dikkat edilmesi gereken noktalar vardır.
- Prostaglandin (PG) ilişkili ilaçlar: Çocuklarda yanıt vermeyenler çoktur, ancak güvenlik ve günde bir kez damla kullanımı açısından avantajlıdır.
- Beta blokerler: Mümkün olan en düşük konsantrasyon kullanılır. Bronşiyal astım ve bradikardi yan etkilerine dikkat edin. Yenidoğanlarda apne bildirilmiştir.
- Karbonik anhidraz inhibitörleri (CAI): Oral asetazolamid 5 mg/kg/gün üç bölünmüş dozda. Göz içi basıncını düşürme etkisi büyüktür, ancak uzun süreli kullanımda metabolik asidoz ve gelişme geriliği oluşabilir. Damlaların yan etkileri azdır ancak etkisi de küçüktür.
- Ameliyat sonrası pilokarpin: %1-2, günde 2-3 kez, birkaç hafta kullanılır. Amaç periferik iris ön yapışıklıklarını önlemektir.
Geç başlangıçlı gelişimsel glokom tedavisi
Section titled “Geç başlangıçlı gelişimsel glokom tedavisi”Okul çağı ve sonrasında önce ilaç tedavisi denenir. Erken başlangıçlı tipe göre açı anomalisi daha hafif olduğundan ilaç tedavisinin etkinliği yüksektir.
- Birinci basamak ilaç: PG ilişkili ilaçlar (latanoProst gibi)
- İkinci basamak ilaç: CAI damla veya beta blokerler (sadece yan etkileri doğru ifade edebilen çocuklarda)
- Göz içi basıncı 25 mmHg’nin üzerinde ise: Başlangıçta PG ilişkili ilaç kullanılır, gerekirse beta bloker veya CAI eklenir.
Cerrahi endikasyonu dikkatle değerlendirilir. Göz içi basıncı zamansal dalgalanmalar gösterdiğinden, 30-40 mmHg ve üzeri yüksek basıncın birkaç hafta sürmesi ve ilaçla düşmemesi veya basınç 20 mmHg civarında olsa bile görme alanı hasarının ileri olması durumunda cerrahi düşünülür1).
Hedef göz içi basıncı ve uzun dönem yönetim
Section titled “Hedef göz içi basıncı ve uzun dönem yönetim”Hedef göz içi basıncının 19-20 mmHg veya altı olması arzu edilir.
Göz içi basıncı kontrol altına alındıktan sonra uzun dönemli yönetim gereklidir. Görsel fonksiyon gelişimine dikkat edilerek düzenli refraksiyon ve görme keskinliği muayeneleri yapılır, gerektiğinde ambliyopi ve şaşılık tedavisi uygulanır. Görme azlığının en büyük nedeni ambliyopidir ve erken dönemden itibaren uygun refraksiyon düzeltmesi ve görme terapisi önemlidir.
Erken başlangıçlı gelişimsel glokomda (primer konjenital glokom) cerrahi ilk seçenektir ve gonyotomi veya trabekülotomi uygulanır1). Başarı oranı %65-96 olup, en iyi sonuçlar 1-24 ay arasında başlayan olgularda alınır. İlaç tedavisi, ameliyat öncesi kornea ödemini azaltmak ve ameliyat sonrası yardımcı olarak kullanılır. Geç başlangıçlı tipte ise okul çağı ve sonrasında önce ilaç tedavisi denenir. Her iki tipte de erken müdahale ve uzun süreli ambliyopi yönetimi, görme fonksiyonunun korunması için elzemdir.
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması”Açı Anomalisinin Histolojik Bulguları
Section titled “Açı Anomalisinin Histolojik Bulguları”Erken başlangıçlı gelişimsel glokomun patolojisi şu şekilde özetlenir:
- Schlemm kanalı çevresindeki bağ dokusunun anormal kalınlaşması: Trabekülün gelişimi olgunlaşmamış olduğundan, Schlemm kanalı çevresindeki bağ dokusu anormal derecede kalındır
- Hücre dışı matriks birikimi: Schlemm kanalı altında, kollajen, elastin benzeri lifler ve bol miktarda amorf maddeden oluşan, lamine olmayan kompakt doku bulunur. Bu doku, kısa hücre uzantılı trabeküler hücreler, lifli bileşenler ve bazal lamina benzeri maddeden oluşur
- Siliyer cismin anormal yapışması: Siliyer cisim trabeküler bölgeye yapışır ve kas kasılması skleral mahmuzu öne çekerek Schlemm kanalı ve trabekülü sıkıştırır
- İris kökünün ektopisi: İris kökü trabekül hizasında bulunur
- Schlemm kanalının gelişimsel yetersizliği: Bazı olgularda Schlemm kanalı yoktur veya gelişimi eksiktir
Embriyolojik olarak trabeküler hücreler nöral krest kökenliyken, Schlemm kanalı çevresindeki bağ dokusu vasküler endotel hücrelerinden köken alır. Farklı kökenli dokuların komşuluk noktasında en büyük aköz hümör çıkış direnci bulunur.
Trabeküler yaprak (sheet) benzeri maddenin sıkışarak trabekülün önünde yer alması ve aköz hümör çıkışını engellemesi, ayrıca irisi yukarı kaldırarak açının genişlemesini önlemesi, gelişimsel glokoma özgü açı bulgularının nedeni olarak düşünülmektedir.
Göz Büyümesinin Mekanizması
Section titled “Göz Büyümesinin Mekanizması”Bebek ve küçük çocukların göz kapsülü oldukça elastiktir. Yüksek göz içi basıncı devam ettiğinde, kornea-konjonktiva birleşim yerinde göz kapsülü gerilir ve kornea çapı artar (büyük göz). Aynı zamanda, kornea stromasına göre daha az elastik olan Descemet membranında yırtıklar (Haab çizgileri) oluşur ve aköz hümör kornea stroması ve epiteline sızarak kornea ödemi ve bulanıklığını hızla kötüleştirir.
Göz içi basınç kontrolü sürekli olarak yetersiz kalırsa, Zinn zonüllerinin yırtılmasına bağlı lens subluksasyonu, kornea erozyonu ve ülseri ve göz küresi rüptürü riski de ortaya çıkar.
Çocuklarda açı cerrahisinin etkili olma nedeni
Section titled “Çocuklarda açı cerrahisinin etkili olma nedeni”Trabekülotomi, konjenital glokomda yüksek etkinliğe sahiptir 5). Bu farklılık, çocukların açısında bol miktarda bulunan elastik liflere bağlanmaktadır. Elastik lifler, açı yapılarının açılmasını kolaylaştırır ve ameliyat sonrası aköz hümör çıkış yolunun açıklığını korur 5).
Eksternal trabekülotomi sonrası Schlemm kanalının açıklığı uzun dönem sonuçlarla ilişkilidir 5). Başarısızlığın ana nedenleri, Schlemm kanalı iç duvarında fibröz proliferasyon ve Schlemm kanalı endotelinin uzamasıdır 5).
Genetik anormallikler ve açı gelişimi
Section titled “Genetik anormallikler ve açı gelişimi”CYP1B1, sitokrom P450 ailesine ait bir enzimi kodlayan gendir ve fetal dönemde gözün ön segment dokularında yüksek oranda eksprese edilir. CYP1B1 mutasyonu olgularında tirozin metabolizma yolunda anormallik oluşur ve açı dokusunun normal farklılaşma ve olgunlaşmasının engellendiği düşünülmektedir. CYP1B1 mutasyonu sadece PCG’de değil, JOAG ve konjenital oküler malformasyonlarla ilişkili glokomda da bildirilmiştir 3).
Son yıllarda TEK/ANGPT1 mutasyonları yeni tanımlanmıştır 2). TEK, Schlemm kanalı endotelinin gelişimi ve devamlılığında rol oynayan bir reseptör tirozin kinazı kodlar ve PCG’de yeni bir moleküler yolun varlığını düşündürmektedir.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri”Yeni MIGS cihazlarının pediatrik uygulaması
Section titled “Yeni MIGS cihazlarının pediatrik uygulaması”PreserFlo eksternal mikroşant, aköz hümörü ön kamaradan subkonjonktival boşluğa yönlendiren bir cihazdır. Dirençli pediatrik glokomda kullanımı küçük raporlarla sınırlıdır ve standart tedavi olarak yeri gelecekteki doğrulamayı gerektirir 9).
OMNI cerrahi sistemi, TM insizyonu ile Schlemm kanalı ve toplayıcı kanallara viskoelastik madde enjeksiyonunu (viskokanalostomi) birleştiren bir prosedürdür ve Sturge-Weber sendromuna bağlı glokomu olan 4 aylık bir bebekte kullanımı bildirilmiştir.
Eksternal yaklaşımdan internal yaklaşıma bir paradigma değişimi yaşanmaktadır 5). Internal prosedürler konjonktival ve skleral flep oluşturmayı gerektirmez ve konjonktivayı korur, bu nedenle gelecekteki ek cerrahi seçeneklerini saklama stratejisi olarak faydalıdır.
Genetik araştırmalardaki ilerlemeler
Section titled “Genetik araştırmalardaki ilerlemeler”TEK/ANGPT1 mutasyonları PCG’de yeni bir moleküler yol olarak tanımlanmış ve Schlemm kanalının gelişimi ve devamlılığı ile ilgili mekanizmaların aydınlatılması ilerlemektedir 2). CYP1B1 geni ile ilgili araştırmalar pediatrik glokom alanında en yüksek akademik ilgiyi çekmektedir; 1955’ten 2022’ye kadar yapılan bibliyometrik analizde moleküler genetik, 25 ana araştırma konusundan 13’ünü oluşturmuştur 6).
Mevcut yaşa dayalı sınıflandırma prognozu tahmin etmede yararlı olsa da, genetik arka planı dikkate almaması bir sorun olarak belirtilmektedir 2). Genetik testlerin yaygınlaşmasıyla, fenotip ve genotip uyumuna dayalı yeni bir sınıflandırma sisteminin oluşturulması beklenmektedir.
Yaşam Kalitesi Araştırmalarındaki Eğilimler
Section titled “Yaşam Kalitesi Araştırmalarındaki Eğilimler”Stingl ve ark. (2024) tarafından yapılan sistematik derlemede, pediatrik glokom kohortlarında kullanılan 10 hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütü (PROM) tanımlanmıştır. Yedisi en yüksek kalite puanı olan 5/7’ye ulaşmıştır, ancak hiçbiri geliştirme sürecinde pediatrik glokom hastalarının bakış açısını içermemiştir 4). Pediatrik glokoma özgü PROM’ların geliştirilmesi gerekmektedir.
Pediatrik glokomda yaşam kalitesi yalnızca görme bozukluğundan değil, aynı zamanda tekrarlayan cerrahiler, sürekli göz damlası tedavisi, kalıtsallık kaygısı ve gelecekteki meslek seçimi üzerindeki etki gibi çok yönlü faktörlerden etkilenir 4).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
- Knight LSW, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128:1549-1560.
- Stingl JV, et al. Systematic Review of Instruments for the Assessment of Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Patients with Childhood Glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7:391-400.
- Chihara E, Hamanaka T. Historical and Contemporary Debates in Schlemm’s Canal-Based MIGS. J Clin Med. 2024;13(16):4882.
- Jain D, Dhua S. Bibliometric analysis of pediatric glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2152-2157.
- Elhilali HM, et al. Kahook Dual Blade goniotomy vs conventional goniotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol. 2020;219:150-158.
- Areaux RG Jr, et al. Trab360 suture trabeculotomy in childhood glaucoma. J AAPOS. 2019;23(6):e52.
- Burgos-Blasco B, et al. PreserFlo microshunt in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma. 2022;31(12):983-988.