El glaucoma del desarrollo (developmental glaucoma) es un término general para el glaucoma causado por anomalías del desarrollo de la vía de salida del humor acuoso, y se clasifica en tipos de inicio temprano y tardío según el momento de aparición. El glaucoma del desarrollo de inicio temprano corresponde al que antes se llamaba “glaucoma congénito primario”, y la causa del aumento de la presión intraocular se limita a anomalías del desarrollo de la malla trabecular. El glaucoma del desarrollo de inicio tardío tiene un grado más leve de anomalía del desarrollo del ángulo, lo que lleva a una aparición más tardía; es difícil detectar anomalías mediante gonioscopia y, a menudo, no hay agrandamiento corneal ni estrías de Haab.
El glaucoma congénito primario (GCP) es una enfermedad rara en la que la presión intraocular aumenta debido a anomalías determinadas genéticamente de la malla trabecular y el ángulo de la cámara anterior, sin otras anomalías del desarrollo ocular o sistémico. Anteriormente se usaban términos como disgenesia trabecular, disgenesia gonioscópica y glaucoma infantil primario, pero la clasificación internacional de 2013 de la Red de Investigación de Glaucoma Infantil (CGRN) unificó el término a glaucoma congénito primario 1).
El glaucoma congénito primario es la forma más común de glaucoma infantil primario y se clasifica en los siguientes cuatro tipos según el momento de aparición 1).
La incidencia en europeos caucásicos es de 1 por cada 12,000 a 18,000 nacimientos 1). En algunas regiones de Europa del Este, es tan alta como 1 por cada 1,250. En caso de matrimonio consanguíneo, la incidencia aumenta de 5 a 10 veces 1). El 65–80% de los casos son bilaterales, y la proporción hombre:mujer es de aproximadamente 3:2, con predominio masculino 1).
El glaucoma congénito primario representa menos del 0.01% de todos los pacientes con enfermedades oculares, pero se estima que constituye el 5% de la ceguera infantil en el mundo. El 75% son bilaterales, el 65% ocurre en niños varones y el 80% se desarrolla dentro del primer año de vida.
En una gran cohorte de ANZRAG (290 casos de glaucoma infantil), el PCG fue el más común con un 57.6% (167/290 casos), y el PCG de inicio infantil fue el más frecuente con un 53.3% (89/167 casos). La proporción hombre:mujer para PCG fue de 1.46:1, y la mediana de edad al diagnóstico fue de 0.25 años (IQR 0–0.6 años) 7).
El glaucoma congénito incluye no solo el glaucoma congénito primario sino también tipos secundarios. Las cuatro categorías de glaucoma secundario infantil según la Asociación Mundial de Glaucoma (WGA) se muestran a continuación.
| Categoría | Enfermedades principales |
|---|---|
| Glaucoma asociado con anomalías oculares congénitas | Anomalía de Axenfeld-Rieger, anomalía de Peters, aniridia congénita, etc. |
| Glaucoma asociado con anomalías sistémicas congénitas | Síndrome de Down, síndrome de Sturge-Weber, neurofibromatosis, etc. |
| Glaucoma secundario a enfermedades adquiridas o fármacos | Postuveítis, inducido por esteroides, etc. |
| Glaucoma después de cirugía de catarata congénita | Edad temprana en la cirugía y microftalmía son factores de riesgo |
En caucásicos, se reporta en 1 de cada 12,000 a 18,000 nacimientos, pero en regiones con alta consanguinidad, aumenta a 1 de cada 1,250. El 65-80% de los casos son bilaterales1).
Los pacientes con glaucoma congénito primario presentan uno o más de los siguientes “tríada clínica” como síntomas irritativos debidos al edema corneal por elevación de la presión intraocular1).
También ocurren pérdida visual por edema/opacidad corneal, miopía progresiva y astigmatismo. En lactantes, los cuidadores a menudo notan “ojo blanco”, “ojo grande” o “ojo azulado” y buscan atención médica.
Hallazgos corneales
Estrías de Haab: Roturas horizontales u oblicuas de la membrana de Descemet, un fuerte indicador de glaucoma congénito 1).
Aumento del diámetro corneal: El valor normal al nacer es de 9.5 a 10.5 mm. Más de 12 mm antes del año de edad, o más de 13 mm a cualquier edad, sugiere fuertemente glaucoma.
Edema y opacidad corneal: Edema epitelial (a veces estromal). Sin tratamiento, puede llevar a cicatrización permanente.
Hallazgos oculares y del nervio óptico
Buftalmos: Agrandamiento de todo el globo ocular debido al aumento de la presión intraocular. El agrandamiento corneal puede progresar hasta aproximadamente los 3 años, y la distensión escleral hasta aproximadamente los 10 años.
Excavación del disco óptico: En lactantes, una relación copa-disco de 0.3 o más sugiere glaucoma. La excavación puede mejorar (revertir) tras la normalización de la presión intraocular.
Aumento de la longitud axial: Más de 20 mm al nacer, o más de 22 mm después del año de edad, es anormal 1).
Acerca de las estrías de Haab: Cuando el diámetro corneal aumenta rápidamente, la membrana de Descemet no puede estirarse lo suficiente y se desgarra. Estos desgarros se denominan estrías de Haab, que causan astigmatismo corneal y pueden dificultar el desarrollo visual.
Como referencia del diámetro corneal normal, es de aproximadamente 9.5 a 10.5 mm en recién nacidos y aumenta a 10.0 a 11.5 mm alrededor del año de edad. Si supera los 12.0 mm poco después del nacimiento, se sospecha fuertemente esta enfermedad.
Criterios diagnósticos (basados en las Guías de Práctica Clínica de Glaucoma)
Según las Guías de Práctica Clínica de Glaucoma, el diagnóstico se basa en la presencia de al menos uno de los siguientes cuatro hallazgos:
Según la 6.ª edición de la EGS, se diagnostica glaucoma congénito primario cuando se cumplen al menos 2 de los siguientes 5 criterios1).
Un diámetro corneal superior a 13 mm a cualquier edad es muy sospechoso de glaucoma. En el glaucoma congénito primario de detención espontánea, pueden presentarse buftalmos y estrías de Haab a pesar de una presión intraocular normal, requiriendo seguimiento como sospecha de glaucoma.
La mayoría de los casos de glaucoma congénito primario son esporádicos (sin antecedentes familiares), pero aproximadamente el 10–40% son familiares, con herencia autosómica recesiva y penetrancia del 40–100%1). El análisis de ligamiento ha identificado cinco loci genéticos.
Los principales genes causantes son los siguientes:
| Gen | Locus | Cromosoma | Función |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | Enzima del metabolismo de ácidos grasos/vitaminas |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | Proteína de unión a TGF-beta latente |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | Señal de desarrollo del canal de Schlemm |
Según el informe de la cohorte ANZRAG sobre la tasa de diagnóstico genético, se obtuvo diagnóstico molecular en el 24.7% (125/506 casos) del total. En PCG, fue posible el diagnóstico molecular en el 30.4% (41/135 casos), incluyendo mutaciones bialélicas de CYP1B1 en el 15.6% (21 casos), mutaciones heterocigotas de TEK en el 5.9% (8 casos), CPAMD8 en el 3.7% (5 casos) y mutaciones heterocigotas de FOXC1 en el 3.7% (5 casos). La reclasificación del subtipo de PCG basada en el diagnóstico genético ocurrió en el 10.4% (mutaciones FOXC1 reclasificadas como ARS, mutaciones CPAMD8 como ASD) 7). Las mutaciones bialélicas de CYP1B1 tendieron a ser más comunes en mujeres con PCG (66.7% vs 33.3%, P=0.02) 7).
La probabilidad de identificar una causa mediante pruebas genéticas es aproximadamente del 24 al 40%. Se recomiendan las pruebas genéticas para la exclusión de otras anomalías congénitas y para la planificación familiar 1).
El matrimonio consanguíneo se considera un factor de gravedad de la enfermedad y mal pronóstico 1). La probabilidad de que un segundo hijo de un paciente con glaucoma congénito primario esté afectado es generalmente inferior al 3%, pero si ya hay dos hijos afectados, asumiendo herencia autosómica recesiva, aumenta al 25%.
Las guías EGS recomiendan las pruebas genéticas desde la perspectiva de la exclusión de otras anomalías congénitas y la planificación familiar 1). La cohorte ANZRAG mostró una tasa de diagnóstico genético del 30.4% para PCG, y el diagnóstico genético condujo a una reclasificación del subtipo de la enfermedad en el 10.4% de los casos 7). Una prueba negativa no descarta el glaucoma congénito primario, pero puede contribuir a la precisión diagnóstica y al manejo adecuado.
El diagnóstico del glaucoma congénito primario a menudo se puede realizar clínicamente incluso si las mediciones de la presión intraocular no son precisas. La presencia de estrías de Haab es un indicador fuerte de glaucoma congénito 1).
Las enfermedades que pueden confundirse con el glaucoma congénito primario se enumeran a continuación1).
| Enfermedad diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Conjuntivitis | Secreción ocular e inyección presentes; diámetro corneal normal |
| Obstrucción del conducto nasolagrimal | Secreción ocular presente; diámetro corneal normal |
| PPMD | Cambios vesiculares en la superficie corneal posterior |
| CHED | Edema corneal bilateral, presión intraocular normal |
| Megalocórnea ligada al X | Diámetro corneal aumentado, presión intraocular normal |
| Trauma de nacimiento | Antecedente de trauma, estrías de Haab generalmente verticales |
La cirugía es el tratamiento de primera elección 2). Esto se debe a que el glaucoma congénito primario es causado por una anomalía del desarrollo del ángulo que se puede resolver quirúrgicamente, es difícil confirmar la efectividad del tratamiento farmacológico en lactantes y hay problemas de adherencia dependiente del cuidador 2). La terapia farmacológica se utiliza como ayuda perioperatoria o postoperatoria 2).
Debe realizarse en un centro con suficiente experiencia en oftalmología pediátrica y tratamiento del glaucoma, y se requiere un manejo integral que incluya reintervención, seguimiento a largo plazo y tratamiento de la ambliopía 2).
El tratamiento farmacológico es un tratamiento adyuvante destinado a la reducción de la presión intraocular a corto plazo antes de la cirugía y al control de la presión intraocular postoperatoria 2). Los medicamentos se usan en combinación según el glaucoma primario de ángulo abierto, pero se requieren las siguientes precauciones.
Es esencial el seguimiento de la presión intraocular de por vida, y también es indispensable el apoyo al desarrollo visual óptimo mediante corrección refractiva y tratamiento de la ambliopía 1).
El glaucoma congénito primario es causado por un desarrollo anormal del ángulo, que puede corregirse quirúrgicamente. En los lactantes, es difícil confirmar la eficacia de los medicamentos y también hay problemas de adherencia. Además, los fármacos disponibles para niños son limitados, como las contraindicaciones de los agonistas de los receptores α₂ y la eficacia reducida de los prostanoides 2).
La elevación de la presión intraocular en el glaucoma congénito primario se produce por una alteración en la salida del humor acuoso debido al desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior 1).
En las décadas de 1950 y 1960, se explicaba que la causa era una membrana no perforante (membrana de Barkan) que cubría el ángulo, pero estudios histológicos posteriores negaron la existencia de dicha membrana. Actualmente se cree que la obstrucción del flujo de salida se origina en la malla trabecular misma.
Normalmente, durante el tercer trimestre del embarazo, el cuerpo ciliar y el iris periférico se mueven hacia atrás, alejándose de la córnea y la esclerótica. En el glaucoma congénito primario, se propone que la acumulación excesiva o prematura de haces de colágeno dentro de la malla trabecular impide esta migración posterior, dejando la raíz del iris y el músculo ciliar adheridos anteriormente, obstruyendo la malla trabecular o comprimiendo el canal de Schlemm.
Rao (2025) realizó un análisis histológico de muestras de malla trabecular de cuatro pacientes con glaucoma congénito primario e informó el agrandamiento de la malla yuxtacanalicular (JCM) y la malla corneoescleral, el engrosamiento de las trabéculas, un aumento de núcleos fusiformes (que sugiere transición epitelial-mesenquimatosa) y la presencia de dos zonas morfológicamente distintas dentro de la JCM 3). Estos hallazgos sugieren una diferenciación anormal y heterogeneidad de la diferenciación en varias regiones de la malla trabecular en el glaucoma congénito primario.
GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) es un procedimiento relativamente nuevo en el que se inserta un microcatéter o sutura en el canal de Schlemm bajo gonioscopia a través de una incisión corneal para incidir toda la circunferencia de la malla trabecular. Su eficacia se está estableciendo en el glaucoma adulto y su aplicación en niños está avanzando.
Song et al. (2022) informaron un caso de GATT realizado en un niño de 3 años con glaucoma congénito primario. El iris cubría todo el ángulo hasta la línea de Schwalbe, haciendo invisibles las estructuras normales del ángulo, pero se desprendió el iris con un gancho para identificar el canal de Schlemm y se realizó con éxito la GATT. La presión intraocular se mantuvo estable a los 6 meses postoperatorios 4).
Elhusseiny et al. (2023) informaron los resultados a 1 año de GATT en 7 ojos de 6 pacientes con glaucoma congénito primario con antecedentes de cirugía de glaucoma. La presión intraocular media disminuyó significativamente de 25.7±5.9 mmHg antes de la cirugía a 12.0±1.5 mmHg a los 12 meses. La tasa de éxito completo fue del 85.7% (6/7 ojos), e incluyendo el éxito calificado fue del 100%; ningún ojo requirió cirugía de glaucoma adicional. No se observaron complicaciones graves5).
Dada et al. (2022) informaron una nueva técnica para el glaucoma congénito primario con opacidad corneal, realizando goniotomía mientras se visualiza la estructura del ángulo utilizando una sonda endoscópica láser de 23G6). Tradicionalmente, la goniotomía requería una córnea clara, pero con la asistencia endoscópica, puede ser factible incluso en ojos con opacidad corneal.
Para grupos de alto riesgo, como aquellos con antecedentes familiares o en regiones con alta consanguinidad, el cribado genético prenatal podría surgir como una medida preventiva en el futuro. En la cohorte ANZRAG, el diagnóstico genético reclasificó el subtipo de PCG en el 10.4% de los casos, lo que sugiere que el diagnóstico genético contribuye a un diagnóstico más preciso y un manejo adecuado7). Se espera la acumulación de evidencia de futuras cohortes internacionales grandes.
Una revisión sistemática de la CV en pacientes con glaucoma pediátrico encontró que se han utilizado 10 tipos de medidas de resultados informados por el paciente (PROMs), pero actualmente no existe un cuestionario específico para el glaucoma pediátrico9). IVI_C, CVAQC y LVP-FVQ-II recibieron calificaciones relativamente altas (5/7 puntos) como instrumentos pediátricos específicos para la visión. Los pacientes con glaucoma pediátrico tienen preocupaciones sobre el futuro (empleo, planificación familiar, miedo a la cirugía) que no están cubiertas adecuadamente por los PROMs existentes9). El desarrollo de PROMs específicos para el glaucoma pediátrico es un desafío futuro.
En casos quirúrgicos exitosos, el pronóstico visual a largo plazo es relativamente bueno. Tanto con goniotomía como con trabeculotomía, aproximadamente el 60% de los casos exitosos mantienen una agudeza visual corregida de 0.5 o mejor.
La CV relacionada con la salud (HRQoL) en pacientes con glaucoma pediátrico es comparable a la de niños con cardiopatía congénita o leucemia linfoblástica aguda (puntuación PedsQL 4.0 aproximadamente 76–79/100). Una mejor CV se asocia con buena agudeza visual, tipo primario y afectación unilateral; el número de cirugías, el número de gotas oftálmicas y la afectación bilateral se asocian con una CV más baja9).
En los casos quirúrgicos exitosos, aproximadamente el 60% mantiene una agudeza visual corregida de 0.5 o mejor. Sin embargo, el control de la presión intraocular de por vida, la corrección refractiva y el tratamiento de la ambliopía son esenciales. Abordar el astigmatismo corneal debido a las estrías de Haab y la miopía progresiva es clave para mantener la función visual. En los casos que requieren cirugía GDD, la tasa de éxito disminuye con el tiempo: 87% a los 12 meses y 77% a los 24 meses, por lo que el seguimiento a largo plazo es obligatorio 8).
