گلوکوم مادرزادی اولیه

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات کلیدی این بیماری

• گلوکوم مادرزادی اولیه (PCG) یک بیماری نادر مادرزادی است که در اثر ناهنجاری رشدی زاویه اتاق قدامی (دیسژنزی شبکه ترابکولار) باعث اختلال در خروج زلالیه و افزایش فشار داخل چشم می‌شود و معادل نوع زودرس گلوکوم تکاملی است.
• میزان بروز در سفیدپوستان 1 در 12000 تا 18000 تولد است و در صورت ازدواج فامیلی 5 تا 10 برابر افزایش می‌یابد¹⁾. در ژاپن، بروز 1.8 تا 2.4 مورد در هر 100000 تولد گزارش شده است.
• علائم اولیه کلاسیک شامل «سه‌گانه» فوتوفوبی، اشک‌ریزش و بلفارواسپاسم است و افزایش فشار داخل چشم منجر به بوفتالموس و خطوط هاب می‌شود¹⁾.
• CYP1B1 شایع‌ترین ژن عامل است، اما احتمال شناسایی علت با آزمایش ژنتیک تنها حدود 24 تا 40 درصد است⁷⁾.
• درمان خط اول جراحی (گونیوتومی یا ترابکولوتومی) است و میزان موفقیت گونیوتومی در سن 1 ماه تا 2 سال 94% گزارش شده است.
• دارودرمانی به عنوان درمان کمکی استفاده می‌شود، مانند استازولامید خوراکی با دوز 5-10 میلی‌گرم/کیلوگرم هر 6-8 ساعت²⁾.
• تشخیص و درمان زودهنگام منجر به عملکرد بینایی خوب می‌شود. حدود 60% از موارد موفق جراحی حدت بینایی اصلاح‌شده 0.5 یا بهتر را حفظ می‌کنند.
• مدیریت مادام‌العمر فشار داخل چشم، اصلاح عیوب انکساری و درمان آمبلیوپی ضروری است¹⁾.

1. گلوکوم مادرزادی اولیه چیست؟

گلوکوم تکاملی (developmental glaucoma) اصطلاحی کلی برای گلوکوم ناشی از ناهنجاری رشدی مسیر خروج زلالیه است که بر اساس زمان بروز به دو نوع زودرس و دیررس تقسیم می‌شود. نوع زودرس گلوکوم تکاملی معادل «گلوکوم مادرزادی اولیه» سنتی است و علت افزایش فشار داخل چشم محدود به ناهنجاری رشدی شبکه ترابکولار است. نوع دیررس به دلیل درجه خفیف‌تر ناهنجاری رشدی زاویه، بروز دیرتر دارد و یافتن ناهنجاری در گونیوسکوپی دشوار است و اغلب بزرگ‌شدگی قرنیه یا خطوط هاب وجود ندارد.

گلوکوم مادرزادی اولیه (PCG) یک بیماری نادر است که در آن بدون همراهی سایر ناهنجاری‌های چشمی یا سیستمیک، به دلیل ناهنجاری ژنتیکی تعیین‌شده در شبکه ترابکولار و زاویه اتاق قدامی، فشار داخل چشم افزایش می‌یابد. پیش‌تر از اصطلاحاتی مانند ترابکولودیسژنزی، گونیودیسژنزی و گلوکوم شیرخوارگی اولیه استفاده می‌شد، اما در طبقه‌بندی بین‌المللی سال 2013 توسط شبکه تحقیقات گلوکوم کودکان (CGRN) به گلوکوم مادرزادی اولیه یکسان شد¹⁾.

گلوکوم مادرزادی اولیه شایع‌ترین شکل گلوکوم اولیه کودکان است و بر اساس زمان بروز به چهار نوع زیر تقسیم می‌شود¹⁾:

• بروز نوزادی (0 تا 1 ماه): شدیدترین نوع.
• بروز شیرخوارگی (بیش از 1 ماه تا 24 ماه): شایع‌ترین نوع. اوج بروز در 3 تا 9 ماهگی.
• نوع دیررس (تشخیص دیرهنگام) (بیش از ۲ سال): هرچه سن شروع بیماری بالاتر باشد، علائم و نشانه‌ها کمتر آشکار می‌شوند.
• نوع خودبه‌خود متوقف‌شونده: بسیار نادر. فشار چشم طبیعی است، اما علائم معمول گلوکوم مادرزادی اولیه مانند بزرگ‌شدن چشم (بوفتالموس) و خطوط هاب مشاهده می‌شود.

بروز در سفیدپوستان اروپایی ۱ در ۱۲۰۰۰ تا ۱۸۰۰۰ تولد است ¹⁾. در برخی مناطق اروپای شرقی، بروز تا ۱ در ۱۲۵۰ تولد بالاست. در صورت ازدواج فامیلی، بروز ۵ تا ۱۰ برابر افزایش می‌یابد ¹⁾. ۶۵ تا ۸۰٪ موارد دوطرفه بوده و نسبت مرد به زن حدود ۳:۲ است (شیوع بیشتر در مردان) ¹⁾.

گلوکوم مادرزادی اولیه کمتر از ۰.۰۱٪ از کل بیماران چشمی را تشکیل می‌دهد، اما ۵٪ از نابینایی کودکان در جهان را شامل می‌شود. ۷۵٪ موارد دوطرفه، ۶۵٪ در پسران و ۸۰٪ در سال اول زندگی رخ می‌دهد.

در یک مطالعه کوهورت بزرگ ANZRAG (۲۹۰ مورد گلوکوم کودکان)، PCG با ۵۷.۶٪ (۱۶۷ از ۲۹۰) شایع‌ترین نوع بود و PCG با شروع در شیرخوارگی ۵۳.۳٪ (۸۹ از ۱۶۷) را تشکیل می‌داد. نسبت جنسی PCG ۱.۴۶:۱ (مرد به زن) و میانه سن تشخیص ۰.۲۵ سال (IQR ۰ تا ۰.۶ سال) گزارش شده است ⁷⁾.

طبقه‌بندی گلوکوم ثانویه کودکان (WGA)

گلوکوم مادرزادی علاوه بر نوع اولیه، شامل انواع ثانویه نیز می‌شود. چهار طبقه‌بندی گلوکوم ثانویه کودکان توسط انجمن جهانی گلوکوم (WGA) در زیر ارائه شده است.

طبقه‌بندی	بیماری‌های اصلی
گلوکوم همراه با ناهنجاری‌های مادرزادی چشم	ناهنجاری Axenfeld-Rieger، ناهنجاری Peters، آنیریدی مادرزادی و غیره
گلوکوم همراه با ناهنجاری‌های سیستمیک مادرزادی	سندرم داون، سندرم استورج-وبر، نوروفیبروماتوز و غیره
گلوکوم ثانویه به بیماری‌ها یا داروهای اکتسابی	پس از یووئیت، ناشی از استروئید و غیره
گلوکوم پس از جراحی آب مروارید مادرزادی	سن پایین در زمان جراحی و میکروفتالمی از عوامل خطر هستند

Q گلوکوم مادرزادی اولیه با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

A

در سفیدپوستان، از هر ۱۲۰۰۰ تا ۱۸۰۰۰ تولد یک نفر مبتلا می‌شود، اما در مناطقی با ازدواج فامیلی بالا، این میزان به یک نفر از هر ۱۲۵۰ نفر افزایش می‌یابد. ۶۵ تا ۸۰٪ موارد دوطرفه هستند¹⁾.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

یافته‌های گونیوسکوپی و عکس‌های فوندوس دو چشم در گلوکوم مادرزادی اولیه. اتصال قدامی عنبیه و گودشدگی پیشرفته دیسک بینایی.

Iqbal MI, et al. A Landmark Case of Childhood Glaucoma Care in Bangladesh: Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy in Primary Congenital Glaucoma. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC11934033. License: CC BY.

تصویر سمت چپ، گونیوسکوپی است که ناهنجاری زاویه را به دلیل اتصال قدامی عنبیه نشان می‌دهد. تصاویر مرکز و راست، عکس‌های فوندوس دو چشم هستند که گودشدگی پیشرفته دیسک بینایی را نشان می‌دهند. این یافته‌ها با یافته‌های بالینی گلوکوم مادرزادی اولیه که در بخش «علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است، مطابقت دارد.

علائم ذهنی

بیماران مبتلا به گلوکوم مادرزادی اولیه، به دلیل تحریک ناشی از ادم قرنیه به دنبال افزایش فشار داخل چشم، یک یا چند مورد از «سه‌گانه بالینی» زیر را نشان می‌دهند¹⁾.

• فوتوفوبی (نورگریزی): از نور بیزار بوده و در فضای باز چشم‌ها را تنگ می‌کند.
• اپی‌فورا (اشک‌ریزش): اشکی که با ترشحات چرکی همراه نیست، مشخصه است. افتراق از انسداد مجرای اشکی مهم است.
• بلفارواسپاسم (اسپاسم پلک): پلک‌ها را محکم می‌بندد.

کاهش بینایی به دلیل ادم و کدورت قرنیه، نزدیک‌بینی پیشرونده و آستیگماتیسم نیز رخ می‌دهد. در نوزادان و کودکان خردسال، والدین اغلب متوجه «سفیدی چشم»، «بزرگی چشم» یا «آبی بودن چشم» شده و به پزشک مراجعه می‌کنند.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های قرنیه

خطوط هاب (Haab striae): پارگی‌های افقی تا مورب در غشای دسمه که نشانگر قوی گلوکوم مادرزادی است¹⁾.

افزایش قطر قرنیه: مقدار طبیعی در بدو تولد 9.5 تا 10.5 میلی‌متر است. قطر بیش از 12 میلی‌متر در کودکان زیر یک سال و بیش از 13 میلی‌متر در هر سنی، به شدت مشکوک به گلوکوم است.

ادم و کدورت قرنیه: ادم اپیتلیال (گاهی استرومایی). در صورت عدم درمان، منجر به زخم دائمی می‌شود.

یافته‌های کره چشم و عصب بینایی

بوفتالموس (buphthalmos): بزرگ شدن کل کره چشم به دلیل افزایش فشار داخل چشم. بزرگ شدن قرنیه ممکن است تا حدود 3 سالگی و کشیدگی صلبیه تا حدود 10 سالگی پیشرفت کند.

حفر شدن دیسک بینایی: در نوزادان، نسبت C/D بالای 0.3 مشکوک به گلوکوم است. با نرمال شدن فشار داخل چشم، حفر شدن ممکن است بهبود یابد (reversal).

افزایش طول محوری چشم: طول بیش از 20 میلی‌متر در بدو تولد و بیش از 22 میلی‌متر پس از یک سالگی غیرطبیعی است¹⁾.

درباره خطوط هاب: هنگامی که قطر قرنیه به سرعت افزایش می‌یابد، کشش غشای دسمه نمی‌تواند هماهنگ باشد و پارگی ایجاد می‌شود. این خطوط هاب (Haab striae) هستند که باعث آستیگماتیسم قرنیه شده و یکی از عوامل اختلال در رشد بینایی است.

به عنوان راهنمای مقادیر طبیعی قطر قرنیه، در نوزادان حدود 9.5 تا 10.5 میلی‌متر است و تا حدود یک سالگی به 10.0 تا 11.5 میلی‌متر افزایش می‌یابد. اگر بلافاصله پس از تولد بیش از 12.0 میلی‌متر باشد، به شدت مشکوک به این بیماری است.

معیارهای تشخیصی (بر اساس راهنمای بالینی گلوکوم)

بر اساس راهنمای بالینی گلوکوم، وجود حداقل یکی از چهار یافته زیر مبنای تشخیص است:

1. فشار داخل چشم 22 میلی‌متر جیوه یا بیشتر در دو یا چند نوبت اندازه‌گیری شود
2. نسبت حفر دیسک بینایی (C/D) بزرگ باشد (0.3 یا بیشتر، یا اختلاف بین دو چشم 0.2 یا بیشتر)
3. نقص میدان بینایی مشکوک به گلوکوم وجود داشته باشد
4. قطر قرنیه یا طول محوری چشم افزایش یافته باشد

در ویرایش ششم EGS، در صورت داشتن حداقل 2 مورد از 5 مورد زیر، گلوکوم مادرزادی اولیه تشخیص داده می‌شود¹⁾.

• فشار داخل چشم: بیش از 21 میلی‌متر جیوه
• یافته‌های قرنیه: خطوط هاب، ادم قرنیه، افزایش قطر قرنیه (نوزادان ≥11 میلی‌متر، یک سالگی ≥12 میلی‌متر، در هر سنی >13 میلی‌متر)
• حفرۀ عصب بینایی: کاهش پیشرونده لبه عصبی، تفاوت C/D بین دو چشم ≥0.2
• نزدیک‌بینی پیشرونده: افزایش طول محوری چشم نامتناسب با سن
• یافته‌های زاویه: اتصال بالای عنبیه، بافت یووه‌آی باقی‌مانده، دیسژنزی ترابکولار

Q آیا بزرگ بودن چشم کودک به تنهایی می‌تواند نشانه گلوکوم باشد؟

A

در هر سنی، اگر قطر قرنیه بیش از 13 میلی‌متر باشد، احتمال گلوکوم بسیار زیاد است. در گلوکوم مادرزادی اولیه خودبه‌خود محدودشونده، با وجود فشار طبیعی چشم، ممکن است بوفتالموس و خطوط هاب مشاهده شود و نیاز به پیگیری به عنوان مشکوک به گلوکوم وجود دارد.

3. علل و عوامل خطر

اکثر موارد گلوکوم مادرزادی اولیه پراکنده (بدون سابقه خانوادگی) هستند، اما حدود 10 تا 40% موارد خانوادگی بوده و به صورت اتوزومال مغلوب با نفوذ 40 تا 100% به ارث می‌رسند¹⁾. آنالیز پیوندی 5 جایگاه ژنی را شناسایی کرده است.

ژن‌های اصلی ایجادکننده به شرح زیر هستند:

ژن	جایگاه ژنی	کروموزوم	عملکرد
CYP1B1	GLC3A	2p22-p21	آنزیم متابولیسم اسیدهای چرب و ویتامین‌ها
LTBP2	GLC3D	14q24.2-q24.3	پروتئین متصل‌شونده به TGF-β نهفته
TEK/TIE2	GLC3E	9p21	سیگنال رشد کانال اشلم

• CYP1B1 (GLC3A): شایع‌ترین ژن عامل است. در نورواپیتلیوم و جسم مژگانی جنین و بالغ بیان می‌شود و ترکیبات ضروری برای رشد چشم را متابولیزه می‌کند. در موش‌های فاقد CYP1B1، آتروفی شدید ترابکولار مشاهده می‌شود. موارد جهش CYP1B1 نسبتاً زودرس، دوطرفه و با سیر معمولی همراه هستند.
• LTBP2 (GLC3D): در ترابکولا و زوائد مژگانی بیان می‌شود، اما نقش آن در چشم کاملاً شناخته نشده است.
• TEK/TIE2 (GLC3E): مسیر سیگنال‌دهی آنژیوپویتین/TEK برای رشد کانال اشلم ضروری است و در موش‌های ناک‌اوت TEK، کانال اشلم وجود ندارد.
• MYOC: ممکن است در حداکثر 5.5% موارد گلوکوم مادرزادی اولیه نقش داشته باشد.
• EFEMP1 نیز به عنوان یک ژن کاندید گزارش شده است¹⁾.

بر اساس گزارش کوهورت ANZRAG از میزان تشخیص ژنتیکی، در 24.7% کل موارد (125 از 506) تشخیص مولکولی به دست آمد. در PCG، 30.4% موارد (41 از 135) تشخیص مولکولی ممکن بود که شامل 15.6% (21 مورد) جهش دو آللی CYP1B1، 5.9% (8 مورد) جهش هتروزیگوت TEK، 3.7% (5 مورد) CPAMD8 و 3.7% (5 مورد) جهش هتروزیگوت FOXC1 بود. در 10.4% موارد، تشخیص ژنتیکی منجر به طبقه‌بندی مجدد نوع PCG شد (موارد جهش FOXC1 به عنوان ARS و موارد جهش CPAMD8 به عنوان ASD طبقه‌بندی مجدد شدند)⁷⁾. جهش دو آللی CYP1B1 در زنان مبتلا به PCG شایع‌تر بود (66.7% در مقابل 33.3%، P=0.02)⁷⁾.

احتمال شناسایی علت با آزمایش ژنتیکی حدود 24 تا 40 درصد است. آزمایش ژنتیکی برای رد سایر ناهنجاری‌های مادرزادی و برنامه‌ریزی خانوادگی توصیه می‌شود¹⁾.

ازدواج فامیلی به عنوان عامل تشدید بیماری و پیش‌آگهی ضعیف در نظر گرفته می‌شود¹⁾. احتمال ابتلای فرزند دوم بیماران مبتلا به گلوکوم مادرزادی اولیه معمولاً کمتر از 3% است، اما اگر دو فرزند قبلاً مبتلا شده باشند، با فرض وراثت اتوزومال مغلوب، این احتمال به 25% افزایش می‌یابد.

پیشگیری و مراقبت روزانه

هیچ روش شناخته شده‌ای برای پیشگیری از گلوکوم مادرزادی اولیه وجود ندارد. در مناطقی با ازدواج فامیلی بالا یا سابقه خانوادگی گلوکوم مادرزادی اولیه، توصیه می‌شود مشاوره ژنتیک قبل از تولد انجام شود. از آنجایی که تشخیص زودهنگام و درمان به موقع تأثیر زیادی بر پیش‌آگهی بینایی دارد، در صورت مشاهده علائمی مانند «بزرگ بودن چشم»، «سفیدی چشم»، «اشک ریزش زیاد» یا «نورگریزی» در نوزاد، سریعاً به چشم پزشک مراجعه کنید.

Q آیا باید آزمایش ژنتیک انجام دهم؟

A

بر اساس دستورالعمل EGS، آزمایش ژنتیک از نظر رد سایر ناهنجاری‌های مادرزادی و برنامه‌ریزی خانوادگی توصیه می‌شود¹⁾. در کوهورت ANZRAG، میزان تشخیص ژنتیکی PCG 30.4% بود و نشان داده شد که تشخیص ژنتیکی در 10.4% موارد منجر به طبقه‌بندی مجدد نوع بیماری می‌شود⁷⁾. نتیجه منفی آزمایش گلوکوم مادرزادی اولیه را رد نمی‌کند، اما ممکن است به دقت تشخیص و مدیریت مناسب کمک کند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص گلوکوم مادرزادی اولیه اغلب حتی بدون اندازه‌گیری دقیق فشار چشم به صورت بالینی قابل انجام است. وجود خطوط Haab نشانه قوی گلوکوم مادرزادی است¹⁾.

• اندازه‌گیری فشار داخل چشم: بهترین روش اندازه‌گیری در حالت استراحت و بیداری با تونومتر دستی (از جمله تونومتر ریباند) است ¹⁾. در کودکانی که گریه می‌کنند، مقادیر کاذب بالا و داروهای بیهوشی عمومی مقادیر کاذب پایین ایجاد می‌کنند که باید به آن توجه داشت. تونومتر ریباند برای اندازه‌گیری در منزل نیز قابل استفاده است ¹⁾. تمام داروهای مورد استفاده در بیهوشی عمومی فشار داخل چشم را کاهش می‌دهند. تنها استثنا کتامین هیدروکلراید، یک داروی بیهوشی تفکیک‌کننده، است که ممکن است فشار داخل چشم را کمی افزایش دهد. اگر فشار داخل چشم تحت بیهوشی با سووفلوران 20 میلی‌متر جیوه باشد، در حالت بیداری بیش از 30 میلی‌متر جیوه خواهد بود. برخی معتقدند که تحت بیهوشی با سووفلوران، حد بالای طبیعی 15 یا 12 میلی‌متر جیوه است.
• اندازه‌گیری قطر و ضخامت قرنیه: قطر قرنیه باید به مرور زمان پایش شود و اگر از محدوده طبیعی برای سن فراتر رود، کنترل ضعیف فشار داخل چشم مشکوک است. ضخامت مرکزی قرنیه ممکن است حتی بدون ادم افزایش یابد و می‌تواند بر اندازه‌گیری فشار داخل چشم تأثیر بگذارد ¹⁾.
• اندازه‌گیری طول محوری چشم: برای تشخیص و پیگیری ضروری است. پیشرفت نزدیک‌بینی و افزایش طول محوری نشان‌دهنده پیشرفت گلوکوم است.
• معاینه زاویه: برای تشخیص نوع بیماری و انتخاب درمان ضروری است، اما در نوزادان و کودکان خردسال اغلب نیاز به بیهوشی عمومی دارد. در صورت کدورت قرنیه که مشاهده با گونیوسکوپ را دشوار می‌کند، میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM) مفید است.
• ارزیابی سر عصب بینایی: باید عکس پایه از فوندوس ثبت شود. کاهش فشار داخل چشم اغلب باعث بهبود حفرات دیسک بینایی می‌شود. به ویژه در کودکان زیر یک سال که با درمان جراحی کنترل خوب فشار داخل چشم حاصل شده است، حدود 50% موارد نسبت C/D بیش از 0.2 کاهش می‌یابد. حفرات دیسک بینایی در کودکان بر خلاف بزرگسالان برگشت‌پذیر است.
• معاینه بینایی و عیوب انکساری: آستیگماتیسم نامنظم، کدورت قرنیه و خطوط هاب باعث تنبلی چشم می‌شوند، بنابراین معاینه عیوب انکساری باید به طور منظم همزمان با اندازه‌گیری فشار داخل چشم در طول پیگیری انجام شود.

تشخیص افتراقی

بیماری‌هایی که ممکن است با گلوکوم مادرزادی اولیه اشتباه شوند عبارتند از ¹⁾:

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
ملتحمه	ترشح چشم و قرمزی وجود دارد، قطر قرنیه طبیعی است
انسداد مجرای اشکی-بینی	ترشح چشم وجود دارد، قطر قرنیه طبیعی است
PPMD	تغییرات تاولی در سطح خلفی قرنیه
CHED	ادم قرنیه دوطرفه، فشار داخل چشم طبیعی
مگالوکورنه وابسته به X	افزایش قطر قرنیه، فشار داخل چشم طبیعی
ترومای هنگام تولد	سابقه تروما، خطوط هاب معمولاً عمودی

5. روش‌های درمانی استاندارد

اولین انتخاب درمانی جراحی است²⁾. دلیل آن این است که علت گلوکوم مادرزادی اولیه ناهنجاری رشدی زاویه است که با جراحی قابل حل است، تأیید اثربخشی درمان دارویی در نوزادان دشوار است، و مشکلاتی در پایبندی به درمان وابسته به والدین وجود دارد²⁾. درمان دارویی به عنوان یک اقدام کمکی در دوره قبل یا بعد از عمل استفاده می‌شود²⁾.

جراحی

باید در مراکزی با تجربه کافی در چشم‌پزشکی کودکان و درمان گلوکوم انجام شود و نیاز به مدیریت جامع شامل جراحی مجدد، پیگیری طولانی مدت و درمان تنبلی چشم است²⁾.

• ترابکولوتومی (trabeculotomy): مزیت آن این است که حتی در صورت عدم شفافیت قرنیه قابل انجام است²⁾. نیاز به ساخت فلپ ملتحمه و صلبیه دارد که ممکن است انجام جراحی فیلتراسیون در آینده را دشوار کند. ترابکولوتومی 360 درجه با استفاده از میکروکاتتر نیز امتحان شده است²⁾. میزان موفقیت در موارد با شروع قبل از 2 ماهگی 78% و نسبتاً پایین است، اما در موارد با شروع بعد از آن 96% و خوب است.
• گونیوتومی (goniotomy): موارد با قرنیه شفاف مناسب هستند²⁾. با یک عمل می‌توان 90-120 درجه را برش داد و تا 3 بار از نواحی مختلف می‌توان اقدام کرد²⁾. میزان موفقیت در سن 1 ماه تا 2 سال 94% و به ویژه خوب است. اما در موارد با شروع قبل از 1 ماهگی 26% و بعد از 2 سالگی 38% و پایین است.
• در گلوکوم مادرزادی اولیه که در سن 3-12 ماهگی شروع می‌شود، هر دو روش گونیوتومی و ترابکولوتومی میزان موفقیت مشابهی (70-90%) دارند²⁾. انتخاب روش جراحی به تجربه جراح بستگی دارد. عوامل خطر برای عدم موفقیت شامل درجه توسعه نیافتگی زاویه و اتساع بیش از حد بخش قدامی است²⁾.
• جراحی فیلتراسیون (trabeculectomy): مواردی که جراحی زاویه مؤثر نبوده است مناسب هستند²⁾. صلبیه در بیماران گلوکوم مادرزادی اولیه نازک است و ساخت فلپ دشوار است، حتی با استفاده از داروهای ضد متابولیت ممکن است تشکیل بلب فیلتراسیون دشوار باشد. میزان موفقیت یک ساله 50-87% است که نسبت به بزرگسالان ضعیف‌تر است²⁾.
• جراحی شنت لوله‌ای با پلیت (GDD): در مواردی که جراحی فیلتراسیون مؤثر نباشد استفاده می‌شود. در یک متاآنالیز از 32 مطالعه روی 1221 چشم با دریچه احمد و ایمپلنت بائرولدت، میانگین فشار داخل چشمی قبل از عمل 31.8±3.4 میلی‌متر جیوه بود که پس از 12 ماه به 16.5 میلی‌متر جیوه (95% CI 15.5 تا 17.6) کاهش یافت⁸⁾. میزان موفقیت در 12 ماه 87% (95% CI 0.83 تا 0.91)، در 24 ماه 77% (95% CI 0.71 تا 0.83) و در 120 ماه 37% بود که با گذشت زمان کاهش یافت. تفاوت معنی‌داری در میزان موفقیت بین گروه احمد و بائرولدت وجود نداشت⁸⁾. عوارض اصلی شامل کم عمق شدن اتاق قدامی 13.6%، فشار پایین چشم 11.7% و افیوژن مشیمیه 8.3% بود.
• تخریب جسم مژگانی: در صورتی که تمام درمان‌های فوق قادر به کنترل فشار داخل چشمی نباشند، در نظر گرفته می‌شود²⁾.

درمان دارویی

درمان دارویی یک درمان کمکی است که برای کاهش موقت فشار داخل چشمی تا زمان جراحی و کنترل فشار پس از جراحی انجام می‌شود²⁾. داروها مشابه گلوکوم زاویه باز اولیه ترکیب می‌شوند، اما نکات زیر باید رعایت شود.

• در نوزادان و کودکان خردسال، دوز مصرفی نسبت به وزن و سطح بدن ممکن است بیش از حد باشد، بنابراین در صورت امکان با غلظت‌های پایین شروع کنید.
• استازولامید خوراکی (مهارکننده کربنیک انیدراز): 5 تا 10 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم هر 6 تا 8 ساعت تجویز می‌شود. برای کاهش فوری فشار داخل چشمی قبل از جراحی مفید است²⁾.
• مسدودکننده‌های بتا (مانند تیمولول): در مورد عوارض جانبی مانند آسم برونشیال و برادی کاردی باید به والدین توضیح داده شود. در نوزادان موارد آپنه گزارش شده است و استفاده با احتیاط لازم است.
• آگونیست‌های گیرنده آلفا-2 آدرنرژیک (مانند بریمونیدین) در کودکان زیر 2 سال مطلقاً منع مصرف دارند. این داروها باعث علائم عصبی-روانی (خواب‌آلودگی، برادی کاردی، افت فشار خون و …) می‌شوند¹⁾²⁾.
• اثر آگونیست‌های گیرنده FP پروستانوئید در کودکان نسبت به بزرگسالان ضعیف‌تر است²⁾. به دلیل توسعه نیافتگی مسیر خروج یوواسکلرال در کودکان، تعداد زیادی پاسخ‌دهنده ندارند، اما گفته می‌شود که اثر کاهش فشار داخل چشمی آن‌ها کمی بهتر از مسدودکننده‌های بتا است.
• قطره‌های چشمی از طریق مخاط بینی و کیسه اشکی مستقیماً وارد گردش خون سیستمیک می‌شوند، بنابراین حتی یک قطره در کودکان می‌تواند عوارض سیستمیک شدید ایجاد کند. توصیه می‌شود پس از چکاندن قطره، ناحیه کیسه اشکی فشار داده شود.

پیگیری مادام‌العمر فشار داخل چشمی ضروری است و اصلاح عیوب انکساری و درمان تنبلی چشم برای حمایت از رشد بینایی مطلوب نیز حیاتی است¹⁾.

نکات احتیاطی و عوارض جانبی درمان

آگونیست‌های گیرنده آلفا-2 آدرنرژیک (مانند بریمونیدین) در کودکان زیر 2 سال مطلقاً منع مصرف دارند. این داروها می‌توانند باعث افسردگی شدید سیستم عصبی مرکزی (خواب‌آلودگی، افت فشار خون، برادی کاردی، هیپوترمی، آپنه) شوند¹⁾²⁾. در کودکان زیر 7 سال یا با وزن کمتر از 20 کیلوگرم نیز منع نسبی دارند¹⁾.

Q چرا جراحی به جای درمان دارویی انتخاب اول است؟

A

علت گلوکوم مادرزادی اولیه ناهنجاری رشدی زاویه اتاق قدامی است که با جراحی قابل اصلاح است. در نوزادان و کودکان خردسال، تأیید اثربخشی داروها دشوار است و مشکلات پایبندی به درمان نیز وجود دارد. همچنین، به دلیل موارد منع مصرف آگونیست‌های گیرنده α₂ و کاهش اثربخشی پروستاگلاندین‌ها، داروهای قابل استفاده در کودکان محدود است ²⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

افزایش فشار داخل چشم در گلوکوم مادرزادی اولیه ناشی از اختلال در خروج زلالیه به دلیل رشد غیرطبیعی زاویه اتاق قدامی است ¹⁾.

در دهه‌های ۱۹۵۰ و ۱۹۶۰، وجود یک غشای غیرقابل نفوذ (غشای بارکان) که زاویه اتاق قدامی را می‌پوشاند، به عنوان علت مطرح بود، اما بررسی‌های بافت‌شناسی بعدی وجود چنین غشایی را رد کرد. در حال حاضر تصور می‌شود که اختلال خروج زلالیه ناشی از خود ترابکولوم باشد.

فرضیه اندرسون

به طور طبیعی، در سه‌ماهه سوم بارداری، جسم مژگانی و عنبیه محیطی از قرنیه و صلبیه به سمت عقب حرکت می‌کنند. در گلوکوم مادرزادی اولیه، تجمع بیش از حد یا زودرس تیرهای کلاژنی در ترابکولوم از این حرکت عقبی جلوگیری کرده و باعث می‌شود ریشه عنبیه و عضله مژگانی در جای خود باقی بمانند و ترابکولوم را مسدود کرده یا کانال اشلم را فشرده کنند.

یافته‌های آسیب‌شناسی بافتی

Rao (2025) آنالیز بافت‌شناسی نمونه‌های ترابکولوم به دست آمده از ۴ بیمار مبتلا به گلوکوم مادرزادی اولیه را انجام داد و بزرگ شدن ترابکولوم مجاور کانال (JCM) و ترابکولوم قرنیه‌ای-صلبیه‌ای، ضخیم شدن تیرهای ترابکولوم، افزایش هسته‌های دوکی شکل (نشان‌دهنده تبدیل اپیتلیال به مزانشیمی) و وجود دو ناحیه از نظر مورفولوژیکی متمایز در JCM را گزارش کرد ³⁾. این یافته‌ها نشان‌دهنده تمایز غیرطبیعی و ناهمگنی در نواحی مختلف ترابکولوم در گلوکوم مادرزادی اولیه است.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشند. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

GATT (ترابکولوتومی ترانس لومینال با کمک گونیوسکوپی)

GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) یک روش نسبتاً جدید است که در آن از طریق برش قرنیه و با کمک گونیوسکوپی، یک میکروکاتتر یا نخ بخیه وارد کانال اشلم شده و ترابکولوم به صورت ۳۶۰ درجه برش داده می‌شود. اثربخشی این روش در گلوکوم بزرگسالان در حال تثبیت است و کاربرد آن در کودکان در حال گسترش است.

Song و همکاران (2022) موردی از انجام GATT در یک پسر ۳ ساله مبتلا به گلوکوم مادرزادی اولیه را گزارش کردند. عنبیه تمام زاویه را تا خط اشوالبه پوشانده بود و ساختارهای طبیعی زاویه قابل مشاهده نبودند، اما با استفاده از قلاب، عنبیه جدا شده و کانال اشلم شناسایی شد و GATT با موفقیت انجام شد. فشار داخل چشم تا ۶ ماه پس از عمل پایدار بود ⁴⁾.

ال‌حسینی و همکاران (2023) نتایج یک ساله GATT را در 6 بیمار (7 چشم) مبتلا به گلوکوم مادرزادی اولیه که سابقه جراحی گلوکوم داشتند، گزارش کردند. میانگین فشار داخل چشم از 25.7±5.9 میلی‌متر جیوه قبل از عمل به 12.0±1.5 میلی‌متر جیوه پس از 12 ماه کاهش معنی‌داری یافت. میزان موفقیت کامل 85.7% (6/7 چشم) و با احتساب موفقیت نسبی 100% بود و هیچ چشمی نیاز به جراحی اضافی گلوکوم نداشت. عوارض جدی مشاهده نشد⁵⁾.

گونیوتومی با کمک آندوسکوپ

دادا و همکاران (2022) تکنیک جدیدی را برای گونیوتومی در گلوکوم مادرزادی اولیه همراه با کدورت قرنیه با استفاده از پروب آندوسکوپ لیزری 23G برای تجسم ساختار زاویه گزارش کردند⁶⁾. به طور سنتی، گونیوتومی نیازمند قرنیه شفاف بود، اما با کمک آندوسکوپ، امکان انجام آن در چشم‌های با کدورت قرنیه نیز فراهم شده است.

غربالگری ژنتیکی

در گروه‌های پرخطر مانند موارد با سابقه خانوادگی یا مناطق با ازدواج فامیلی بالا، غربالگری ژنتیکی قبل از تولد ممکن است در آینده به عنوان یک اقدام پیشگیرانه مطرح شود. در کوهورت ANZRAG، تشخیص ژنتیکی منجر به طبقه‌بندی مجدد نوع PCG در 10.4% موارد شد که نشان می‌دهد تشخیص ژنتیکی به تشخیص دقیق‌تر و مدیریت مناسب کمک می‌کند⁷⁾. انتظار می‌رود شواهد بیشتری از کوهورت‌های بین‌المللی بزرگ در آینده جمع‌آوری شود.

چالش‌های ارزیابی کیفیت زندگی

در یک مرور سیستماتیک بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به گلوکوم کودکان، 10 نوع شاخص پیامد گزارش‌شده توسط بیمار (PROMs) استفاده شده است، اما در حال حاضر هیچ پرسشنامه اختصاصی برای گلوکوم کودکان وجود ندارد⁹⁾. IVI_C، CVAQC و LVP-FVQ-II بالاترین امتیاز (5/7) را در میان ابزارهای اختصاصی بینایی کودکان کسب کرده‌اند. بیماران مبتلا به گلوکوم کودکان نگرانی‌های آینده (اشتغال، برنامه‌ریزی خانوادگی، ترس از جراحی) دارند که توسط PROMs موجود به طور کامل پوشش داده نمی‌شود⁹⁾. توسعه PROMs اختصاصی برای گلوکوم کودکان یک چالش آینده است.

---

8. پیش‌آگهی و مدیریت طولانی‌مدت

در موارد موفقیت جراحی، پیش‌آگهی بینایی طولانی‌مدت نسبتاً خوب است. در هر دو روش گونیوتومی و ترابکولوتومی، تقریباً 60% از موارد موفق، حدت بینایی اصلاح‌شده 0.5 یا بهتر را حفظ می‌کنند.

• در اسرع وقت معاینه انکساری و اصلاح عیوب انکساری انجام شود و برای تطابق با تغییرات نمره، معاینات انکساری مکرر انجام گیرد.
• آستیگماتیسم قرنیه ناشی از خطوط هاب می‌تواند باعث آمبلیوپی شود، بنابراین مدیریت آستیگماتیسم و درمان آمبلیوپی باید به طور همزمان انجام شود.
• پایش مادام‌العمر فشار داخل چشم ضروری است.

کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) در بیماران مبتلا به گلوکوم کودکان مشابه کودکان مبتلا به بیماری‌های مادرزادی قلبی یا لوسمی لنفوبلاستیک حاد (امتیاز PedsQL 4.0 حدود 76-79 از 100) است. گروه‌های با بینایی خوب، نوع اولیه و تک‌چشمی کیفیت زندگی بهتری دارند و تعداد جراحی‌ها، تعداد قطره‌ها و دوچشمی بودن با کاهش کیفیت زندگی مرتبط است⁹⁾.

Q پیش‌آگهی بینایی طولانی‌مدت پس از جراحی چگونه است؟

A

در موارد موفقیت‌آمیز جراحی، حدود 60٪ بیماران حدت بینایی اصلاح‌شده 0.5 یا بالاتر را حفظ می‌کنند. با این حال، مدیریت فشار داخل چشم در طول زندگی، اصلاح عیوب انکساری و درمان تنبلی چشم ضروری است. همچنین، مقابله با آستیگماتیسم قرنیه ناشی از خطوط هاب و نزدیک‌بینی پیشرونده کلید حفظ عملکرد بینایی است. در مواردی که نیاز به جراحی GDD بوده، میزان موفقیت در 12 ماه 87٪ و در 24 ماه 77٪ است که با گذشت زمان کاهش می‌یابد، بنابراین پیگیری طولانی‌مدت الزامی است⁸⁾.

---

9. منابع

1. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):S1-S270.
2. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
3. Rao A. Histopathological changes in the trabecular meshwork in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102340.
4. Song Y, Zhang X, Weinreb RN. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101366.
5. Elhusseiny AM, Aboulhassan RM, El Sayed YM, et al. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy following failed glaucoma surgery in primary congenital glaucoma: one-year results. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:6761408.
6. Dada T, Satpuke K, Bukke AN, et al. Endoscope-assisted goniotomy in primary congenital glaucoma with corneal opacification. BMJ Case Rep. 2022;15:e252958.
7. Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and early onset glaucoma classification and genetic profile in a large Australasian disease registry. Ophthalmology. 2024;131(1):62-73.
8. Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. J AAPOS. 2023;27(3):139.e1-139.e10.
9. Stingl JV, Cascant Ortolano L, Azuara-Blanco A, Hoffmann EM. Systematic review of instruments for the assessment of patient-reported outcomes and quality of life in patients with childhood glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7(4):391-400.