眼睑血管瘤（如草莓状血管瘤）

一目了然的要点

本疾病的要点

• 眼睑婴儿血管瘤（旧称：草莓状血管瘤）是由血管内皮细胞增殖引起的良性肿瘤，是婴儿期最常见的眼睑肿瘤之一。
• 出生后约2周开始增殖，持续至约1.5岁，然后数年内自然消退。70%在学龄前消退。
• 发生于4-5%的新生儿，女婴多见（女:男 = 3:1）。低出生体重儿和早产儿风险较高。
• 根据ISSVA分类（2018年修订），婴儿血管瘤归类为“血管瘤”，而静脉畸形（旧称：海绵状血管瘤）归类为“血管畸形”。
• 导致睁眼困难的大型病变可引起形觉剥夺性弱视。存在弱视风险时需早期治疗。
• 一线治疗是口服普萘洛尔（2-3 mg/kg/天）。需在儿科专科医生指导下使用。
• 弱视管理（屈光矫正、遮盖健眼）应与治疗同时进行。

1. 什么是眼睑血管瘤？

眼睑血管瘤是由血管内皮细胞增殖引起的良性肿瘤，发生于婴儿期者称为婴儿血管瘤（infantile hemangioma）。以往称为“草莓状血管瘤”或“毛细血管瘤”，但现根据ISSVA分类（国际血管异常研究学会，2018年修订）²⁾归类为婴儿血管瘤。而以往的“海绵状血管瘤”是不同疾病，归类为“静脉畸形”，属于血管畸形。

婴儿血管瘤是先天性的，出生后约2周开始增殖。1-2个月达到增殖高峰，持续增大至约1.5岁。之后数年内逐渐缩小。70%在学龄前后自然消退。少数病例迅速增大并浸润整个眼睑，导致睁眼困难。

流行病学

• 发生于4-5%的新生儿¹⁾
• 女孩多见（女:男 = 3:1）¹⁾
• 低出生体重儿和早产儿风险较高¹⁾
• 家族史与发病风险相关¹⁾
• 在眼睑良性肿瘤的病理诊断频率中占4/64眼（6%）
• 导致睁眼困难的严重病例有发生形觉剥夺性弱视（阻碍视觉发育的弱视）的风险

在ISSVA分类中的定位

ISSVA分类（2018年）²⁾将血管性病变大致分为“血管性肿瘤”和“血管畸形”。婴儿血管瘤是由于血管内皮细胞真正增殖而形成的肿瘤，被归类为“血管性肿瘤”。而静脉畸形是血管形成异常，被归类为“血管畸形”。两者在发病机制、自然病程和治疗策略上不同，因此准确分类对治疗选择很重要。

Q 眼睑血管瘤会自然消退吗？

A

70%的婴儿血管瘤在学龄前后自然消退。出生后约2周开始增大，持续到约1.5岁，然后在数年内逐渐缩小。但是，导致睁眼困难的大型病变可能引起形觉剥夺性弱视，因此有时需要早期治疗而不等待自然消退。静脉畸形（旧称海绵状血管瘤）不会自然消退，因此管理策略不同。

2. 主要症状和临床所见

Hossain MA, Shamsuddin AHM, Haque ME, et al. Successful Propranolol Treatment of a Large Size Infantile Hemangioma of the Face Causing Recurrent Bleeding and Visual Field Disruption. World J Plast Surg. 2015;4(1):79-83. Figure 1. PMCID: PMC4298869. License: CC BY.

初诊时照片显示占据右颊部和右眼睑大部分的大型婴儿血管瘤（伴有因上睑下垂导致的睁眼不能）。对应本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的婴儿血管瘤（表浅型、草莓状外观和因机械性上睑下垂导致的形觉剥夺性弱视风险）。

自觉症状（家长观察）

由于婴儿血管瘤发生于婴儿，自觉症状依靠家长观察。

• 眼睑肿胀：眼睑出现红色隆起性病变
• 睁眼困难：大型病变时上眼睑下垂，导致睁眼困难（重症病例）。

临床所见

婴儿血管瘤根据发生部位分为浅表型、深在型和混合型。

浅表型（草莓状血管瘤）

深红色边界清晰的肿块：皮肤表面呈半球形隆起，呈鲜红色，外观典型。

皮肤表面及结膜的网状血管走行：皮肤表面和结膜面可见网状血管走行。这是与霰粒肿鉴别的重要所见。

非典型病例：也存在颜色变化小、隆起轻微的类型。

深在型（皮下型）

皮下深层发生：皮肤表面发红不明显，但可触及皮下肿块。

青紫色皮肤变色：因静脉血透见，皮肤呈青紫色。边界不清晰。

混合型：也有浅表型和深在型合并的病例（混合型）。

出生后出现红色、边界清晰的隆起性病变是典型的婴儿血管瘤临床像。翻转眼睑观察结膜侧，确认有无网状血管走行对诊断很重要。

Q 如何区分霰粒肿和血管瘤？

A

婴儿血管瘤在出生后早期（出生后数周）发病，表现为红色隆起性病变，伴有皮肤表面和结膜的网状血管走行，这是鉴别的要点。霰粒肿不出现皮肤表面的血管走行。此外，婴儿血管瘤逐渐增大，而霰粒肿多急性发病。诊断困难时可行超声检查或病理组织检查。

3. 原因与风险因素

婴儿血管瘤由血管内皮细胞增殖引起。血管内皮生长因子（VEGF）已被证明参与增殖，这也是普萘洛尔作用机制的基础。

GLUT-1阳性作为特异性标志物

GLUT-1（葡萄糖转运蛋白1）是婴儿血管瘤的特征性免疫组织化学标志物³⁾。它与胎盘微血管具有共同的免疫表型，在静脉畸形中呈阴性。这一特性用于病理组织诊断中的鉴别。

风险因素

• 女性：女:男比例为3:1，女孩更常见¹⁾
• 低出生体重儿和早产儿：风险显著增高¹⁾
• 家族史：与发病风险的相关性已有报道¹⁾

重要的合并综合征

就诊指征

如果眼睑有大的婴儿血管瘤，或面部有蔓延的血管瘤，可能存在PHACE综合征等合并畸形。请尽早到眼科就诊，包括转诊至儿科或整形外科。

• PHACE综合征：大型面部婴儿血管瘤合并后颅窝畸形、动脉异常、心脏畸形和眼部异常的综合征⁴⁾。面部大型血管瘤需排除此综合征。
• Kasabach-Merritt综合征：巨大血管瘤合并消耗性凝血障碍的病症⁵⁾。主要发生在卡波西样血管内皮瘤和丛状血管瘤，婴儿血管瘤中罕见。

4. 诊断和检查方法

临床诊断

许多病例仅凭临床发现即可诊断。

• 出生后早期（出生后数周内）发病
• 红色隆起性病变（草莓状）
• 自然消退倾向（随时间变化的确认）

如果以上三点均具备，则可临床诊断为婴儿血管瘤。

影像学检查

当怀疑深部型或眼眶扩展时进行。

• 超声检查（多普勒法）：高血流信号是婴儿血管瘤的特征。有助于评估深度和范围 ⁶⁾
• MRI（T2加权像）：呈高信号，对评估深部成分非常有用 ⁶⁾

病理组织检查

当临床诊断困难或为排除恶性时进行。

• GLUT-1免疫染色：婴儿血管瘤阳性；静脉畸形阴性 ³⁾
• 比传统的脂肪染色（如油红O）更实用且特异的标志物

鉴别诊断

鉴别疾病	鉴别要点
眼睑淋巴管瘤	无自然消退，发生于眼表层和眼眶深部，GLUT-1阴性
霰粒肿	皮肤表面无血管走行，无血流信号
卡波西型血管内皮瘤	合并消耗性凝血病（Kasabach-Merritt综合征）
横纹肌肉瘤	快速增大，发病较晚（婴幼儿至学龄期）
斑痣性错构瘤病	早期病变范围固定，无增大趋势

5. 标准治疗方法

治疗适应证的判断

由于自然消退倾向较高，多数病例首选观察。符合以下任一情况时考虑积极治疗：

1. 形觉剥夺性弱视风险：因睁眼困难导致形觉剥夺，或诱发角膜散光
2. 快速增大：预计会浸润整个眼睑时
3. 美容问题：消退后仍有较大残留肿块时

如果有弱视风险，应尽早开始普萘洛尔治疗（最佳年龄：出生后5周至5个月）⁷⁾。

治疗方法列表

治疗方法	适应症	备注
观察	无弱视风险、小型病变	70%在学龄前消退
口服普萘洛尔	一线治疗（中至大型）	2–3 mg/kg/天，儿科管理下
0.5%噻吗洛尔局部涂抹	表浅型、小型病变	每日两次（超说明书使用）
脉冲染料激光（585–595 nm）	浅表型	早期照射可早期消退
局部类固醇注射	β受体阻滞剂不耐受病例	曲安奈德 3–5 mg/kg
手术	消退后残留肿块	美容目的

口服普萘洛尔（一线治疗）

β受体阻滞剂普萘洛尔是目前标准的一线药物⁷⁾。其作用机制推测为通过β2受体阻滞抑制VEGF和bFGF的产生、血管收缩以及诱导血管内皮细胞凋亡。

• 剂量：2–3 mg/kg/日，分三次给药⁷⁾
• 开始时机：出生后5周至5个月为最佳⁷⁾
• 副作用：低血糖、心动过缓、低血压、支气管痉挛（哮喘患儿禁用）
• 管理：建议在儿科专科医生指导下住院引入治疗⁷⁾

一项关于口服普萘洛尔的随机对照试验（NEJM, 2015）显示，普萘洛尔组（3 mg/kg/天，持续6个月）的治疗效果显著优于对照组⁷⁾。

噻吗洛尔外用治疗

噻吗洛尔滴眼液（0.5%）每日两次涂抹于血管瘤表面（超说明书使用）。已有报道对浅表型和小型病变有效¹¹⁾。对于无法全身使用普萘洛尔的病例，这是一种选择。一旦确认效果，即停止使用。

脉冲染料激光治疗

脉冲染料激光（585–595 nm）对浅表型婴儿血管瘤有效⁸⁾。早期照射可促进早期消退并抑制隆起性变化。对表面红色病变有效，但对深部成分无效。

局部类固醇注射

对于不耐受普萘洛尔或特定局部病变的患者，可使用曲安奈德（3–5 mg/kg）局部注射⁹⁾。这曾是首选治疗，但自普萘洛尔引入后，其适应症已受限。

弱视管理

弱视管理的重要性

在治疗血管瘤的同时，必须进行弱视管理。由角膜散光引起的屈光参差性弱视可能在治疗期间进展。屈光矫正（配镜）和遮盖疗法（眼罩）等积极的弱视管理对视力预后有很大影响。

需要注意因睁眼困难导致的形觉剥夺性弱视，以及因血管瘤压迫眼球和角膜变形引起的散光性弱视。持续评估肿瘤大小和形觉剥夺性弱视的风险，并进行屈光矫正和遮盖治疗。

Q 普萘洛尔的副作用有哪些？

A

主要副作用包括低血糖、心动过缓、低血压和支气管痉挛。低血糖在喂养不良或进食不足时更容易发生；建议在喂奶或进餐的同时服药。由于支气管痉挛的风险，哮喘和反应性气道疾病是禁忌症。为管理这些风险，建议在儿科专科医生指导下住院开始治疗。

Q 何时开始治疗？

A

如果存在弱视风险，早期干预很重要。开始使用普萘洛尔的最佳时机是出生后5周至5个月；在增殖期（出生后18个月以内）越早开始，效果越好。对于因睁眼困难或角膜散光而有形觉剥夺性弱视风险的大型病变，应考虑尽早治疗。无弱视风险的小型病变可以观察。

6. 病理生理学与详细发病机制

婴儿血管瘤的发病机制

婴儿血管瘤是血管内皮细胞真正增殖形成的肿瘤，与静脉畸形（血管畸形）的病理状态根本不同。VEGF（血管内皮生长因子）在肿瘤生长中起核心作用。普萘洛尔的β2受体阻断被认为通过抑制VEGF和bFGF的产生、血管收缩以及诱导凋亡来缩小肿瘤⁷⁾。

GLUT-1（葡萄糖转运蛋白1）阳性是婴儿血管瘤的特异性免疫表型，表明其与胎盘微血管有共同特征³⁾。这一特性支持了肿瘤起源于胎盘来源的血管内皮前体细胞的假说。GLUT-1在静脉畸形、淋巴管瘤和化脓性肉芽肿等其他血管病变中呈阴性，因此是鉴别诊断的实用标志物。

与静脉畸形的对比

静脉畸形（旧称海绵状血管瘤）是血管形成异常（畸形），严格来说并非肿瘤。扩张的静脉血管腔形成团块，内壁覆盖扁平内皮细胞。GLUT-1阴性，几乎没有因生长因子引起的增殖性。不会自然消退，因此治疗适应证与婴儿血管瘤不同。

ISSVA分类的临床意义

ISSVA分类（2018年修订版）²⁾提供了一个框架，将血管病变分为“血管性肿瘤”（血管内皮细胞增殖所致）和“血管畸形”（血管形成异常所致）。婴儿血管瘤属于“血管性肿瘤”，而静脉畸形和淋巴管畸形属于“血管畸形”。该分类对治疗决策具有直接意义。抑制血管内皮增殖的药物如普萘洛尔对血管性肿瘤有效，但对血管畸形效果有限。

散光与弱视的诱发机制

眼睑的大型血管瘤压迫眼球时，会导致角膜不对称变形，产生不规则散光和屈光参差。如果这种散光未得到适当矫正，会阻碍视力发育，导致散光性弱视或屈光参差性弱视。形觉剥夺性弱视是由于睁眼困难导致光刺激本身被阻断所致。如果在视觉敏感期（出生至7-8岁）干预延迟，弱视可能变得不可逆。

7. 最新研究与未来展望

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可获得的常规治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

阿替洛尔（选择性β1受体阻滞剂）的研究

阿替洛尔（选择性β1受体阻滞剂）作为普萘洛尔（非选择性β受体阻滞剂）的替代药物正在研究中。一项回顾性非劣效性研究¹⁰⁾显示，阿替洛尔（1 mg/kg/天）在治疗效果上不劣于普萘洛尔（2 mg/kg/天）。对于患有哮喘或反应性气道疾病而禁忌使用普萘洛尔的婴儿，阿替洛尔可能安全使用，未来前瞻性试验的结果值得关注。

噻吗洛尔外用的长期安全性

一项关于噻吗洛尔马来酸盐凝胶（0.5%）局部涂抹的随机对照试验¹¹⁾验证了其对出生后5至24周的表浅型婴儿血管瘤的有效性和安全性。局部吸收引起的全身性副作用风险较低，但仍需积累长期安全性数据。

西罗莫司（mTOR抑制剂）在血管畸形中的应用

西罗莫司（雷帕霉素）抑制mTOR通路，从而抑制血管内皮细胞增殖。一项前瞻性研究¹²⁾探讨了西罗莫司对难治性复合血管畸形（静脉畸形、淋巴管畸形、动静脉畸形的复合病例）的有效性和安全性，报告84%的复合血管畸形患者症状改善。虽然对婴儿血管瘤的适应症有限，但作为难治性血管畸形的新治疗选择备受期待。

8. 参考文献

1. Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet. 2017;390(10089):85-94. doi:10.1016/s0140-6736(16)00645-0.

2. Wassef M, Blei F, Adams D, Alomari A, Baselga E, Berenstein A, Burrows P, Frieden IJ, Garzon MC, Lopez-Gutierrez JC, Lord DJ, Mitchel S, Powell J, Prendiville J, Vikkula M, ISSVA Board and Scientific Committee. Vascular Anomalies Classification: Recommendations From the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015;136(1):e203-14. doi:10.1542/peds.2014-3673. PMID:26055853.

3. North PE, Waner M, Mizeracki A, Mihm MC.. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;31(1):11-22. doi:10.1016/s0046-8177(00)80192-6. PMID:10665907.

4. Metry D, Heyer G, Hess C, Garzon M, Haggstrom A, Frommelt P, Adams D, Siegel D, Hall K, Powell J, Frieden I, Drolet B, PHACE Syndrome Research Conference. Consensus Statement on Diagnostic Criteria for PHACE Syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-1456. doi:10.1542/peds.2009-0082. PMID:19858157.

5. Kasabach HH, Merritt KK. Capillary hemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child. 1940;59:1063-1070. doi:10.1001/archpedi.1940.01990160135009.

6. Dubois J, Patriquin HB, Garel L, et al. Soft-tissue hemangiomas in infants and children: diagnosis using Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):247-252. doi:10.2214/ajr.171.1.9648798. PMID:9648798.

7. Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, Guibaud L, Baselga E, Posiunas G, Phillips RJ, Caceres H, Lopez Gutierrez JC, Ballona R, Friedlander SF, Powell J, Perek D, Metz B, Barbarot S, Maruani A, Szalai ZZ, Krol A, Boccara O, Foelster-Holst R, Febrer Bosch MI, Su J, Buckova H, Torrelo A, Cambazard F, Grantzow R, Wargon O, Wyrzykowski D, Roessler J, Bernabeu-Wittel J, Valencia AM, Przewratil P, Glick S, Pope E, Birchall N, Benjamin L, Mancini AJ, Vabres P, Souteyrand P, Frieden IJ, Berul CI, Mehta CR, Prey S, Boralevi F, Morgan CC, Heritier S, Delarue A, Voisard JJ.. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;372(8):735-746. doi:10.1056/nejmoa1404710. PMID:25693013.

8. Kapila Batta, Helen M Goodyear, Celia Moss, Hywel C Williams, Louise Hiller, Ruth Waters. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas: results of a 1-year analysis. The Lancet. 2002;360(9332):521-527. doi:10.1016/s0140-6736(02)09741-6.

9. Avery H. Weiss, John P. Kelly. Reappraisal of Astigmatism Induced by Periocular Capillary Hemangioma and Treatment with Intralesional Corticosteroid Injection. Ophthalmology. 2008;115(2):390-397.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.077.

10. Bayart CB, Tamburro JE, Vidimos AT, Wang L, Golden AB.. Atenolol Versus Propranolol for Treatment of Infantile Hemangiomas During the Proliferative Phase: A Retrospective Noninferiority Study. Pediatr Dermatol. 2017;34(4):413-421. doi:10.1111/pde.13177. PMID:28556385.

11. Chan H, McKay C, Adams S, Wargon O.. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds. Pediatrics. 2013;131(6):e1739-47. doi:10.1542/peds.2012-3828. PMID:23650294.

12. Adams DM, Trenor CC 3rd, Hammill AM, Vinks AA, Patel MN, Chaudry G, et al. Efficacy and Safety of Sirolimus in the Treatment of Complicated Vascular Anomalies. Pediatrics. 2016;137(2):e20153257. doi:10.1542/peds.2015-3257. PMID:26783326; PMCID:PMC4732362.