O glaucoma de desenvolvimento (developmental glaucoma) é um termo geral para glaucoma devido a anormalidades no desenvolvimento da via de drenagem do humor aquoso, classificado pelo tempo de início em tipo precoce e tardio. O tipo precoce corresponde ao “glaucoma congênito primário” tradicional, onde a causa do aumento da pressão intraocular se limita à anormalidade do desenvolvimento trabecular. O tipo tardio tem grau leve de anormalidade do desenvolvimento angular, portanto o início é tardio, sendo difícil detectar a anormalidade na gonioscopia, e frequentemente não há aumento do diâmetro corneano ou estrias de Haab.
O glaucoma congênito primário (PCG) é uma doença rara na qual a pressão intraocular aumenta devido a uma anormalidade geneticamente determinada na malha trabecular e no ângulo da câmara anterior, sem outras anormalidades oculares ou sistêmicas. Anteriormente, termos como trabeculodisgenesia, goniodisgenesia e glaucoma infantil primário eram usados, mas a classificação internacional da Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) de 2013 unificou-os como glaucoma congênito primário1).
O glaucoma congênito primário é a forma mais comum de glaucoma infantil primário e é classificado com base no tempo de início em 4 tipos1):
A incidência em caucasianos europeus é de 1 em cada 12.000 a 18.000 nascimentos 1). Em algumas regiões do Leste Europeu, a incidência é tão alta quanto 1 em 1.250 nascimentos. Em casos de casamento consanguíneo, a incidência aumenta de 5 a 10 vezes 1). 65 a 80% dos casos são bilaterais, e a proporção entre homens e mulheres é de aproximadamente 3:2, com predominância masculina 1).
O glaucoma congênito primário representa menos de 0,01% de todas as doenças oculares, mas é responsável por 5% da cegueira infantil no mundo. 75% são bilaterais, 65% ocorrem em meninos e 80% se manifestam no primeiro ano de vida.
Na grande coorte do ANZRAG (290 casos de glaucoma pediátrico), o PCG foi o mais frequente, com 57,6% (167/290 casos), e o PCG de início na infância foi o mais comum, com 53,3% (89/167 casos). A proporção de gênero no PCG foi de 1,46:1, e a mediana de idade ao diagnóstico foi de 0,25 anos (IQR 0–0,6 anos), conforme relatado 7).
O glaucoma congênito inclui não apenas o glaucoma congênito primário, mas também os secundários. A seguir, apresentamos a classificação em quatro categorias do glaucoma secundário infantil segundo a World Glaucoma Association (WGA).
| Classificação | Principais doenças |
|---|---|
| Glaucoma com anomalia ocular congênita | Anomalia de Axenfeld-Rieger, anomalia de Peters, aniridia congênita, etc. |
| Glaucoma com anomalia sistêmica congênita | Síndrome de Down, síndrome de Sturge-Weber, neurofibromatose, etc. |
| Glaucoma secundário a doenças ou medicamentos adquiridos | Pós-uveíte, induzido por esteroides, etc. |
| Glaucoma após cirurgia de catarata congênita | Idade jovem na cirurgia e microftalmia são fatores de risco |
Em caucasianos, estima-se que ocorra em 1 a cada 12.000 a 18.000 nascimentos, mas aumenta para 1 a cada 1.250 em regiões com alta taxa de casamentos consanguíneos. 65-80% dos casos são bilaterais1).
Pacientes com glaucoma congênito primário apresentam um ou mais dos seguintes “três sinais clínicos” como sintomas irritativos devido ao edema corneano associado ao aumento da pressão intraocular1).
Também podem ocorrer diminuição da visão devido ao edema e opacidade da córnea, miopia progressiva e astigmatismo. Em bebês, os pais frequentemente notam que “o olho está branco”, “o olho está grande” ou “o olho está azulado”, levando à consulta.
Achados da córnea
Estrias de Haab: Rupturas horizontais a oblíquas na membrana de Descemet, um forte indicador de glaucoma congênito 1).
Aumento do diâmetro corneano: Valor normal ao nascimento é 9,5–10,5 mm. Acima de 12 mm em menores de 1 ano, ou acima de 13 mm em qualquer idade, é altamente sugestivo de glaucoma.
Edema e opacidade corneana: Edema epitelial (às vezes estromal). Se não tratado, pode levar a cicatrização permanente.
Achados do Globo Ocular e Nervo Óptico
Buftalmia: Aumento de todo o globo ocular devido à elevação da pressão intraocular. O aumento corneano pode progredir até cerca de 3 anos de idade, e a distensão escleral até cerca de 10 anos.
Escavação do disco óptico: Em lactentes, relação C/D ≥0,3 é suspeita para glaucoma. A escavação pode melhorar (reverter) após a normalização da pressão intraocular.
Aumento do comprimento axial: >20 mm ao nascimento, ou >22 mm após 1 ano de idade é anormal 1).
Sobre as estrias de Haab: Quando o diâmetro corneano aumenta rapidamente, a elasticidade da membrana de Descemet não acompanha, resultando em rupturas. Estas são as estrias de Haab, que causam astigmatismo corneano e dificultam o desenvolvimento visual.
Valores normais do diâmetro corneano: no recém-nascido, aproximadamente 9,5–10,5 mm, aumentando para 10,0–11,5 mm por volta de 1 ano de idade. Se >12,0 mm logo após o nascimento, é altamente sugestivo da doença.
Critérios Diagnósticos (conforme Diretrizes de Tratamento do Glaucoma)
As Diretrizes de Tratamento do Glaucoma estabelecem que pelo menos um dos quatro achados a seguir é base para o diagnóstico:
De acordo com a 6ª edição do EGS, o diagnóstico de glaucoma congênito primário é feito quando 2 dos 5 critérios a seguir são preenchidos 1).
Se o diâmetro corneano exceder 13 mm em qualquer idade, a suspeita de glaucoma é muito forte. No glaucoma congênito primário autolimitado, podem ser observados buftalmo e linhas de Haab apesar da pressão intraocular normal, necessitando acompanhamento como suspeita de glaucoma.
A maioria dos casos de glaucoma congênito primário é esporádica (sem história familiar), mas cerca de 10-40% são familiares, com padrão de herança autossômico recessivo e penetrância de 40-100% 1). A análise de ligação identificou 5 loci gênicos.
Os principais genes causadores são os seguintes:
| Gene | Locus gênico | Cromossomo | Função |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | Enzima de metabolismo de ácidos graxos e vitaminas |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | Proteína de ligação ao TGF-β latente |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | Sinal de desenvolvimento do canal de Schlemm |
Relatório da coorte ANZRAG sobre a taxa de diagnóstico genético mostrou que o diagnóstico molecular foi obtido em 24,7% do total de casos (125/506). No PCG, o diagnóstico molecular foi possível em 30,4% (41/135), com a seguinte distribuição: mutações bialélicas de CYP1B1 15,6% (21 casos), mutações heterozigóticas de TEK 5,9% (8 casos), CPAMD8 3,7% (5 casos), mutações heterozigóticas de FOXC1 3,7% (5 casos). A reclassificação fenotípica do PCG ocorreu em 10,4% dos casos devido ao diagnóstico genético (casos com mutação FOXC1 reclassificados como ARS, casos com mutação CPAMD8 como ASD) 7). Mutações bialélicas de CYP1B1 tenderam a ser mais frequentes em mulheres com PCG (66,7% vs 33,3%, P=0,02) 7).
A probabilidade de identificar a causa por meio de teste genético é de aproximadamente 24 a 40%. O teste genético é recomendado para excluir outras anomalias congênitas e para planejamento familiar 1).
O casamento consanguíneo é considerado um fator de gravidade da doença e mau prognóstico 1). A probabilidade de o segundo filho de um paciente com glaucoma congênito primário ser afetado é geralmente inferior a 3%, mas se já houver duas crianças afetadas, a probabilidade aumenta para 25%, assumindo herança autossômica recessiva.
As diretrizes da EGS recomendam o teste genético para excluir outras anomalias congênitas e para planejamento familiar 1). A coorte ANZRAG mostrou que a taxa de diagnóstico genético para PCG é de 30,4%, e o diagnóstico genético levou à reclassificação fenotípica em 10,4% dos casos 7). Um resultado negativo não exclui o glaucoma congênito primário, mas pode contribuir para a precisão do diagnóstico e manejo adequado.
O diagnóstico de glaucoma congênito primário muitas vezes pode ser feito clinicamente, mesmo que as medidas de pressão intraocular não sejam precisas. A presença de estrias de Haab é um forte indicador de glaucoma congênito 1).
Abaixo estão as doenças que podem ser confundidas com glaucoma congênito primário1).
| Doença diferencial | Ponto de diferenciação |
|---|---|
| Conjuntivite | Secreção e hiperemia presentes, diâmetro corneano normal |
| Obstrução do ducto nasolacrimal | Secreção presente, diâmetro corneano normal |
| PPMD | Alterações vesiculares na superfície posterior da córnea |
| CHED | Edema corneano bilateral, pressão intraocular normal |
| Megalocórnea ligada ao X | Diâmetro corneano aumentado, pressão intraocular normal |
| Trauma de parto | História de trauma, linhas de Haab geralmente verticais |
A primeira opção de tratamento é a cirurgia 2). A razão é que a causa do glaucoma congênito primário é uma anomalia de desenvolvimento do ângulo, que pode ser resolvida cirurgicamente, a dificuldade em confirmar a eficácia do tratamento medicamentoso em lactentes e problemas de adesão dependente dos pais 2). A terapia medicamentosa é usada como adjuvante no perioperatório ou pós-operatório 2).
A cirurgia deve ser realizada em instalações com experiência suficiente em oftalmologia pediátrica e tratamento de glaucoma, sendo necessário manejo abrangente incluindo reintervenção, acompanhamento de longo prazo e tratamento de ambliopia 2).
A terapia medicamentosa é um tratamento adjuvante realizado com o objetivo de reduzir a PIO em curto prazo antes da cirurgia e controlar a PIO no pós-operatório2). Os medicamentos são usados em combinação de acordo com o glaucoma primário de ângulo aberto, mas as seguintes precauções são necessárias.
O monitoramento da PIO ao longo da vida é essencial, e o suporte ao desenvolvimento visual ideal por meio da correção refrativa e do tratamento da ambliopia também é indispensável1).
A causa do glaucoma congênito primário é uma anomalia no desenvolvimento do ângulo da câmara anterior, que pode ser resolvida cirurgicamente. Em bebês e crianças pequenas, é difícil confirmar a eficácia dos medicamentos, e também há problemas de adesão. Além disso, os medicamentos disponíveis para crianças são limitados, como contraindicações de agonistas α₂ e redução da eficácia dos prostanoides 2).
O aumento da pressão intraocular no glaucoma congênito primário ocorre devido à obstrução do fluxo de saída do humor aquoso causada pelo desenvolvimento anormal do ângulo da câmara anterior 1).
Nas décadas de 1950-60, acreditava-se que uma membrana não perfurada (membrana de Barkan) cobrindo o ângulo da câmara anterior era a causa, mas estudos histológicos posteriores negaram a existência de tal membrana. Atualmente, acredita-se que a obstrução do fluxo se origina na própria malha trabecular.
Normalmente, no terceiro trimestre da gestação, o corpo ciliar e a íris periférica movem-se posteriormente, afastando-se da córnea e esclera. No glaucoma congênito primário, propõe-se que o acúmulo excessivo ou precoce de feixes de colágeno na malha trabecular impede esse movimento posterior, deixando a raiz da íris e o músculo ciliar aderidos anteriormente, obstruindo a malha trabecular ou comprimindo o canal de Schlemm.
Rao (2025) realizou análise histológica de amostras de malha trabecular de 4 pacientes com glaucoma congênito primário e relatou alargamento da malha justacanalicular (JCM) e da malha corneoescleral, espessamento das trabéculas, aumento de núcleos fusiformes (sugerindo transição epitélio-mesenquimal) e a presença de duas zonas morfologicamente distintas dentro da JCM 3). Esses achados sugerem diferenciação anormal e heterogeneidade de disdiferenciação em várias regiões da malha trabecular no glaucoma congênito primário.
GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) é um procedimento relativamente novo no qual um microcateter ou fio de sutura é inserido no canal de Schlemm através de uma incisão corneana sob visualização gonioscópica, e a malha trabecular é incisada circunferencialmente. Sua eficácia está sendo estabelecida no glaucoma adulto, e sua aplicação em crianças está avançando.
Song et al. (2022) relataram um caso de um menino de 3 anos com glaucoma congênito primário submetido a GATT. A íris cobria todo o ângulo até a linha de Schwalbe, tornando a estrutura angular normal invisível, mas a íris foi destacada com um gancho para identificar o canal de Schlemm e o GATT foi bem-sucedido. A pressão intraocular estava estável 6 meses após a cirurgia 4).
Elhusseiny et al. (2023) relataram resultados de um ano da GATT em 7 olhos de 6 pacientes com glaucoma congênito primário com histórico prévio de cirurgia de glaucoma. A pressão intraocular média diminuiu significativamente de 25,7±5,9 mmHg pré-operatório para 12,0±1,5 mmHg após 12 meses. A taxa de sucesso completo foi de 85,7% (6/7 olhos), e 100% incluindo sucesso limitado; nenhum olho necessitou de cirurgia adicional de glaucoma. Nenhuma complicação grave foi observada5).
Dada et al. (2022) relataram uma nova técnica para realizar goniotomia com visualização da estrutura do ângulo usando uma sonda endoscópica a laser 23G em glaucoma congênito primário com opacidade corneana6). Tradicionalmente, a goniotomia requer córnea transparente, mas com assistência endoscópica, tornou-se possível realizá-la em olhos com córnea opaca.
Em grupos de alto risco, como aqueles com histórico familiar ou em regiões com alta taxa de casamentos consanguíneos, a triagem genética pré-natal pode emergir como uma medida preventiva no futuro. Na coorte ANZRAG, o diagnóstico genético reclassificou o fenótipo do PCG em 10,4% dos casos, sugerindo que o diagnóstico genético contribui para um diagnóstico preciso e manejo adequado7). Espera-se o acúmulo de evidências de grandes coortes internacionais no futuro.
Em uma revisão sistemática da qualidade de vida de pacientes com glaucoma pediátrico, 10 Medidas de Resultados Relatados pelo Paciente (PROMs) foram utilizadas, mas atualmente não existe um questionário específico para glaucoma pediátrico9). IVI_C, CVAQC e LVP-FVQ-II obtiveram classificações relativamente altas (5/7 pontos) como instrumentos específicos para visão em crianças. Pacientes com glaucoma pediátrico têm preocupações futuras (emprego, planejamento familiar, medo de cirurgia) que não são totalmente cobertas pelas PROMs existentes9). O desenvolvimento de PROMs específicas para glaucoma pediátrico é um desafio futuro.
Em casos de sucesso cirúrgico, o prognóstico visual de longo prazo é relativamente bom. Tanto na goniotomia quanto na trabeculotomia, cerca de 60% dos casos de sucesso cirúrgico mantêm acuidade visual corrigida de 0,5 ou melhor.
A QoL relacionada à saúde (HRQoL) de pacientes com glaucoma pediátrico é comparável à de crianças com cardiopatia congênita e leucemia linfoblástica aguda (escore PedsQL 4.0 cerca de 76-79/100). Grupos com boa visão, tipo primário e unilateral têm melhor QoL, enquanto número de cirurgias, número de colírios e bilateralidade estão associados a pior QoL9).
Em casos de cirurgia bem-sucedida, cerca de 60% dos pacientes mantêm acuidade visual corrigida de 0,5 ou mais. No entanto, o manejo da pressão intraocular ao longo da vida, a correção refrativa e o tratamento da ambliopia são essenciais, e o manejo do astigmatismo corneano devido às estrias de Haab e da miopia progressiva é a chave para preservar a função visual. Em casos que necessitam de cirurgia de GDD, a taxa de sucesso diminui para 87% em 12 meses e 77% em 24 meses, tornando o acompanhamento de longo prazo obrigatório 8).
