角膜所见
Haab线：Descemet膜的水平至斜向断裂，是先天性青光眼的强指标1)。
角膜直径增大：出生时正常值为9.5–10.5 mm。1岁以下超过12 mm，或任何年龄超过13 mm，应高度怀疑青光眼。
角膜水肿和混浊：上皮性（有时为实质层）水肿。未经治疗可导致永久性瘢痕化。
原发性先天性青光眼
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是原发性先天性青光眼？
Section titled “1. 什么是原发性先天性青光眼？”发育性青光眼（developmental glaucoma）是由于房水流出道发育异常引起的青光眼的总称，根据发病时间分为早发型和晚发型。早发型发育性青光眼相当于传统的“原发性先天性青光眼”，眼压升高的原因仅限于小梁网的发育异常。晚发型发育性青光眼由于房角发育异常程度较轻，发病较晚，房角镜检查难以发现异常，通常也没有角膜直径扩大或Haab纹。
原发性先天性青光眼（primary congenital glaucoma; PCG）是一种罕见的疾病，由遗传决定的小梁网和前房角异常导致眼压升高，不伴有其他眼部或全身发育异常。以前曾使用小梁发育不良（trabeculodysgenesis）、房角发育不良（goniodysgenesis）和原发性婴儿型青光眼等术语，但2013年儿童青光眼研究网络（CGRN）的国际分类将其统一为原发性先天性青光眼1)。
原发性先天性青光眼是原发性儿童青光眼中最常见的类型，根据发病时间分为以下四型1)。
- 新生儿期发病（0-1个月）：最严重的类型。
- 婴儿期发病（1个月以上至24个月）：最常见，好发于出生后3-9个月。
- 迟发型（延迟认知型）（2岁以上）：发病越晚，症状和体征越不明显。
- 自然停止型：极为罕见。眼压正常，但可见牛眼和Haab纹等原发性先天性青光眼的典型表现。
白种欧洲人的发病率为每12,000至18,000名新生儿中有1例1)。在东欧部分地区，发病率高达每1,250人中有1例。存在近亲结婚时，发病率增加5至10倍1)。65%至80%的病例为双眼性，男女比例约为3:2，男性居多1)。
原发性先天性青光眼占所有眼病患者的不到0.01%，但据估计占全球儿童失明的5%。75%为双眼性，65%为男童，80%在出生后1年内发病。
在ANZRAG的大型队列（290例儿童青光眼）中，PCG最常见，占57.6%（167/290例），其中婴儿期发病的PCG最多，占53.3%（89/167例）。PCG的男女比例为1.46:1，诊断年龄中位数为0.25岁（IQR 0至0.6岁）7)。
儿童继发性青光眼的分类（WGA）
Section titled “儿童继发性青光眼的分类（WGA）”先天性青光眼除了原发性先天性青光眼外，还包括继发性类型。世界青光眼协会（WGA）对儿童继发性青光眼的4种分类如下所示。
| 分类 | 主要疾病 |
|---|---|
| 伴有先天性眼部异常的青光眼 | Axenfeld-Rieger异常、Peters异常、先天性无虹膜等 |
| 伴有先天性全身异常的青光眼 | 唐氏综合征、Sturge-Weber综合征、神经纤维瘤病等 |
| 继发于后天性疾病或药物的青光眼 | 葡萄膜炎后、类固醇诱导性等 |
| 先天性白内障术后青光眼 | 手术时年龄小、小眼球是危险因素 |
Q
原发性先天性青光眼的发病频率是多少？
A
在白人中，每12,000至18,000名新生儿中有1例，但在近亲结婚多的地区，可上升至每1,250人中有1例。65%至80%为双眼发病1)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Iqbal MI, et al. A Landmark Case of Childhood Glaucoma Care in Bangladesh: Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy in Primary Congenital Glaucoma. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC11934033. License: CC BY.
左图为前房角镜照片，显示虹膜前附着导致前房角发育异常。中图和右图为双眼眼底照片，可见视盘凹陷扩大。这些对应于本文“主要症状与临床所见”部分讨论的原发性先天性青光眼的临床所见。
原发性先天性青光眼患者因眼压升高导致角膜水肿，出现刺激症状，表现为以下“临床三联征”中的一项或多项1)。
- 畏光：怕光，在户外眯眼。
- 溢泪：无眼分泌物的流泪为特征。与鼻泪管阻塞的鉴别很重要。
- 眼睑痉挛：用力闭眼。
角膜水肿/混浊导致的视力下降、进行性近视和散光也会发生。在婴幼儿中，监护人常注意到“眼白”、“眼大”或“眼发蓝”而就诊。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”眼球及视神经所见
牛眼（buphthalmos）：因眼压升高导致整个眼球扩大。角膜扩大可持续至约3岁，巩膜伸展可持续至约10岁。
视盘凹陷：婴儿期杯盘比≥0.3提示青光眼。眼压正常化后凹陷可能改善（逆转）。
眼轴长度增加：出生时超过20 mm，或1岁后超过22 mm为异常1)。
关于Haab线：当角膜直径迅速增大时，Descemet膜无法充分伸展而出现撕裂。这些撕裂称为Haab线，会导致角膜散光，阻碍视力发育。
角膜直径正常值参考：新生儿约为9.5–10.5 mm，至1岁左右增至10.0–11.5 mm。出生后不久超过12.0 mm时，应高度怀疑本病。
诊断标准（依据青光眼诊疗指南）
青光眼诊疗指南规定，满足以下四项中至少一项即可诊断：
- 两次或以上测量眼压≥22 mmHg
- 杯盘比增大（≥0.3，或双眼差≥0.2）
- 存在提示青光眼的视野缺损
- 角膜直径或眼轴长度增大
根据EGS第6版，满足以下5项中的至少2项即可诊断为原发性先天性青光眼1)。
- 眼压：超过21 mmHg
- 角膜表现：Haab纹、角膜水肿、角膜直径增大（新生儿≥11 mm，1岁≥12 mm，任何年龄>13 mm）
- 视盘凹陷：进行性盘沿变薄，双眼杯盘比差值≥0.2
- 进行性近视：与年龄不相称的眼轴增长
- 房角表现：虹膜高位附着、残留葡萄膜组织、小梁发育不全
Q
孩子只是眼睛大，也可能是青光眼吗？
A
任何年龄角膜直径超过13 mm时，青光眼的可能性极高。在自然停止型原发性先天性青光眼中，尽管眼压正常，仍可能出现牛眼和Haab纹，需要作为疑似青光眼进行随访。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”大多数原发性先天性青光眼为散发性（无家族史），但约10%~40%为家族性，呈常染色体隐性遗传，外显率为40%~100%1)。连锁分析已鉴定出5个基因座。
主要致病基因如下：
| 基因 | 基因座 | 染色体 | 功能 |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | 脂肪酸/维生素代谢酶 |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | 潜在型TGF-β结合蛋白 |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | Schlemm管发育信号 |
- CYP1B1（GLC3A）：最常见的致病基因。在胎儿和成人的神经上皮和睫状体中表达，代谢眼部发育必需的化合物。CYP1B1缺陷小鼠出现严重的小梁网萎缩。CYP1B1突变病例通常发病较早，双眼受累，病程典型。
- LTBP2（GLC3D）：在小梁网和睫状突中表达，但在眼中的作用尚未完全阐明。
- TEK/TIE2（GLC3E）：血管生成素/TEK信号通路对Schlemm管的发育至关重要，TEK基因敲除小鼠缺乏Schlemm管。
- MYOC：可能参与高达5.5%的原发性先天性青光眼病例。
- EFEMP1也被报道为候选基因1)。
根据ANZRAG队列的基因诊断率报告，总体24.7%（125/506例）获得了分子诊断。在PCG中，30.4%（41/135例）可实现分子诊断，包括CYP1B1双等位基因突变15.6%（21例）、TEK杂合突变5.9%（8例）、CPAMD8 3.7%（5例）、FOXC1杂合突变3.7%（5例）。基于基因诊断的PCG亚型重新分类发生在10.4%的病例中（FOXC1突变重新分类为ARS，CPAMD8突变重新分类为ASD）7)。CYP1B1双等位基因突变在PCG女性中更常见（66.7% vs 33.3%，P=0.02）7)。
通过基因检测确定病因的概率约为24-40%。建议进行基因检测以排除其他先天异常并用于计划生育1)。
近亲结婚被认为是疾病严重程度和预后不良的因素1)。原发性先天性青光眼患者的第二个孩子患病的概率通常低于3%，但如果已有两个孩子患病，假设常染色体隐性遗传，则概率升至25%。
Q
是否应该接受基因检测？
A
EGS指南建议从排除其他先天异常和计划生育的角度进行基因检测1)。ANZRAG队列显示PCG的基因诊断率为30.4%，基因诊断导致10.4%的病例亚型重新分类7)。检测阴性不能排除原发性先天性青光眼，但可能有助于诊断准确性和适当管理。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”原发性先天性青光眼的诊断通常可以在眼压测量不准确的情况下临床做出。Haab纹的存在是先天性青光眼的强指标1)。
- 眼压测量：最好在清醒安静状态下使用手持式眼压计（包括回弹式眼压计）进行测量1)。注意：哭闹的儿童可能出现假性高值，全身麻醉药物会导致假性低值。回弹式眼压计也可用于家庭测量1)。全身麻醉下使用的所有药物都会降低眼压。唯一的例外是分离性麻醉药盐酸氯胺酮，它可能使眼压轻度升高。如果在七氟烷麻醉下眼压为20 mmHg，清醒时眼压将超过30 mmHg。有观点认为七氟烷麻醉下正常上限为15 mmHg或12 mmHg。
- 角膜直径和厚度测量：应随时间监测角膜直径；如果超过年龄相应的正常范围，则怀疑眼压控制不良。中央角膜厚度即使没有水肿也可能增加，并可能影响眼压测量值1)。
- 眼轴长度测量：对诊断和随访至关重要。近视进展和眼轴长度增加提示青光眼进展。
- 房角镜检查：对分型诊断和治疗选择至关重要，但在婴幼儿中常需全身麻醉。如果角膜混浊导致房角镜检查困难，超声生物显微镜（UBM）很有用。
- 视盘评估：应记录基线眼底照片。眼压降低后常可见杯凹改善。特别是1岁以下通过手术治疗获得良好眼压控制的病例中，约50%的杯盘比减少0.2以上，表明儿童视盘杯凹具有可逆性，与成人不同。
- 视力和屈光检查：不规则散光、角膜混浊和Haab纹可导致弱视，因此在随访期间应定期进行屈光检查，与眼压测量并行。
可能与原发性先天性青光眼混淆的疾病如下所示1)。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 结膜炎 | 有眼部分泌物和充血；角膜直径正常 |
| 鼻泪管阻塞 | 有眼部分泌物；角膜直径正常 |
| PPMD | 角膜后表面的囊泡样改变 |
| CHED | 双眼角膜水肿，眼压正常 |
| X连锁巨角膜 | 角膜直径增大，眼压正常 |
| 出生时外伤 | 外伤史，Haab纹通常垂直 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”手术是首选治疗方法2)。原因是原发性先天性青光眼由房角发育异常引起，可通过手术解决；婴幼儿药物疗效难以确认；且存在依赖照护者依从性的问题2)。药物治疗作为围手术期或术后辅助手段使用2)。
应在具有足够小儿眼科和青光眼治疗经验的机构进行，需要包括再次手术、长期随访和弱视治疗在内的综合管理2)。
- 小梁切开术（trabeculotomy）：即使在角膜透见困难的情况下也可施行2)。需要制作结膜瓣和巩膜瓣，可能使未来的滤过手术变得困难。使用微导管的360°小梁切开术也有尝试2)。出生后2个月内发病的病例成功率为78%，略低；但此后发病的病例成功率为96%，效果良好。
- 房角切开术（goniotomy）：适用于角膜透明的病例2)。一次手术可切开90-120°，最多可从不同部位进行3次操作2)。出生后1个月至2岁发病的成功率为94%，尤其良好。但出生后1个月内发病的病例成功率为26%，2岁以后发病的病例为38%，较低。
- 对于出生后3-12个月发病的原发性先天性青光眼，房角切开术和小梁切开术的成功率相似（70-90%）2)。术式选择取决于术者经验。失败的危险因素是房角发育不良的程度和前段过度扩张2)。
- 滤过手术（trabeculectomy）：适用于房角手术无效的病例2)。原发性先天性青光眼患者的巩膜薄，制作瓣膜困难，即使联合抗代谢药物，滤过泡形成也可能困难。1年成功率为50-87%，较成人差2)。
- 带引流管的植入物手术（GDD）：用于滤过手术无效的病例。一项针对Ahmed瓣膜和Baerveldt植入物的32项研究、1221只眼的荟萃分析显示，术前平均眼压31.8±3.4 mmHg，术后12个月平均眼压降至16.5 mmHg（95% CI 15.5
17.6）8)。成功率随时间下降：12个月87%（95% CI 0.830.91），24个月77%（95% CI 0.71~0.83），120个月37%。Ahmed组和Baerveldt组的成功率无显著差异8)，主要并发症包括前房变浅13.6%、低眼压11.7%、脉络膜渗出8.3%。 - 睫状体破坏术：当上述所有治疗均无法控制眼压时考虑使用2)。
药物治疗是辅助治疗，旨在术前短期降低眼压和术后控制眼压2)。参照原发性开角型青光眼联合使用药物，但需注意以下事项。
- 婴幼儿相对于体重和体表面积，剂量容易过大，因此应尽可能从低浓度药物开始。
- 口服乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂）：按5
10 mg/kg每68小时给药一次。对术前紧急降低眼压有效2)。 - β受体阻滞剂（如噻吗洛尔）：需向家长说明支气管哮喘、心动过缓等副作用。新生儿有呼吸暂停的报道，使用时需谨慎。
- α2肾上腺素能受体激动剂（如溴莫尼定）在2岁以下儿童中绝对禁忌。可引起神经精神症状（嗜睡、心动过缓、低血压等）1)2)。
- 前列腺素FP受体激动剂在儿童中的效果较成人弱2)。儿童葡萄膜巩膜流出道发育不全，无应答者较多，但被认为比β受体阻滞剂有稍好的降眼压效果。
- 滴眼液从泪囊、鼻黏膜直接进入全身循环，因此儿童即使一滴也容易引起严重的全身性副作用。建议指导滴眼后压迫泪囊部。
必须终身监测眼压，并通过屈光矫正和弱视治疗支持最佳的视觉发育1)。
Q
为什么首选手术而非药物治疗？
A
原发性先天性青光眼的原因是房角发育异常，可通过手术解决。在婴幼儿中，药物效果难以确认，且存在依从性问题。此外，儿童可用的药物有限，例如α₂受体激动剂的禁忌症和前列腺素类药物的效果减弱2)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”原发性先天性青光眼的眼压升高是由于前房角发育异常导致房水流出受阻所致1)。
在1950至60年代，曾认为原因是覆盖房角的非穿孔性膜（Barkan膜），但随后的组织学调查否定了这种膜的存在。目前认为流出障碍源于小梁网本身。
Anderson假说
Section titled “Anderson假说”正常情况下，妊娠第三孕期睫状体和周边虹膜会向后移动，远离角膜和巩膜。在原发性先天性青光眼中，小梁网内胶原梁的过度或过早积累阻碍了这种后移，导致虹膜根部和睫状肌保持前附着，阻塞小梁网或压迫Schlemm管。
组织病理学发现
Section titled “组织病理学发现”Rao（2025）对4名原发性先天性青光眼患者的小梁网标本进行了组织学分析，报告了近小管网（JCM）和角膜巩膜网的扩大、小梁网梁的增厚、梭形核的增加（提示上皮间质转化），以及JCM内存在两个形态不同的区域3)。这些发现提示原发性先天性青光眼中小梁网各区域的异常分化和分化异质性。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”GATT（房角镜辅助下经管小梁切开术）
Section titled “GATT（房角镜辅助下经管小梁切开术）”GATT（gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy）是一种相对较新的技术，通过角膜切口在房角镜下将微导管或缝线插入Schlemm管，切开全周小梁网。其在成人青光眼中的有效性正在确立，并逐渐应用于儿童。
Song等人（2022）报告了一例对3岁原发性先天性青光眼男童实施GATT的病例。虹膜覆盖了整个房角直至Schwalbe线，正常房角结构不可见，但通过钩操作剥离虹膜以识别Schlemm管，成功实施了GATT。术后6个月眼压稳定4)。
Elhusseiny等人（2023）报告了6名既往有青光眼手术史的原发性先天性青光眼患者7只眼接受GATT的1年结果。平均眼压从术前的25.7±5.9 mmHg显著下降至12个月后的12.0±1.5 mmHg。完全成功率为85.7%（6/7眼），包括限定性成功在内为100%，没有眼需要额外青光眼手术。未观察到严重并发症5)。
内镜辅助下房角切开术
Section titled “内镜辅助下房角切开术”Dada等人（2022）报告了一种针对伴有角膜混浊的原发性先天性青光眼的新技术，使用23G激光内镜探头在可视化房角结构的同时进行房角切开术6)。传统上，房角切开术需要透明角膜，但借助内镜辅助，即使在角膜混浊眼中也可能可行。
对于有家族史或近亲结婚较多地区等高危人群，未来产前基因筛查可能作为一种预防措施出现。在ANZRAG队列中，基因诊断使10.4%的PCG亚型得到重新分类，表明基因诊断有助于更精确的诊断和适当的管理7)。期待未来大型国际队列的证据积累。
QOL评估的挑战
Section titled “QOL评估的挑战”一项关于儿童青光眼患者QOL的系统评价发现，使用了10种患者报告结局指标（PROMs），但目前尚无针对儿童青光眼的特异性问卷9)。IVI_C、CVAQC和LVP-FVQ-II作为视觉特异性儿童量表获得了相对较高的评分（5/7分）。儿童青光眼患者对未来存在担忧（就业、家庭计划、对手术的恐惧），现有PROMs未能充分覆盖9)。开发儿童青光眼特异性PROMs是未来的挑战。
8. 预后与长期管理
Section titled “8. 预后与长期管理”手术成功病例的长期视力预后相对良好。无论是房角切开术还是小梁切开术，约60%的成功病例保持矫正视力0.5以上。
儿童青光眼患者的健康相关QoL（HRQoL）与先天性心脏病或急性淋巴细胞白血病患儿相当（PedsQL 4.0评分约76-79/100）。视力良好组、原发型和单眼性患者的QoL较好；手术次数、滴眼液次数和双眼性与QoL降低相关9)。
Q
手术后的长期视力预后如何？
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):S1-S270.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Rao A. Histopathological changes in the trabecular meshwork in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102340.
- Song Y, Zhang X, Weinreb RN. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101366.
- Elhusseiny AM, Aboulhassan RM, El Sayed YM, et al. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy following failed glaucoma surgery in primary congenital glaucoma: one-year results. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6761408.
- Dada T, Satpuke K, Bukke AN, et al. Endoscope-assisted goniotomy in primary congenital glaucoma with corneal opacification. BMJ Case Rep. 2022;15:e252958.
- Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and early onset glaucoma classification and genetic profile in a large Australasian disease registry. Ophthalmology. 2024;131(1):62-73.
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