Gelişimsel glokom, aköz hümör drenaj yolunun gelişimsel anomalisine bağlı glokomların genel adıdır ve başlangıç zamanına göre erken ve geç başlangıçlı olarak sınıflandırılır. Erken başlangıçlı gelişimsel glokom, geleneksel ‘primer konjenital glokom’a karşılık gelir ve göz içi basıncı yükselmesinin nedeni trabeküler ağın gelişimsel anomalisi ile sınırlıdır. Geç başlangıçlı tipte açı anomalisinin derecesi hafif olduğu için başlangıç gecikir, gonyoskopide anomali bulmak zordur ve sıklıkla kornea çapında büyüme veya Haab çizgileri yoktur.
Primer konjenital glokom (PKG), diğer oküler veya sistemik gelişimsel anomaliler olmaksızın, genetik olarak belirlenmiş trabeküler ağ ve ön kamara açısı anomalisi nedeniyle göz içi basıncının yükseldiği nadir bir hastalıktır. Daha önce trabekülodisgenezi, goniodisgenezi, primer infantil glokom gibi terimler kullanılmıştır, ancak 2013’te Çocuk Glokomu Araştırma Ağı (CGRN) tarafından yapılan uluslararası sınıflamada primer konjenital glokom olarak birleştirilmiştir1).
Primer konjenital glokom, primer çocukluk çağı glokomunun en yaygın formudur ve başlangıç zamanına göre aşağıdaki dört tipe ayrılır1):
Beyaz Avrupalılarda görülme sıklığı 12.000 ila 18.000 doğumda 1’dir 1). Doğu Avrupa’nın bazı bölgelerinde 1.250 doğumda 1 gibi yüksek bir oran görülür. Akraba evliliği durumunda görülme sıklığı 5 ila 10 kat artar 1). Vakaların %65-80’i iki taraflıdır ve erkek/kadın oranı yaklaşık 3:2’dir (erkeklerde daha sık) 1).
Primer konjenital glokom, tüm göz hastalarının %0,01’inden azını oluşturur, ancak dünya çapında çocukluk çağı körlüğünün %5’ini oluşturduğu düşünülmektedir. %75’i iki taraflı, %65’i erkek çocuklarda ve %80’i yaşamın ilk yılı içinde ortaya çıkar.
ANZRAG’ın büyük kohortunda (290 çocukluk çağı glokomu vakası) PCG en sık görülen tip olup %57,6 (167/290) oranındadır ve infantil başlangıçlı PCG %53,3 (89/167) ile en sık alt gruptur. PCG’de cinsiyet oranı 1,46:1 (erkek:kadın) ve medyan tanı yaşı 0,25 yıl (IQR 0-0,6 yıl) olarak bildirilmiştir 7).
Konjenital glokom, primer konjenital glokomun yanı sıra sekonder tipleri de içerir. Dünya Glokom Birliği (WGA) tarafından yapılan çocukluk çağı sekonder glokomunun dört sınıflandırması aşağıda verilmiştir.
| Sınıflandırma | Başlıca hastalıklar |
|---|---|
| Konjenital oküler anomalilerle birlikte glokom | Axenfeld-Rieger anomalisi, Peters anomalisi, konjenital aniridi vb. |
| Konjenital sistemik anomalilerle birlikte glokom | Down sendromu, Sturge-Weber sendromu, nörofibromatozis vb. |
| Edinsel hastalıklar veya ilaçlara sekonder glokom | Üveit sonrası, steroid kaynaklı vb. |
| Konjenital katarakt cerrahisi sonrası glokom | Cerrahi sırasında düşük yaş ve mikrof talmi risk faktörleridir |
Beyaz ırkta 12.000-18.000 doğumda bir görülürken, akraba evliliğinin sık olduğu bölgelerde bu oran 1.250’de bire kadar yükselir. %65-80’i bilateraldir1).
Primer konjenital glokom hastaları, göz içi basıncı artışına bağlı kornea ödeminin neden olduğu irritasyon belirtileri olarak aşağıdaki “klinik triad”tan bir veya daha fazlasını gösterir1).
Kornea ödemi ve bulanıklığına bağlı görme azalması, ilerleyici miyopi ve astigmatizma da oluşur. Bebeklerde ve küçük çocuklarda, ebeveynler “gözün beyaz olması”, “gözün büyük olması” veya “gözün mavimsi olması” gibi durumları fark ederek doktora başvururlar.
Kornea bulguları
Haab çizgileri: Descemet membranında yataydan eğik yöne uzanan yırtıklar olup konjenital glokomun güçlü bir göstergesidir1).
Kornea çapında artış: Doğumda normal değer 9.5-10.5 mm’dir. Bir yaş altında 12 mm’nin üzeri, yaştan bağımsız olarak 13 mm’nin üzeri glokomu kuvvetle düşündürür.
Kornea ödemi ve bulanıklığı: Epitelyal (bazen stromal) ödem. Tedavi edilmezse kalıcı skarlaşmaya yol açar.
Göz Küresi ve Optik Sinir Bulguları
Buftalmi (buphthalmos): Göz içi basıncı artışına bağlı tüm göz küresinin büyümesi. Kornea büyümesi yaklaşık 3 yaşına, sklera gerilmesi ise yaklaşık 10 yaşına kadar ilerleyebilir.
Optik disk çukurlaşması: Bebeklerde C/D oranının 0.3’ün üzerinde olması glokomu düşündürür. Göz içi basıncının normalleşmesiyle çukurlaşma düzelebilir (reversal).
Aksiyel uzunluk artışı: Doğumda 20 mm’nin, bir yaşından sonra 22 mm’nin üzeri anormaldir1).
Haab çizgileri hakkında: Kornea çapı hızla arttığında Descemet membranının gerilebilirliği yetersiz kalır ve yırtıklar oluşur. Bunlar Haab çizgileridir (Haab striae) ve kornea astigmatizmasına yol açarak görme gelişimini engelleyen faktörlerden biridir.
Kornea çapı normal değerleri için referans: Yenidoğanda yaklaşık 9.5-10.5 mm olup, yaşamın ilk yılında 10.0-11.5 mm’ye yükselir. Doğumdan hemen sonra 12.0 mm’nin üzerinde olması bu hastalığı kuvvetle düşündürür.
Tanı kriterleri (Glokom Klinik Kılavuzu’na göre)
Glokom Klinik Kılavuzu’na göre, aşağıdaki dört bulgudan en az birinin varlığı tanı için yeterlidir:
EGS 6. baskıya göre, aşağıdaki 5 maddeden en az 2’si karşılanıyorsa primer konjenital glokom tanısı konur1).
Her yaşta kornea çapı 13 mm’yi aşarsa glokom şüphesi oldukça yüksektir. Kendiliğinden duran primer konjenital glokomda göz içi basıncı normal olmasına rağmen büyük göz (buftalmi) ve Haab çizgileri görülebilir ve glokom şüphesiyle takip gerekir.
Primer konjenital glokom vakalarının çoğu sporadiktir (aile öyküsü yok), ancak yaklaşık %10-40’ı aileseldir ve %40-100 penetranslı otozomal resesif kalıtım gösterir1). Bağlantı analizi ile 5 gen lokusu tanımlanmıştır.
Başlıca sorumlu genler şunlardır:
| Gen | Gen lokusu | Kromozom | İşlev |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | Yağ asidi ve vitamin metabolizma enzimi |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | Gizli TGF-β bağlayıcı protein |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | Schlemm kanalı gelişim sinyali |
ANZRAG kohortunun genetik tanı oranı raporuna göre, toplam %24,7’sinde (506 vakadan 125’inde) moleküler tanı elde edilmiştir. PCG’de %30,4’ünde (135 vakadan 41’inde) moleküler tanı mümkün olmuş olup, bunların dağılımı: CYP1B1 biallelik mutasyonu %15,6 (21 vaka), TEK heterozigot mutasyonu %5,9 (8 vaka), CPAMD8 %3,7 (5 vaka), FOXC1 heterozigot mutasyonu %3,7 (5 vaka) şeklindedir. Genetik tanı ile PCG’nin fenotipik yeniden sınıflandırması %10,4 oranında gerçekleşmiştir (FOXC1 mutant vakalar ARS, CPAMD8 mutant vakalar ASD olarak yeniden sınıflandırılmıştır)7). CYP1B1 biallelik mutasyonu PCG’li kadınlarda daha sık görülme eğilimindeydi (%66,7’ye karşı %33,3, P=0,02)7).
Genetik testle nedeni belirleme olasılığı yaklaşık %24-40’tır. Genetik test, diğer konjenital anomalilerin dışlanması ve aile planlaması için önerilir1).
Akraba evliliği, hastalığın şiddetlenmesi ve kötü prognoz faktörü olarak kabul edilir1). Primer konjenital glokomlu hastaların ikinci çocuğunda hastalık görülme olasılığı genellikle %3’ün altındadır, ancak halihazırda iki çocuk etkilenmişse, otozomal resesif kalıtım varsayıldığında bu oran %25’e yükselir.
EGS kılavuzu, diğer konjenital anomalilerin dışlanması ve aile planlaması açısından genetik testi önermektedir1). ANZRAG kohortunda PCG için genetik tanı oranı %30,4 olup, genetik tanının %10,4 oranında hastalık tipinin yeniden sınıflandırılmasına yol açtığı gösterilmiştir7). Negatif test sonucu primer konjenital glokomu dışlamaz, ancak tanı doğruluğuna ve uygun yönetime katkıda bulunabilir.
Primer konjenital glokom tanısı, göz içi basıncı ölçümü doğru olmasa bile sıklıkla klinik olarak konulabilir. Haab çizgilerinin varlığı konjenital glokomun güçlü bir göstergesidir1).
Primer konjenital glokom ile karışabilecek hastalıklar aşağıda gösterilmiştir 1):
| Ayırıcı tanı | Ayırt edici noktalar |
|---|---|
| Konjonktivit | Göz akıntısı ve kızarıklık var, kornea çapı normal |
| Nazolakrimal kanal tıkanıklığı | Göz akıntısı var, kornea çapı normal |
| PPMD | Kornea arka yüzünde veziküler değişiklikler |
| CHED | Bilateral kornea ödemi, göz içi basıncı normal |
| X’e bağlı megalokornea | Kornea çapında artış, göz içi basıncı normal |
| Doğum travması | Travma öyküsü, Haab çizgileri genellikle vertikal |
Tedavide ilk seçenek cerrahidir2). Bunun nedeni, primer konjenital glokomun nedeninin açıdaki gelişimsel anomali olması ve cerrahi ile çözülebilmesi, bebeklerde ilaç tedavisinin etkinliğinin doğrulanmasının zor olması ve ebeveyne bağlı tedavi uyumunda sorunlar olmasıdır2). İlaç tedavisi perioperatif veya postoperatif yardımcı bir araç olarak kullanılır2).
Pediatrik oftalmoloji ve glokom tedavisinde yeterli deneyime sahip merkezlerde yapılmalıdır ve tekrar cerrahi, uzun süreli takip ve ambliyopi tedavisini içeren kapsamlı yönetim gereklidir2).
İlaç tedavisi, ameliyata kadar kısa süreli göz içi basıncını düşürmek ve ameliyat sonrası göz içi basıncını kontrol etmek amacıyla yapılan yardımcı bir tedavidir2). Primer açık açılı glokomda olduğu gibi ilaçlar kombine edilir, ancak aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir.
Ömür boyu göz içi basıncı takibi zorunludur ve refraksiyon düzeltmesi ile ambliyopi tedavisi yoluyla optimal görsel gelişimin desteklenmesi de gereklidir1).
Primer konjenital glokomun nedeni açı anomalisidir ve cerrahi ile düzeltilebilir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda ilaç etkinliğini doğrulamak zordur ve tedaviye uyum sorunları da vardır. Ayrıca, α₂ reseptör agonistlerinin kontrendikasyonları ve prostanoitlerin azalmış etkinliği gibi nedenlerle çocuklarda kullanılabilecek ilaçlar sınırlıdır 2).
Primer konjenital glokomda göz içi basıncı yükselmesi, ön kamara açısının anormal gelişimine bağlı aköz hümör çıkış bozukluğu sonucu oluşur 1).
1950’li ve 1960’lı yıllarda, ön kamara açısını kaplayan geçirgen olmayan bir membranın (Barkan membranı) neden olduğu düşünülüyordu, ancak daha sonraki histolojik çalışmalar böyle bir membranın varlığını reddetti. Günümüzde çıkış bozukluğunun trabeküler ağın kendisinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Normalde, gebeliğin üçüncü trimesterinde siliyer cisim ve periferik iris kornea ve skleradan uzaklaşarak arkaya doğru hareket eder. Primer konjenital glokomda, trabeküler ağ içinde kollajen kirişlerin aşırı veya erken birikimi bu geriye hareketi engeller ve iris kökü ile siliyer kasın önde yapışık kalmasına neden olarak trabeküler ağı tıkayabilir veya Schlemm kanalını sıkıştırabilir.
Rao (2025), primer konjenital glokomlu 4 hastadan alınan trabeküler ağ örneklerinin histolojik analizini yapmış ve jukstakanaliküler ağ (JCM) ve korneoskleral ağda genişleme, trabeküler kirişlerde kalınlaşma, iğ şeklinde çekirdek artışı (epitelyal-mezenkimal geçişi düşündüren) ve JCM içinde morfolojik olarak farklı iki bölgenin varlığını bildirmiştir 3). Bu bulgular, primer konjenital glokomda trabeküler ağın farklı bölgelerinde anormal farklılaşma ve farklılaşma heterojenitesini düşündürmektedir.
GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy), kornea kesisi ile gonyoskopi altında Schlemm kanalına bir mikrokateter veya sütür yerleştirilerek 360 derece trabeküler ağın kesildiği nispeten yeni bir tekniktir. Erişkin glokomunda etkinliği giderek kanıtlanmakta olup çocuklarda kullanımı yaygınlaşmaktadır.
Song ve ark. (2022), primer konjenital glokomlu 3 yaşında bir erkek çocuğa GATT uygulanan bir olgu bildirmiştir. İris, Schwalbe çizgisine kadar tüm açıyı kaplamıştı ve normal açı yapıları görünmezdi, ancak kanca manevrası ile iris ayrılarak Schlemm kanalı tanımlandı ve GATT başarıyla gerçekleştirildi. Ameliyat sonrası 6. ayda göz içi basıncı stabildi 4).
Elhusseiny ve ark. (2023), daha önce glokom cerrahisi geçirmiş 6 primer konjenital glokom hastasının (7 göz) GATT sonuçlarını 1 yıllık olarak bildirdi. Ortalama göz içi basıncı ameliyat öncesi 25.7±5.9 mmHg’den 12 ay sonra 12.0±1.5 mmHg’ye anlamlı şekilde düştü. Tam başarı oranı %85.7 (6/7 göz), sınırlı başarı dahil %100 idi ve hiçbir göz ek glokom cerrahisi gerektirmedi. Ciddi komplikasyon gözlenmedi5).
Dada ve ark. (2022), kornea bulanıklığı olan primer konjenital glokomda, 23G lazer endoskop probu kullanarak açı yapılarını görselleştirirken gonyotomi uygulayan yeni bir teknik bildirdi6). Geleneksel olarak gonyotomi şeffaf kornea gerektirirken, endoskop yardımıyla kornea bulanıklığı olan gözlerde de uygulanabilir hale gelmiştir.
Aile öyküsü olan veya akraba evliliğinin yaygın olduğu bölgeler gibi yüksek riskli gruplarda, gelecekte doğum öncesi genetik tarama önleyici bir önlem olarak ortaya çıkabilir. ANZRAG kohortunda genetik tanı, PCG alt tipini %10.4 oranında yeniden sınıflandırmıştır ve genetik tanının daha doğru tanı ve uygun yönetime katkıda bulunduğu gösterilmiştir7). Gelecekte büyük uluslararası kohortlardan kanıt birikimi beklenmektedir.
Pediatrik glokom hastalarının yaşam kalitesi üzerine yapılan sistematik bir derlemede, 10 farklı hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütü (PROM) kullanılmıştır, ancak şu anda pediatrik glokoma özgü bir anket bulunmamaktadır9). IVI_C, CVAQC ve LVP-FVQ-II, görme spesifik pediatrik ölçekler arasında nispeten yüksek puan (5/7 puan) almıştır. Pediatrik glokom hastaları gelecekle ilgili endişeler (iş bulma, aile planlaması, cerrahi korkusu) taşımakta olup, mevcut PROM’lar bunu yeterince kapsamamaktadır9). Pediatrik glokoma özgü PROM’ların geliştirilmesi gelecekteki bir zorluktur.
Cerrahi başarılı olgularda uzun dönem görme prognozu nispeten iyidir. Hem gonyotomi hem de trabekülotomi ameliyatlarında, başarılı olguların yaklaşık %60’ı düzeltilmiş görme keskinliğini 0.5 veya daha iyi olarak korur.
Pediatrik glokom hastalarının sağlıkla ilgili yaşam kalitesi (HRQoL), konjenital kalp hastalığı veya akut lenfoblastik lösemili çocuklarla benzerdir (PedsQL 4.0 skoru yaklaşık 76-79/100). İyi görme grubu, primer tip ve tek taraflı olgularda yaşam kalitesi daha iyidir; cerrahi sayısı, damla sayısı ve iki taraflı olma, düşük yaşam kalitesi ile ilişkilidir9).
Başarılı cerrahi vakalarında, hastaların yaklaşık %60’ı düzeltilmiş görme keskinliğini 0.5 veya üzerinde korur. Ancak, yaşam boyu göz içi basıncı yönetimi, refraksiyon düzeltmesi ve ambliyopi tedavisi zorunludur. Haab çizgilerine bağlı korneal astigmatizma ve ilerleyici miyopi ile başa çıkmak, görsel fonksiyonun sürdürülmesinde anahtardır. GDD cerrahisi gerektiren vakalarda 12 aylık başarı oranı %87, 24 aylık ise %77 olup zamanla azalır, bu nedenle uzun süreli takip gereklidir8).
