葡萄酒色痣分布与风险
仅V1区域：青光眼风险6.7%
仅V2区域：青光眼风险几乎为零
V1+V2区域：青光眼风险显著升高至31.8%
V1+V2+V3区域：神经系统症状风险增加4倍
斯特奇-韦伯综合征伴青光眼
1. Sturge-Weber综合征相关青光眼
Section titled “1. Sturge-Weber综合征相关青光眼”Sturge-Weber综合征（SWS），也称为脑三叉神经血管瘤病，是一种先天性神经皮肤综合征（斑痣性错构瘤病）。其三大主征为三叉神经分布区的面部葡萄酒色血管瘤（火焰痣）、同侧软脑膜血管瘤和眼部血管瘤。1879年，Sturge报告了一例伴有面部血管瘤、牛眼、偏瘫和癫痫的病例，1929年Weber将其确立为一种综合征。
病因是GNAQ基因的体细胞嵌合突变（合子后突变），非遗传性，多为散发4)8)。被认为是胚胎期交感神经功能障碍导致的血管发育异常。发病率罕见，约为每50,000名新生儿中1例，无种族或性别差异5)7)。
Roach分类
Section titled “Roach分类”SWS根据临床表现分为以下三型。
| 分类（Roach） | 特征 |
|---|---|
| I型（经典型） | PWS + 神经症状 + 青光眼 |
| II型 | PWS + 青光眼（无神经病变） |
| III型（最罕见） | 仅脑膜血管瘤 |
青光眼是SWS最重要的眼部并发症，在斑痣性错构瘤病中青光眼发病率最高2)。当眼睑受累及血管瘤时，青光眼的发生率高达30-70%。约40%的患者合并脉络膜血管瘤。
根据发病时间，青光眼大致分为早发型和晚发型。约60%为早发型，发生于出生后至4岁，主要病因为房角发育异常。其余约40%为晚发型，发生于幼儿期以后，病因与上巩膜静脉压升高和脉络膜血管瘤有关。多在10岁前发病。
Q
什么是斯德奇-韦伯综合征？
A
斯特奇-韦伯综合征是一种先天性神经皮肤综合征，以三叉神经分布区的面部葡萄酒色血管瘤、同侧脑软膜血管瘤和眼部血管瘤为三大特征。由GNAQ基因的体细胞嵌合突变引起，非遗传性，多为散发4)8)。癫痫（75-90%在3岁前发病）、智力障碍、偏瘫等神经症状以及青光眼（30-70%）是主要并发症。也存在三大特征不全的II型（仅青光眼）和III型（仅脑膜血管瘤）。详见“原因与风险因素”章节。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Zhang X, et al. Isolated diffuse choroidal hemangioma without systemic symptoms: a case report. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10324158. License: CC BY.
右眼与对侧眼相比呈弥漫性深红色，后极部散在黄白色病变。对应于“2. 主要症状与临床所见”中讨论的脉络膜血管瘤。
早发型以流泪、畏光、眼睑痉挛为首发症状。随着角膜直径增大和角膜混浊（牛眼）出现视力障碍。有时可见Descemet膜破裂条纹（Haab纹）。
晚发型临床表现与原发性开角型青光眼相似，早期自觉症状不明显。随着病情进展出现视野缺损和视力下降。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”- 青光眼：最重要的眼部并发症，当眼睑受累及血管瘤时，发生率为30-70%1)
- 脉络膜血管瘤：约40%的患者合并。眼底呈弥漫性红色（番茄酱眼底）。可能引起渗出性视网膜脱离。
- 荧光眼底造影所见：早期可见大型脉络膜血管模式，晚期肿瘤整体呈强荧光。
- 上巩膜及结膜血管扩张迂曲：作为上巩膜静脉压升高的表现。
- 房角所见（早发型）：房角发育不全，虹膜根部高位附着。
- 房角所见（晚发型）：房角异常轻微，但房角内常可见血液，提示上巩膜静脉压升高。
- 葡萄酒色痣（火焰状母斑）：出生时即存在于三叉神经第1支（V1）和第2支（V2）分布区域。通常为单侧，但也可为双侧7)。随年龄增长颜色加深、增厚。
- 癫痫发作：约80%的患者出现。75%～90%在3岁前发病。双侧软脑膜病变的患者中95%出现癫痫发作。
- 神经系统症状：可出现精神发育迟滞（约50%）、对侧偏瘫、同向偏盲。脑软脑膜血管瘤导致大脑皮质萎缩和钙化进展。
- 成人发病病例：有报道55岁首次癫痫发作的病例5)。伴有面部以外葡萄酒色痣的非典型病例可能延迟诊断。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”GNAQ基因突变
Section titled “GNAQ基因突变”SWS由GNAQ基因（9号染色体q21.2）的体细胞嵌合突变（c.548G→A, p.Arg183Gln）引起8)。该突变导致Gαq信号通路持续激活，引起内皮细胞不受控制的增殖和血管畸形4)。由于是体细胞嵌合突变而非生殖细胞突变，因此不遗传。分子诊断需要对受累组织（通常为皮肤）进行活检4)。
GNAQ突变的检测受受累组织样本和分析方法的影响，因此分子诊断需结合临床表现进行解读。
青光眼的风险因素
Section titled “青光眼的风险因素”发病时间与病因的差异
早发型（约60%）：主要由房角发育异常引起。表现为牛眼、角膜直径增大1)
晚发型（约40%）：主要由上巩膜静脉压升高和脉络膜血管瘤参与引起1)
眼睑侵犯：当血管瘤累及眼睑时，青光眼发病率显著升高
双侧PWS：与单侧相比，更可能为SWS7)
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”SWS相关青光眼的诊断需要精确的眼压测量以及眼前段、房角和眼底检查。在儿童中，通常需要在全身麻醉下进行检查。
- 眼压测量：在儿童中，Goldmann压平眼压计常难以使用，回弹式眼压计（如iCare）很有用。由于角膜水肿或变薄，解读测量值需谨慎。
- 眼前段检查：检查角膜直径增大（正常新生儿约10.5 mm）、角膜混浊以及Haab线（Descemet膜破裂线）是否存在。
- 房角镜检查：对于分型诊断和治疗选择至关重要。早发型可见房角发育不全（虹膜根部附着位置偏高）。晚发型有时可在房角内观察到血液，提示上巩膜静脉压升高。
- 眼底检查：评估视盘凹陷（凹陷扩大）。如果存在脉络膜血管瘤，眼底可能呈弥漫性红色。
脉络膜血管瘤的诊断
Section titled “脉络膜血管瘤的诊断”荧光眼底血管造影是有用的。早期可见大的脉络膜血管模式，晚期肿瘤整体呈强荧光。弥漫性脉络膜血管瘤在常规眼底检查中可能难以识别。
头部CT可检测脑皮质内的钙化。即使在未出现钙化的新生儿期，钆增强MRI也可检测到脑软膜血管瘤。SPECT脑血流评估也作为辅助手段使用。
SWS是母斑病之一，是引起脉络膜血管瘤的代表性疾病。与其他母斑病的鉴别很重要。
| 疾病 | 特征性眼部表现 | 血管瘤/肿瘤部位 |
|---|---|---|
| SWS | 脉络膜血管瘤、青光眼 | 面部+脑软膜 |
| von Hippel-Lindau病 | 视网膜血管瘤（颞侧周边） | 视网膜、小脑、肾 |
| 神经纤维瘤病1型 | 虹膜Lisch结节 | 皮肤神经纤维瘤 |
| 结节性硬化症 | 视网膜错构瘤 | 脑、皮肤、肾、心 |
此外，Klippel-Trenaunay-Weber综合征也表现为与SWS相似的皮肤血管瘤，但伴有四肢静脉畸形和骨软组织肥大，可与之鉴别。
Q
SWS相关的青光眼如何诊断？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”SWS相关青光眼的治疗需根据发病年龄和病因机制采取不同策略。
早发型（先天性/婴幼儿期发病）的治疗
Section titled “早发型（先天性/婴幼儿期发病）的治疗”先天性或婴幼儿期发病的青光眼需要手术治疗1)。首选小梁切开术或房角切开术1)。但与原发性先天性青光眼相比，成功率较低，常需再次手术。
进行小梁切除术时，血管瘤出血可能导致严重的脉络膜上腔出血或驱逐性出血。总体而言，青光眼手术反应不佳，常需行小梁切除术或引流管植入术。
晚发型（幼儿期后发病）的治疗
Section titled “晚发型（幼儿期后发病）的治疗”年长患者由于上巩膜静脉压升高，药物治疗为首选1)。房水生成抑制剂（β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂）被认为最有效。前列腺素类似物的降眼压效果报道不一致。
手术治疗（药物无效时）
Section titled “手术治疗（药物无效时）”当药物治疗或流出道重建手术无效时，可考虑小梁切除术或引流管植入术1)。
滤过手术/引流管植入
术中及术后并发症的处理
脉络膜出血/渗出：合并脉络膜血管瘤时，眼压急剧下降可导致脉络膜脱离和出血的风险很高1)。
预防措施：术前使用高渗剂降低眼压、行后巩膜切开术、预置巩膜瓣缝线并加强缝合。
设备选择：使用带阀门（Ahmed）或两阶段式（Baerveldt）GDD可降低低眼压风险。
睫状体光凝术：对于难治性病例，可考虑睫状体光凝术（CPC）。一项报告显示，16只眼中的10只（62.5%）在平均8.87年随访期间眼压维持在6-22 mmHg，且无并发症。
两阶段法的优点
Section titled “两阶段法的优点”在两阶段法中，在将引流管插入前房前数周，先在引流盘周围形成包囊。这可以防止术后即刻眼压过度下降，并将脉络膜渗出和出血的风险降至最低。对于合并脉络膜血管瘤的SWS病例，这种方法尤其有用。
奈他地尔（Rho激酶抑制剂）
Section titled “奈他地尔（Rho激酶抑制剂）”有报告称，即使作为第四或第五线药物添加，奈他舒地尔也能有效降低SWS相关青光眼的眼压。其机制是促进房水从小梁网流出。
脉络膜血管瘤的治疗
Section titled “脉络膜血管瘤的治疗”SWS相关的弥漫性脉络膜血管瘤可能需要与青光眼治疗并行管理。
- 无症状病例：观察
- 浆液性视网膜脱离导致视力下降：可选择视网膜光凝术、经瞳孔温热疗法（TTT）或光动力疗法（PDT）。但PDT不在医保范围内。
- 弥漫性脉络膜血管瘤：考虑PDT或低剂量放射治疗（约20 Gy）。
- 渗出性视网膜脱离：适用冷冻凝固。效果不佳时进行放射治疗。
- 口服β受体阻滞剂普萘洛尔：有报告称可能使肿瘤缩小，但不在医保范围内。
虽然比发育性青光眼更难治疗，但如果早期获得良好的眼压控制，可以保留视力。然而，如果脉络膜血管瘤增大并导致渗出性视网膜脱离，即使进行冷冻凝固也可能效果不佳，导致严重的视力障碍。
由于病变累及角膜、晶状体、视网膜和神经，通常难以获得良好视力。SWS患者的预期寿命比一般人群短，双侧软脑膜病变时神经系统症状更严重，预后更差。
Q
SWS的青光眼治疗中需要特别注意什么？
A
最重要的注意事项是与脉络膜血管瘤相关的手术并发症。SWS中约40%合并脉络膜血管瘤，青光眼手术导致的眼压急剧下降有引起脉络膜渗出、出血和视网膜脱离的风险1)。预防措施包括术前使用高渗药物、进行后巩膜切开术、牢固缝合巩膜瓣、使用带阀门或两阶段式引流装置。此外，注意2岁以下儿童禁用α2受体激动剂（溴莫尼定）1)。详情请参阅“标准治疗”章节。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”GNAQ突变与血管畸形
Section titled “GNAQ突变与血管畸形”SWS的根本原因是GNAQ基因的体细胞嵌合突变（c.548G→A, p.Arg183Gln）8)。该突变持续激活Gαq信号通路，导致内皮细胞不受控制的增殖和血管畸形4)。由于突变发生在受精后早期的体细胞中，突变细胞的分布范围决定了临床表型（I~III型）的多样性。
眼压升高的机制
Section titled “眼压升高的机制”青光眼诊疗指南（第5版）列出了SWS中眼压升高的以下五种机制1)。
- 原发性房角发育异常：房水流出通道的先天性发育异常，是早发型的主要原因
- Schlemm管萎缩：房水流出通道的结构异常，导致眼压升高1)
- 上巩膜静脉压升高：眼表面和眼眶内的血管瘤导致静脉回流受阻，增加房水流出阻力。这是晚发型的主要原因1)
- 周边虹膜前粘连（PAS）形成：虹膜和房角的新生血管可导致继发性闭角型青光眼2)3)
- 与脉络膜血管瘤相关的薄壁血管通透性增加：脉络膜的渗出参与眼压升高1)
早发型的组织学表现（房角发育异常）
Section titled “早发型的组织学表现（房角发育异常）”摘除眼的组织学检查发现以下表现，与原发性先天性青光眼所见相似。
- 宽大的葡萄膜小梁网
- 睫状肌直接附着于小梁网
- 发育不全的巩膜突
- 前位附着的虹膜根部
在婴幼儿期发病的情况下，房角发育异常被认为是最重要的因素。
晚发型机制（上巩膜静脉压升高）
Section titled “晚发型机制（上巩膜静脉压升高）”在青少年后期至20岁以后发病的情况下，血管瘤导致的上巩膜静脉压升高是主要原因1)。房角镜检查显示房角异常极小，但房角内常观察到血液，与上巩膜静脉压升高相关。在这种情况下，房水生成抑制剂被认为最有效，药物治疗是首选。
- 小梁网过早老化：被认为是导致年轻成人慢性开角型青光眼的机制。
- 脉络膜血管瘤的病理：脉络膜内血管异常增生导致眼底出现红色至红橙色隆起性病变。与SWS相关的病变常为弥漫性、边界不清，与孤立性脉络膜血管瘤呈现不同的临床特征。
- 脑部病理：软脑膜血管瘤导致静脉淤滞，初期代偿性增加血液灌注，但随后脑血流量和糖代谢下降，导致神经细胞变性和萎缩。
Q
为什么早发型和晚发型的治疗方法不同？
A
这是因为两者的青光眼发病机制根本不同。早发型主要由房角先天性发育异常引起，小梁网或房角结构本身存在问题，因此物理性开放流出通道的房角手术（小梁切开术、房角切开术）有效1)。而晚发型主要由上巩膜静脉压升高引起，房角结构本身相对正常。在上巩膜静脉压高的情况下，房水生成抑制剂最有效，药物治疗是首选1)。如果药物治疗无效，则考虑能够绕过上巩膜静脉系统的滤过手术或引流管植入手术。详情请参阅“标准治疗方法”一节。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”在SWS相关青光眼的管理中，以下领域有望取得进展。
- GNAQ体细胞嵌合突变的分子诊断：Shirley等人于2013年发现的GNAQ突变阐明了SWS和葡萄酒色血管瘤的分子基础8)。未来有望基于遗传学检查进行早期诊断和个体化治疗。
- 两阶段式青光眼引流装置：作为降低传统滤过手术相关脉络膜并发症风险的方法，两阶段式Baerveldt装置的有效性已被报道。
- 奈他舒地尔（Rho激酶抑制剂）：作为一种促进房水从小梁网流出的药物，其对SWS相关青光眼的有效性已被报道。
- 多学科协作的重要性：SWS的长期管理需要儿科、神经科、眼科、皮肤科和精神科的协作6)。已有报道称精神并发症影响手术效果，因此包括心理支持在内的综合护理的重要性已得到认识。
- 葡萄酒色斑的脉冲染料激光治疗：建议早期开始治疗，但皮肤变色完全消失的情况很少见。额中央部的治疗效果优于面部中央部。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
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European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, Savona. 2020.
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Yadav PS, Adhikari P, Mehta B, et al. Unmasking Sturge-Weber Syndrome in Adulthood: A Case with Extrafacial Port-Wine Stain and Delayed Neurological Symptoms. Ann Med Surg. 2024;86:3679-3682.
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Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013;368:1971-1979.
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