U máu mi mắt là một khối u lành tính do sự tăng sinh của các tế bào nội mô mạch máu, và khi xảy ra ở trẻ sơ sinh được gọi là u máu ở trẻ sơ sinh (infantile hemangioma). Trước đây được gọi là “u máu dâu tây” hoặc “u máu mao mạch”, nhưng hiện nay được phân loại là u máu ở trẻ sơ sinh theo phân loại ISSVA (Hiệp hội Nghiên cứu Dị dạng Mạch máu Quốc tế, sửa đổi năm 2018)2). Mặt khác, “u máu hang” trước đây là một tình trạng khác với u máu ở trẻ sơ sinh, và được phân loại là “dị dạng tĩnh mạch” trong nhóm dị dạng mạch máu.
U máu ở trẻ sơ sinh là bẩm sinh, và sự phát triển bắt đầu khoảng tuần thứ 2 sau sinh. Đỉnh điểm phát triển đạt được vào lúc 1-2 tháng tuổi, và sự to ra tiếp tục cho đến khoảng 1,5 tuổi. Sau đó, nó co nhỏ lại trong vài năm. 70% thoái triển trước tuổi đi học. Trong một số trường hợp hiếm, nó có thể phát triển nhanh chóng và xâm lấn toàn bộ mi mắt, gây khó khăn khi mở mắt.
Phân loại ISSVA (2018) 2) chia tổn thương mạch máu thành “u mạch máu” và “dị dạng mạch máu”. U máu ở trẻ em là khối u do sự tăng sinh thực sự của tế bào nội mô mạch máu và được xếp vào loại “u mạch máu”. Trong khi đó, dị dạng tĩnh mạch là bất thường trong hình thành mạch máu và được xếp vào loại “dị dạng mạch máu”. Cả hai khác nhau về cơ chế phát sinh, diễn tiến tự nhiên và kế hoạch điều trị, do đó phân loại chính xác rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị.
70% u máu ở trẻ em tự thoái triển trước tuổi đi học. Sự phát triển bắt đầu khoảng tuần thứ 2 sau sinh và tiếp tục đến khoảng 1,5 tuổi, sau đó thu nhỏ dần trong vài năm. Tuy nhiên, các tổn thương lớn gây khó mở mắt có thể dẫn đến nhược thị do thiếu kích thích hình ảnh, do đó có thể cần điều trị sớm mà không chờ thoái triển tự nhiên. Dị dạng tĩnh mạch (trước đây gọi là u máu hang) không tự thoái triển, vì vậy kế hoạch quản lý khác nhau.
Vì u máu ở trẻ em xảy ra ở trẻ nhỏ, các triệu chứng chủ quan dựa trên quan sát của cha mẹ.
U máu ở trẻ sơ sinh được phân loại thành loại nông, loại sâu và loại hỗn hợp tùy theo vị trí xuất hiện.
Loại nông (U máu dạng dâu tây)
Khối u màu đỏ sẫm, ranh giới rõ: Nhô lên hình bán cầu trên bề mặt da, có màu đỏ tươi, hình dạng điển hình.
Mạch máu dạng lưới trên bề mặt da và kết mạc: Thấy các mạch máu dạng lưới trên bề mặt da và kết mạc. Đây là dấu hiệu quan trọng để phân biệt với chắp.
Trường hợp không điển hình: Có loại thay đổi màu sắc nhỏ và độ nhô nhẹ.
Loại sâu (dưới da)
Xuất hiện ở lớp sâu dưới da: Da không đỏ rõ, sờ thấy khối u dưới da.
Da đổi màu xanh tím: Da có màu xanh tím do nhìn thấy máu tĩnh mạch qua da. Ranh giới không rõ.
Loại hỗn hợp: Có trường hợp kết hợp loại nông và loại sâu (loại hỗn hợp).
Hình ảnh lâm sàng điển hình của u máu ở trẻ sơ sinh là xuất hiện từ khi sinh ra dưới dạng tổn thương nổi, màu đỏ, ranh giới rõ. Điều quan trọng trong chẩn đoán là lật mí mắt và kiểm tra mặt kết mạc để xác nhận sự hiện diện của mạch máu dạng lưới.
U máu ở trẻ sơ sinh xuất hiện sớm sau sinh (vài tuần đầu), là tổn thương nổi màu đỏ kèm mạch máu dạng lưới trên bề mặt da và kết mạc, đây là điểm phân biệt. Trong chắp, không thấy mạch máu trên bề mặt da. Ngoài ra, u máu ở trẻ sơ sinh to dần dần, trong khi chắp thường xuất hiện cấp tính. Nếu nghi ngờ, tiến hành siêu âm hoặc xét nghiệm mô bệnh học.
U máu ở trẻ em xảy ra do sự tăng sinh của các tế bào nội mô mạch máu. VEGF (Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) đã được chứng minh có liên quan đến sự tăng sinh, đây là cơ sở cho cơ chế tác dụng của propranolol.
GLUT-1 (Chất vận chuyển glucose 1) là dấu ấn hóa mô miễn dịch đặc trưng của u máu ở trẻ em 3). Nó có kiểu hình miễn dịch chung với vi mạch nhau thai, và GLUT-1 âm tính trong dị dạng tĩnh mạch. Đặc tính này được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt mô bệnh học.
Trong hầu hết các trường hợp, có thể chẩn đoán chỉ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng.
Nếu có đủ ba điểm trên, có thể chẩn đoán lâm sàng u máu ở trẻ nhũ nhi.
Được thực hiện khi nghi ngờ thể sâu hoặc lan vào hốc mắt.
Được thực hiện khi chẩn đoán lâm sàng khó khăn hoặc để loại trừ ác tính.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| U bạch huyết mi mắt | Không tự thuyên giảm, xảy ra ở bề mặt mắt và hốc mắt sâu, GLUT-1 âm tính |
| Chắp | Không có mạch máu trên bề mặt da, không có tín hiệu dòng chảy |
| U mạch nội mô kiểu Kaposi | Kèm rối loạn đông máu tiêu thụ (hội chứng Kasabach-Merritt) |
| Sarcoma cơ vân | Phát triển nhanh, khởi phát muộn sau sinh (trẻ nhũ nhi đến tuổi đi học) |
| Nevus | Vùng tổn thương cố định từ đầu, không có xu hướng to ra |
Do xu hướng tự thoái triển cao, theo dõi là lựa chọn đầu tiên cho hầu hết các trường hợp. Điều trị tích cực được xem xét nếu có bất kỳ điều nào sau đây.
Nếu có nguy cơ nhược thị, nên bắt đầu dùng propranolol sớm (tuổi tối ưu từ 5 tuần đến 5 tháng)7).
| Phương pháp điều trị | Chỉ định | Ghi chú |
|---|---|---|
| Theo dõi | Không nguy cơ nhược thị, tổn thương nhỏ | 70% thoái triển trước tuổi đi học |
| Propranolol uống | Lựa chọn đầu tiên (trung bình đến lớn) | 2-3 mg/kg/ngày, dưới sự quản lý của bác sĩ nhi khoa |
| Timolol 0,5% bôi tại chỗ | Tổn thương nông, nhỏ | 2 lần/ngày (không được bảo hiểm chi trả) |
| Laser nhuộm xung (585–595 nm) | Loại bề mặt | Thoái triển sớm khi chiếu xạ sớm |
| Tiêm steroid tại chỗ | Trường hợp không dung nạp thuốc chẹn beta | Triamcinolone 3–5 mg/kg |
| Phẫu thuật | Khối u còn lại sau thoái triển | Mục đích thẩm mỹ |
Propranolol, một thuốc chẹn beta, hiện là thuốc tiêu chuẩn đầu tay 7). Cơ chế tác dụng được cho là bao gồm ức chế sản xuất VEGF và bFGF thông qua chẹn thụ thể beta-2, co mạch và cảm ứng apoptosis tế bào nội mô mạch máu.
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về việc dùng propranolol đường uống (NEJM, 2015) cho thấy nhóm dùng propranolol (3 mg/kg/ngày, trong 6 tháng) cho kết quả điều trị tốt hơn đáng kể so với nhóm đối chứng7).
Thuốc nhỏ mắt timolol (0,5%) được bôi hai lần mỗi ngày lên bề mặt u máu (sử dụng ngoài chỉ định). Hiệu quả đã được báo cáo đối với các tổn thương nông và nhỏ11). Đây là một lựa chọn cho các trường hợp khó dùng propranolol toàn thân. Ngừng điều trị khi xác nhận có hiệu quả.
Laser xung nhuộm màu (585-595 nm) có hiệu quả đối với u máu trẻ em nông8). Chiếu tia sớm có thể giúp thoái triển sớm và ức chế các thay đổi dạng nổi. Hiệu quả đối với các tổn thương đỏ nông, nhưng không ảnh hưởng đến các thành phần sâu.
Trong trường hợp không dung nạp propranolol hoặc tổn thương cục bộ nhất định, tiêm tại chỗ triamcinolone (3-5 mg/kg) được sử dụng9). Đây từng là lựa chọn đầu tay, nhưng hiện nay chỉ định đã bị hạn chế sau khi propranolol ra đời.
Cần chú ý đến cả nhược thị do thiếu hụt hình ảnh do khó mở mí mắt và nhược thị do loạn thị do khối u chèn ép nhãn cầu và biến dạng giác mạc. Kích thước khối u và nguy cơ nhược thị do thiếu hụt hình ảnh cần được đánh giá liên tục, và thực hiện chỉnh khúc xạ và che mắt lành.
Các tác dụng phụ chính là hạ đường huyết, nhịp tim chậm, hạ huyết áp và co thắt phế quản. Hạ đường huyết thường xảy ra khi bú kém hoặc ăn uống không đủ, và khuyến cáo uống thuốc cùng lúc với bú hoặc ăn. Do nguy cơ co thắt phế quản, hen suyễn và bệnh đường thở phản ứng là chống chỉ định. Để quản lý các nguy cơ này, khuyến cáo nhập viện để bắt đầu điều trị dưới sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa nhi.
Nếu có nguy cơ nhược thị, can thiệp sớm là quan trọng. Thời điểm tối ưu để bắt đầu propranolol là từ 5 tuần đến 5 tháng tuổi, và bắt đầu càng sớm trong giai đoạn tăng sinh (đến 1,5 tuổi) càng hiệu quả. Đối với các tổn thương lớn có nguy cơ nhược thị do thiếu hụt hình ảnh do khó mở mí mắt và loạn thị giác mạc, cần xem xét điều trị khẩn cấp. Các tổn thương nhỏ không có nguy cơ nhược thị có thể theo dõi mà không cần điều trị.
U máu ở trẻ em là khối u do sự tăng sinh thực sự của các tế bào nội mô mạch máu, khác biệt cơ bản với dị dạng tĩnh mạch (dị dạng mạch máu). VEGF (Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) đóng vai trò trung tâm trong sự phát triển của khối u. Sự phong bế thụ thể β2 bởi propranolol được cho là gây ra sự thu nhỏ khối u thông qua ức chế sản xuất VEGF và bFGF, co mạch và cảm ứng apoptosis 7).
Dương tính với GLUT-1 (Chất vận chuyển glucose 1) là kiểu hình miễn dịch đặc hiệu của u máu ở trẻ em, cho thấy sự tương đồng với vi mạch nhau thai 3). Đặc điểm này ủng hộ giả thuyết về nguồn gốc của khối u (tế bào tiền thân nội mô mạch máu có nguồn gốc từ nhau thai). GLUT-1 âm tính trong các tổn thương mạch máu khác như dị dạng tĩnh mạch, u bạch mạch và u hạt mủ, do đó trở thành dấu ấn hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.
Dị dạng tĩnh mạch (trước đây gọi là u máu hang) là sự bất thường trong hình thành mạch máu (dị dạng), và về mặt chặt chẽ không phải là khối u. Các khoang tĩnh mạch giãn tạo thành một khối, được lót bởi các tế bào nội mô dẹt. GLUT-1 âm tính, và hầu như không có sự tăng sinh qua trung gian yếu tố tăng trưởng. Không tự thoái triển, do đó chỉ định điều trị khác với u máu ở trẻ em.
Phân loại ISSVA (bản sửa đổi 2018) 2) cung cấp một khuôn khổ chia các tổn thương mạch máu thành “khối u mạch máu” (do tăng sinh tế bào nội mô) và “dị dạng mạch máu” (do bất thường hình thành mạch máu). U máu ở trẻ em được phân loại là “khối u mạch máu”, trong khi dị dạng tĩnh mạch và dị dạng bạch huyết được phân loại là “dị dạng mạch máu”. Phân loại này có ý nghĩa trực tiếp trong việc xác định kế hoạch điều trị. Các thuốc ức chế tăng sinh nội mô mạch máu như propranolol có hiệu quả đối với khối u mạch máu, nhưng tác dụng hạn chế đối với dị dạng mạch máu.
U máu lớn ở mí mắt chèn ép nhãn cầu gây biến dạng giác mạc không đối xứng, dẫn đến loạn thị không đều và chênh lệch khúc xạ. Nếu loạn thị này không được điều chỉnh thích hợp, sự phát triển thị lực bị cản trở, gây nhược thị do loạn thị và nhược thị do chênh lệch khúc xạ. Nhược thị do thiếu hụt hình thái xảy ra khi khó mở mắt làm cản trở kích thích ánh sáng. Nếu can thiệp muộn trong giai đoạn nhạy cảm thị giác (từ sơ sinh đến 7-8 tuổi), có nguy cơ nhược thị trở nên không hồi phục.
Là một thay thế cho propranolol (thuốc chẹn beta không chọn lọc), atenolol (thuốc chẹn beta1 chọn lọc) đang được xem xét. Trong một nghiên cứu không thua kém hồi cứu10), atenolol (1 mg/kg/ngày) cho thấy không thua kém so với propranolol (2 mg/kg/ngày) về kết quả điều trị. Atenolol có thể được sử dụng an toàn ở trẻ sơ sinh mắc hen suyễn/bệnh đường thở phản ứng, nơi propranolol chống chỉ định, và kết quả của các thử nghiệm tiến cứu trong tương lai đang được chờ đợi.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng11) về bôi gel timolol maleate (0,5%) tại chỗ, hiệu quả và độ an toàn trên u máu trẻ em nông ở độ tuổi 5-24 tuần đã được kiểm chứng. Nguy cơ tác dụng phụ toàn thân do hấp thu tại chỗ thấp, nhưng dữ liệu an toàn lâu dài vẫn cần được tích lũy.
Sirolimus (rapamycin) ức chế con đường mTOR và ngăn chặn sự tăng sinh tế bào nội mô mạch máu. Trong một nghiên cứu tiến cứu12) về hiệu quả và độ an toàn của sirolimus đối với dị dạng mạch máu phức tạp kháng trị (kết hợp dị dạng tĩnh mạch, bạch huyết và động tĩnh mạch), cải thiện triệu chứng được báo cáo ở 84% trường hợp. Mặc dù chỉ định cho u máu trẻ em còn hạn chế, sirolimus được kỳ vọng là một lựa chọn điều trị mới cho dị dạng mạch máu kháng trị.
Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet. 2017;390(10089):85-94.
Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular anomalies classification: recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015;136(1):e203-e214.
North PE, Waner M, Mizeracki A, et al. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;31(1):11-22.
Metry D, Heyer G, Hess C, et al. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-1456.
Kasabach HH, Merritt KK. Capillary hemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child. 1940;59:1063-1070.
Dubois J, Patriquin HB, Garel L, et al. Soft-tissue hemangiomas in infants and children: diagnosis using Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):247-252. doi:10.2214/ajr.171.1.9648798. PMID:9648798.
Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;372(8):735-746.
Batta K, Goodyear HM, Moss C, et al. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas. Lancet. 2002;360(9332):521-527.
Weiss AH, Kelly JP. Reappraisal of astigmatism induced by periocular capillary hemangioma and treatment with intralesional corticosteroid injection. Ophthalmology. 2008;115(2):390-397.
Bayart CB, Tamburro JE, Gee AW, et al. Atenolol versus propranolol for treatment of infantile hemangiomas during the proliferative phase: a retrospective noninferiority study. Pediatr Dermatol. 2017;34(4):413-421.
Chan H, McKay C, Adams S, et al. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds. Pediatrics. 2013;131(6):e1739-e1747.
Adams DM, Trenor CC, Hammill AM, et al. Efficacy and safety of sirolimus in the treatment of complicated vascular anomalies. Pediatrics. 2016;137(2):e20153257.
