眼睑血管瘤（如草莓状血管瘤）

一目了然的要点

本疾病的要点

• 眼睑婴儿血管瘤（旧称：草莓状血管瘤）是由血管内皮细胞增殖引起的良性肿瘤，是婴儿期最常见的眼睑肿瘤之一。
• 出生后约2周开始增殖，持续至约1.5岁，然后数年内自然消退。70%在学龄前消退。
• 发生于4-5%的新生儿，女婴多见（女:男 = 3:1）。低出生体重儿和早产儿风险较高。
• 根据ISSVA分类（2018年修订），婴儿血管瘤归类为“血管瘤”，而静脉畸形（旧称：海绵状血管瘤）归类为“血管畸形”。
• 导致睁眼困难的大型病变可引起形觉剥夺性弱视。存在弱视风险时需早期治疗。
• 一线治疗是口服普萘洛尔（2-3 mg/kg/天）。需在儿科专科医生指导下使用。
• 弱视管理（屈光矫正、遮盖健眼）应与治疗同时进行。

1. 什么是眼睑血管瘤？

眼睑血管瘤是由血管内皮细胞增殖引起的良性肿瘤，发生于婴儿期者称为婴儿血管瘤（infantile hemangioma）。以往称为“草莓状血管瘤”或“毛细血管瘤”，但现根据ISSVA分类（国际血管异常研究学会，2018年修订）²⁾归类为婴儿血管瘤。而以往的“海绵状血管瘤”是不同疾病，归类为“静脉畸形”，属于血管畸形。

婴儿血管瘤是先天性的，出生后约2周开始增殖。1-2个月达到增殖高峰，持续增大至约1.5岁。之后数年内逐渐缩小。70%在学龄前后自然消退。少数病例迅速增大并浸润整个眼睑，导致睁眼困难。

流行病学

• 发生于4-5%的新生儿¹⁾
• 女孩多见（女:男 = 3:1）¹⁾
• 低出生体重儿和早产儿风险较高¹⁾
• 家族史与发病风险相关¹⁾
• 在眼睑良性肿瘤的病理诊断频率中占4/64眼（6%）
• 导致睁眼困难的严重病例有发生形觉剥夺性弱视（阻碍视觉发育的弱视）的风险

在ISSVA分类中的定位

ISSVA分类（2018年）²⁾将血管性病变大致分为“血管性肿瘤”和“血管畸形”。婴儿血管瘤是由于血管内皮细胞真正增殖而形成的肿瘤，被归类为“血管性肿瘤”。而静脉畸形是血管形成异常，被归类为“血管畸形”。两者在发病机制、自然病程和治疗策略上不同，因此准确分类对治疗选择很重要。

Q 眼睑血管瘤会自然消退吗？

A

70%的婴儿血管瘤在学龄前后自然消退。出生后约2周开始增大，持续到约1.5岁，然后在数年内逐渐缩小。但是，导致睁眼困难的大型病变可能引起形觉剥夺性弱视，因此有时需要早期治疗而不等待自然消退。静脉畸形（旧称海绵状血管瘤）不会自然消退，因此管理策略不同。

2. 主要症状和临床所见

右眼睑和右颊部的婴儿血管瘤（草莓状血管瘤）：覆盖眼睑的大型红色隆起性病变和机械性上睑下垂

Hossain MA, Shamsuddin AHM, Haque ME, et al. Successful Propranolol Treatment of a Large Size Infantile Hemangioma of the Face Causing Recurrent Bleeding and Visual Field Disruption. World J Plast Surg. 2015;4(1):79-83. Figure 1. PMCID: PMC4298869. License: CC BY.

初诊时照片显示占据右颊部和右眼睑大部分的大型婴儿血管瘤（伴有因上睑下垂导致的睁眼不能）。对应本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的婴儿血管瘤（表浅型、草莓状外观和因机械性上睑下垂导致的形觉剥夺性弱视风险）。

自觉症状（家长观察）

由于婴儿血管瘤发生于婴儿，自觉症状依靠家长观察。

• 眼睑肿胀：眼睑出现红色隆起性病变
• 睁眼困难：大型病变时上眼睑下垂，导致睁眼困难（重症病例）。

临床所见

婴儿血管瘤根据发生部位分为浅表型、深在型和混合型。

浅表型（草莓状血管瘤）

深红色边界清晰的肿块：皮肤表面呈半球形隆起，呈鲜红色，外观典型。

皮肤表面及结膜的网状血管走行：皮肤表面和结膜面可见网状血管走行。这是与霰粒肿鉴别的重要所见。

非典型病例：也存在颜色变化小、隆起轻微的类型。

深在型（皮下型）

皮下深层发生：皮肤表面发红不明显，但可触及皮下肿块。

青紫色皮肤变色：因静脉血透见，皮肤呈青紫色。边界不清晰。

混合型：也有浅表型和深在型合并的病例（混合型）。

出生后出现红色、边界清晰的隆起性病变是典型的婴儿血管瘤临床像。翻转眼睑观察结膜侧，确认有无网状血管走行对诊断很重要。

Q 如何区分霰粒肿和血管瘤？

A

婴儿血管瘤在出生后早期（出生后数周）发病，表现为红色隆起性病变，伴有皮肤表面和结膜的网状血管走行，这是鉴别的要点。霰粒肿不出现皮肤表面的血管走行。此外，婴儿血管瘤逐渐增大，而霰粒肿多急性发病。诊断困难时可行超声检查或病理组织检查。

3. 原因与风险因素

婴儿血管瘤由血管内皮细胞增殖引起。血管内皮生长因子（VEGF）已被证明参与增殖，这也是普萘洛尔作用机制的基础。

GLUT-1阳性作为特异性标志物

GLUT-1（葡萄糖转运蛋白1）是婴儿血管瘤的特征性免疫组织化学标志物³⁾。它与胎盘微血管具有共同的免疫表型，在静脉畸形中呈阴性。这一特性用于病理组织诊断中的鉴别。

风险因素

• 女性：女:男比例为3:1，女孩更常见¹⁾
• 低出生体重儿和早产儿：风险显著增高¹⁾
• 家族史：与发病风险的相关性已有报道¹⁾

重要的合并综合征

就诊指征

如果眼睑有大的婴儿血管瘤，或面部有蔓延的血管瘤，可能存在PHACE综合征等合并畸形。请尽早到眼科就诊，包括转诊至儿科或整形外科。

• PHACE综合征：大型面部婴儿血管瘤合并后颅窝畸形、动脉异常、心脏畸形和眼部异常的综合征⁴⁾。面部大型血管瘤需排除此综合征。
• Kasabach-Merritt综合征：巨大血管瘤合并消耗性凝血障碍的病症⁵⁾。主要发生在卡波西样血管内皮瘤和丛状血管瘤，婴儿血管瘤中罕见。

4. 诊断和检查方法

临床诊断

许多病例仅凭临床发现即可诊断。

• 出生后早期（出生后数周内）发病
• 红色隆起性病变（草莓状）
• 自然消退倾向（随时间变化的确认）

如果以上三点均具备，则可临床诊断为婴儿血管瘤。

影像学检查

当怀疑深部型或眼眶扩展时进行。

• 超声检查（多普勒法）：高血流信号是婴儿血管瘤的特征。有助于评估深度和范围 ⁶⁾
• MRI（T2加权像）：呈高信号，对评估深部成分非常有用 ⁶⁾

病理组织检查

当临床诊断困难或为排除恶性时进行。

• GLUT-1免疫染色：婴儿血管瘤阳性；静脉畸形阴性 ³⁾
• 比传统的脂肪染色（如油红O）更实用且特异的标志物

鉴别诊断

鉴别疾病	鉴别要点
眼睑淋巴管瘤	无自然消退，发生于眼表层和眼眶深部，GLUT-1阴性
霰粒肿	皮肤表面无血管走行，无血流信号
卡波西型血管内皮瘤	合并消耗性凝血病（Kasabach-Merritt综合征）
横纹肌肉瘤	快速增大，发病较晚（婴幼儿至学龄期）
斑痣性错构瘤病	早期病变范围固定，无增大趋势

5. 标准治疗方法

治疗适应证的判断

由于自然消退倾向较高，多数病例首选观察。符合以下任一情况时考虑积极治疗：

1. 形觉剥夺性弱视风险：因睁眼困难导致形觉剥夺，或诱发角膜散光
2. 快速增大：预计会浸润整个眼睑时
3. 美容问题：消退后仍有较大残留肿块时

如果有弱视风险，应尽早开始普萘洛尔治疗（最佳年龄：出生后5周至5个月）⁷⁾。

治疗方法列表

治疗方法	适应症	备注
观察	无弱视风险、小型病变	70%在学龄前消退
口服普萘洛尔	一线治疗（中至大型）	2–3 mg/kg/天，儿科管理下
0.5%噻吗洛尔局部涂抹	表浅型、小型病变	每日两次（超说明书使用）
脉冲染料激光（585–595 nm）	浅表型	早期照射可早期消退
局部类固醇注射	β受体阻滞剂不耐受病例	曲安奈德 3–5 mg/kg
手术	消退后残留肿块	美容目的

口服普萘洛尔（一线治疗）

β受体阻滞剂普萘洛尔是目前标准的一线药物⁷⁾。其作用机制推测为通过β2受体阻滞抑制VEGF和bFGF的产生、血管收缩以及诱导血管内皮细胞凋亡。

• 剂量：2–3 mg/kg/日，分三次给药⁷⁾
• 开始时机：出生后5周至5个月为最佳⁷⁾
• 副作用：低血糖、心动过缓、低血压、支气管痉挛（哮喘患儿禁用）
• 管理：建议在儿科专科医生指导下住院引入治疗⁷⁾

一项关于口服普萘洛尔的随机对照试验（NEJM, 2015）显示，普萘洛尔组（3 mg/kg/天，持续6个月）的治疗效果显著优于对照组⁷⁾。

噻吗洛尔外用治疗

噻吗洛尔滴眼液（0.5%）每日两次涂抹于血管瘤表面（超说明书使用）。已有报道对浅表型和小型病变有效¹¹⁾。对于无法全身使用普萘洛尔的病例，这是一种选择。一旦确认效果，即停止使用。

脉冲染料激光治疗

脉冲染料激光（585–595 nm）对浅表型婴儿血管瘤有效⁸⁾。早期照射可促进早期消退并抑制隆起性变化。对表面红色病变有效，但对深部成分无效。

局部类固醇注射

对于不耐受普萘洛尔或特定局部病变的患者，可使用曲安奈德（3–5 mg/kg）局部注射⁹⁾。这曾是首选治疗，但自普萘洛尔引入后，其适应症已受限。

弱视管理

弱视管理的重要性

在治疗血管瘤的同时，必须进行弱视管理。由角膜散光引起的屈光参差性弱视可能在治疗期间进展。屈光矫正（配镜）和遮盖疗法（眼罩）等积极的弱视管理对视力预后有很大影响。

需要注意因睁眼困难导致的形觉剥夺性弱视，以及因血管瘤压迫眼球和角膜变形引起的散光性弱视。持续评估肿瘤大小和形觉剥夺性弱视的风险，并进行屈光矫正和遮盖治疗。

Q 普萘洛尔的副作用有哪些？

A

主要副作用包括低血糖、心动过缓、低血压和支气管痉挛。低血糖在喂养不良或进食不足时更容易发生；建议在喂奶或进餐的同时服药。由于支气管痉挛的风险，哮喘和反应性气道疾病是禁忌症。为管理这些风险，建议在儿科专科医生指导下住院开始治疗。

Q 何时开始治疗？

A

如果存在弱视风险，早期干预很重要。开始使用普萘洛尔的最佳时机是出生后5周至5个月；在增殖期（出生后18个月以内）越早开始，效果越好。对于因睁眼困难或角膜散光而有形觉剥夺性弱视风险的大型病变，应考虑尽早治疗。无弱视风险的小型病变可以观察。

6. 病理生理学与详细发病机制

婴儿血管瘤的发病机制

婴儿血管瘤是血管内皮细胞真正增殖形成的肿瘤，与静脉畸形（血管畸形）的病理状态根本不同。VEGF（血管内皮生长因子）在肿瘤生长中起核心作用。普萘洛尔的β2受体阻断被认为通过抑制VEGF和bFGF的产生、血管收缩以及诱导凋亡来缩小肿瘤⁷⁾。

GLUT-1（葡萄糖转运蛋白1）阳性是婴儿血管瘤的特异性免疫表型，表明其与胎盘微血管有共同特征³⁾。这一特性支持了肿瘤起源于胎盘来源的血管内皮前体细胞的假说。GLUT-1在静脉畸形、淋巴管瘤和化脓性肉芽肿等其他血管病变中呈阴性，因此是鉴别诊断的实用标志物。

与静脉畸形的对比

静脉畸形（旧称海绵状血管瘤）是血管形成异常（畸形），严格来说并非肿瘤。扩张的静脉血管腔形成团块，内壁覆盖扁平内皮细胞。GLUT-1阴性，几乎没有因生长因子引起的增殖性。不会自然消退，因此治疗适应证与婴儿血管瘤不同。

ISSVA分类的临床意义

ISSVA分类（2018年修订版）²⁾提供了一个框架，将血管病变分为“血管性肿瘤”（血管内皮细胞增殖所致）和“血管畸形”（血管形成异常所致）。婴儿血管瘤属于“血管性肿瘤”，而静脉畸形和淋巴管畸形属于“血管畸形”。该分类对治疗决策具有直接意义。抑制血管内皮增殖的药物如普萘洛尔对血管性肿瘤有效，但对血管畸形效果有限。

散光与弱视的诱发机制

眼睑的大型血管瘤压迫眼球时，会导致角膜不对称变形，产生不规则散光和屈光参差。如果这种散光未得到适当矫正，会阻碍视力发育，导致散光性弱视或屈光参差性弱视。形觉剥夺性弱视是由于睁眼困难导致光刺激本身被阻断所致。如果在视觉敏感期（出生至7-8岁）干预延迟，弱视可能变得不可逆。

7. 最新研究与未来展望

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可获得的常规治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

阿替洛尔（选择性β1受体阻滞剂）的研究

阿替洛尔（选择性β1受体阻滞剂）作为普萘洛尔（非选择性β受体阻滞剂）的替代药物正在研究中。一项回顾性非劣效性研究¹⁰⁾显示，阿替洛尔（1 mg/kg/天）在治疗效果上不劣于普萘洛尔（2 mg/kg/天）。对于患有哮喘或反应性气道疾病而禁忌使用普萘洛尔的婴儿，阿替洛尔可能安全使用，未来前瞻性试验的结果值得关注。

噻吗洛尔外用的长期安全性

一项关于噻吗洛尔马来酸盐凝胶（0.5%）局部涂抹的随机对照试验¹¹⁾验证了其对出生后5至24周的表浅型婴儿血管瘤的有效性和安全性。局部吸收引起的全身性副作用风险较低，但仍需积累长期安全性数据。

西罗莫司（mTOR抑制剂）在血管畸形中的应用

西罗莫司（雷帕霉素）抑制mTOR通路，从而抑制血管内皮细胞增殖。一项前瞻性研究¹²⁾探讨了西罗莫司对难治性复合血管畸形（静脉畸形、淋巴管畸形、动静脉畸形的复合病例）的有效性和安全性，报告84%的复合血管畸形患者症状改善。虽然对婴儿血管瘤的适应症有限，但作为难治性血管畸形的新治疗选择备受期待。

8. 参考文献

1. Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet. 2017;390(10089):85-94.

2. Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular anomalies classification: recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015;136(1):e203-e214.

3. North PE, Waner M, Mizeracki A, et al. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;31(1):11-22.

4. Metry D, Heyer G, Hess C, et al. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-1456.

5. Kasabach HH, Merritt KK. Capillary hemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child. 1940;59:1063-1070.

6. Dubois J, Patriquin HB, Garel L, et al. Soft-tissue hemangiomas in infants and children: diagnosis using Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):247-252. doi:10.2214/ajr.171.1.9648798. PMID:9648798.

7. Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;372(8):735-746.

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