دستگاه تخلیه زجاجیه (جراحی شنت لوله‌ای)

نکات کلیدی در یک نگاه

دستگاه تخلیه زجاجیه (GDD) یک ایمپلنت متشکل از لوله سیلیکونی و صفحه است که زلالیه را از اتاق قدامی به اطراف صفحه در پشت چشم هدایت کرده و فشار داخل چشم را کاهش می‌دهد
در ژاپن، سه نوع ایمپلنت گلوکوم والولت® و دو نوع دریچه گلوکوم احمد® تأیید شده‌اند (پوشش بیمه در سال ۲۰۱۲)
نشانه اصلی، گلوکوم مقاوم به درمان است که ترابکولکتومی همراه با آنتی‌متابولیت ناموفق بوده یا اسکار شدید ملتحمه وجود دارد
در نتایج ۵ ساله مطالعه TVT، میزان شکست تجمعی در گروه شنت لوله‌ای به طور معنی‌داری کمتر از گروه ترابکولکتومی بود
والولت® در کاهش طولانی‌مدت فشار داخل چشم برتر است، در حالی که احمد® به دلیل دریچه تنظیم‌کننده فشار، خطر افت فشار پایین بلافاصله پس از جراحی را کاهش می‌دهد
نرخ موفقیت در گلوکوم کودکان ۸۷٪ در ۱۲ ماه و ۷۷٪ در ۲۴ ماه است
عوارض خاصی مانند نمایان شدن لوله، آسیب اندوتلیوم قرنیه و دوبینی وجود دارد و پیگیری طولانی‌مدت ضروری است.

1. دستگاه تخلیه زجاجیه گلوکوم چیست

دستگاه تخلیه زجاجیه گلوکوم (GDD) یک ایمپلنت است که به آن شانت زجاجیه یا شانت لوله‌ای نیز گفته می‌شود. از یک لوله سیلیکونی و یک صفحه تشکیل شده است؛ لوله در داخل چشم قرار می‌گیرد و صفحه روی صلبیه نزدیک ناحیه استوای کره چشم ثابت می‌شود. زجاجیه از طریق لوله به صفحه خارج از چشم هدایت می‌شود و از طریق کپسول فیبروزی که در ۴ تا ۶ هفته پس از جراحی در اطراف صفحه تشکیل می‌شود، توسط بافت‌های اطراف جذب می‌شود¹⁾.

این روش به عنوان یک گزینه درمانی برای موارد گلوکوم که با جراحی فیلتراسیون سنتی (ترابکولکتومی) کنترل فشار چشم دشوار است، در نظر گرفته می‌شود. لوله می‌تواند در اتاق قدامی یا حفره زجاجیه قرار گیرد و انتخاب بر اساس وجود یا عدم وجود زجاجیه و فشار هدف چشم انجام می‌شود.

در داخل کشور، دو نوع دستگاه زهکشی گلوکوم با نام‌های تجاری Baerveldt® Glaucoma Implant و Ahmed® Glaucoma Valve تحت پوشش بیمه قابل استفاده هستند (پوشش بیمه در سال 2012). همچنین دستگاه فیلتراسیون گلوکوم Express® بدون صفحه نیز تأیید شده است ¹²⁾.

موارد مصرف

موارد مصرف GDD به شرح زیر است ¹²⁾:

موارد ناموفق ترابکولکتومی همراه با داروهای ضد متابولیت: موارد مصرف اصلی
موارد با اسکار شدید ملتحمه: چسبندگی گسترده ملتحمه ناشی از سابقه جراحی
مواردی که انتظار موفقیت ترابکولکتومی نمی‌رود: گلوکوم نئوواسکولار، گلوکوم ثانویه به یووئیت، سندرم ICE (سندرم اندوتلیال عنبیه-قرنیه)
مواردی که انجام سایر جراحی‌های فیلتراسیون از نظر فنی دشوار است
گلوکوم مقاوم کودکان: در مواردی که جراحی زاویه مؤثر نباشد³⁾
گلوکوم تروماتیک، گلوکوم آفاکیک یا سودوفاکیک، گلوکوم پس از پیوند قرنیه²⁾

برای گلوکوم اولیه زاویه باز (POAG)، استفاده از این روش به عنوان جراحی اول توصیه نمی‌شود. در موارد جراحی مجدد، اندیکاسیون آن بررسی می‌شود. همچنین شواهد کافی در مورد گلوکوم با فشار طبیعی (NTG) وجود ندارد و نیاز به بررسی بیشتر است¹²⁾.

Q جراحی شنت لوله برای چه بیمارانی مناسب است؟

موارد اصلی شامل بیمارانی است که ترابکولکتومی همراه با داروهای ضد متابولیت ناموفق بوده یا به دلیل جراحی‌های قبلی، اسکار شدید ملتحمه دارند ¹²⁾. همچنین در انواعی مانند گلوکوم نئوواسکولار، گلوکوم ثانویه به یووئیت، و سندرم ICE که ترابکولکتومی موفقیت‌آمیز نیست، اندیکاسیون دارد. در گلوکوم زاویه باز اولیه، به عنوان جراحی اول توصیه نمی‌شود و در موارد جراحی مجدد بررسی می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

شرایطی که جراحی شنت لوله در نظر گرفته می‌شود

از آنجایی که GDD درمان خود گلوکوم است، درک تصویر بالینی مرتبط با تصمیم‌گیری برای اندیکاسیون آن مهم است. در موارد با انواع یا عوامل زمینه‌ای زیر، به دلیل کاهش موفقیت ترابکولکتومی، GDD بررسی می‌شود.

انواعی که ترابکولکتومی در آنها مؤثر نیست:

گلوکوم ثانویه به یووئیت: زخم شدن ملتحمه به دلیل التهاب، حفظ فیلتراسیون را دشوار می‌کند
گلوکوم نئوواسکولار: خطر بالای بسته شدن فیلتراسیون به دلیل عروق جدید در عنبیه و زاویه
سندرم ICE: تکثیر سلول‌های اندوتلیال قرنیه باعث پوشیده شدن فیلتراسیون می‌شود

موارد با سابقه جراحی داخل چشمی:

چشم با سابقه ترابکولکتومی
چشم با سابقه جراحی بازسازی عدسی (جراحی آب مروارید)
چشم با سابقه ویترکتومی

عوامل زمینه‌ای بیمار:

بیماران جوان (با پاسخ ترمیم زخم قوی)
مواردی با سابقه چندین عمل جراحی

علائم بالینی که باید پس از جراحی به آنها توجه کرد

در صورت بروز یافته‌های زیر پس از جراحی GDD، نیاز به درمان به عنوان عارضه وجود دارد.

دوره فشار بالای چشم پس از جراحی (ویژه Baerveldt®): حدود یک ماه پس از جراحی، فشار چشم در حدود 20 میلی‌متر جیوه باقی می‌ماند
نمایش لوله: وضعیتی که لوله از زیر پچ گرافت به خارج از ملتحمه نمایان می‌شود
فشار پایین چشم: به‌ویژه در نوع بدون دریچه ممکن است در اوایل پس از جراحی رخ دهد
دوبینی: محدودیت مکانیکی عضلات خارج چشمی به دلیل موقعیت پلیت

3. علل و عوامل خطر

عوامل زمینه‌ای گلوکوم مقاوم به درمان که نیاز به جراحی GDD دارند عبارتند از:

سابقه چندین جراحی داخل چشمی: پیشرفت اسکار ملتحمه که تشکیل و حفظ بلب فیلتراسیون را دشوار می‌کند
سن پایین: فعالیت فیبروبلاست‌ها زیاد و واکنش ترمیم زخم قوی است که منجر به نرخ بالای شکست جراحی فیلتراسیون می‌شود
گلوکوم ثانویه مانند یووئیت و گلوکوم نئوواسکولار: التهاب یا عروق جدید باعث تخریب بلب فیلتراسیون می‌شود
اسکار ملتحمه: ناشی از تروماهای شیمیایی، سندرم استیونز-جانسون، یا جراحی‌های مکرر ملتحمه

در مطالعه PTVT (مقایسه در چشم‌های جراحی اولیه)، نرخ شکست در گروه تیوب بالاتر از مطالعه TVT (که چشم‌های جراحی مجدد را بررسی می‌کرد) بود که به سن پایین‌تر و نسبت بالاتر افراد سیاه‌پوست در گروه اول نسبت داده شده است¹²⁾.

4. انواع و انتخاب دستگاه

نوع دریچه‌دار در مقابل بدون دریچه

GDD بر اساس وجود یا عدم وجود دریچه تنظیم فشار داخل چشم به دو دسته تقسیم می‌شود.

نوع دریچه‌دار (Valved)

نماینده: دریچه گلوکوم احمد® (AGV)

مکانیسم: دریچه تنظیم فشار درون پلیت تعبیه شده است. دریچه در فشار داخل چشم زیر 8 میلی‌متر جیوه بسته می‌شود و از ترشح بیش از حد بلافاصله پس از جراحی جلوگیری می‌کند.

مزایا: کاهش فشار داخل چشم بلافاصله پس از جراحی حاصل می‌شود. نیازی به بستن لوله یا ایجاد شکاف Sherwood نیست. خطر افت فشار چشم پایین است.

معایب: کاهش فشار داخل چشم در بلندمدت نسبت به نوع بدون دریچه کمی کمتر است (حفظ فشار داخل چشم زیر 18 میلی‌متر جیوه در 5 سال: حدود 50%)¹⁵⁾

پرایمینگ: قبل از جراحی باید مایع شستشو از نوک لوله تزریق شود تا عملکرد دریچه بررسی شود.

نوع بدون دریچه (Nonvalved)

نمونه: ایمپلنت گلوکوم Baerveldt®

مکانیسم: بدون مکانیسم دریچه. در حین جراحی، لوله با نخ جذبی (Vicryl®) کاملاً بسته می‌شود و چندین شکاف Sherwood (سوراخ نشت موقت) برای تخلیه زودهنگام جزئی ایجاد می‌شود.

مزایا: کاهش فشار چشم در بلندمدت عالی است (حفظ فشار چشم زیر 18 میلی‌متر جیوه در 5 سال: حدود 70%). فشار چشم قابل دستیابی پایین‌تر است¹⁵⁾.

معایب: یک دوره فشار بالای چشم به مدت حدود یک ماه پس از جراحی وجود دارد. خطر فشار پایین چشم بیشتر از نوع دریچه‌دار است (4.5% در مقابل 0.4%)¹²⁾.

مراقبت پس از جراحی: تا حدود یک ماه که نخ جذبی حل شود، از قطره‌های گلوکوم همراه با مدیریت فشار چشم استفاده می‌شود.

مشخصات دستگاه‌های تأیید شده داخلی

فهرست GDDهای دارای صفحه تأییدشده در داخل کشور نشان داده شده است¹²⁾.

دستگاه	مدل	مساحت صفحه	محل قرارگیری	نکات ویژه
بالورت®	BG101-350	350 میلی‌متر مربع	اتاق قدامی	اندازه استاندارد
بالورت®	BG103-250	250 میلی‌متر مربع	اتاق قدامی	کودکان / محور کوتاه چشم
بالورت®	BG102-350	350 میلی‌متر مربع	پارس پلانا (جسم مژگانی)	چشم با سابقه ویترکتومی
آهمد®	FP7	184 mm²	اتاق قدامی	دارای شیر تنظیم فشار، عمومی‌ترین نوع
آهمد®	FP8	96 میلی‌متر مربع	اتاق قدامی	کودکان / محور کوتاه چشم

به عنوان GDD بدون صفحه، دستگاه فیلتراسیون گلوکوم اکسپرس® (طول 2.6 میلی‌متر، لومن 50 میکرومتر، ساخته شده از فولاد ضد زنگ) وجود دارد. این دستگاه از زیر فلپ صلبیه به داخل اتاق قدامی وارد می‌شود. گلوکوم زاویه بسته، یووئیت و آلرژی به فلز منع مصرف دارند. انجام MRI تا 3 تسلا ایمن در نظر گرفته می‌شود¹²⁾.

معیارهای انتخاب دستگاه

انتخاب بین والولت® و احمد® بر اساس معیارهای زیر انجام می‌شود:

مواردی که هدف فشار داخل چشمی پایین‌تر است: والولت® مناسب است. حتی با در نظر گرفتن خطر عوارض پس از جراحی، کنترل طولانی‌مدت فشار داخل چشمی برتری دارد.
مواردی که نیاز به کاهش فشار داخل چشمی بلافاصله پس از جراحی است یا مواردی که فشار پایین خطرناک است: احمد® مناسب است. این موارد شامل چشم‌های بدون عدسی، چشم‌های با بخیه IOL، سابقه خونریزی دفعی و گلوکوم ثانویه به یووئیت می‌شود.

کنترل طولانی‌مدت فشار داخل چشم به سطح صفحه بستگی دارد. هرچه سطح صفحه بزرگ‌تر باشد، کپسول فیبروزی اطراف آن بزرگ‌تر تشکیل شده و می‌تواند زلالیه بیشتری جذب کند. Molteno دو صفحه‌ای کنترل فشار داخل چشم بهتری نسبت به تک صفحه‌ای داشت، در حالی که در مقایسه Baerveldt با 350 mm² و 500 mm²، مدل 350 mm² برتر بود¹⁾.

Q آیا باید نوع دریچه‌دار یا بدون دریچه را انتخاب کرد؟

با در نظر گرفتن خطر عوارض پس از جراحی، در مواردی که هدف رسیدن به فشار داخل چشم پایین‌تر است، Baerveldt® (نوع بدون دریچه) انتخاب می‌شود. در مواردی که نیاز به کاهش فشار داخل چشم بلافاصله پس از جراحی است یا افت فشار چشم خطرناک است (چشم بدون عدسی، گلوکوم ثانویه به یووئیت و غیره)، Ahmed® (نوع دریچه‌دار) انتخاب می‌شود. در متاآنالیز، میانگین فشار داخل چشم پس از جراحی با Baerveldt® (13.2 میلی‌متر جیوه) به طور معنی‌داری کمتر از Ahmed® (15.8 میلی‌متر جیوه) بود¹⁵⁾، اما میزان بروز افت فشار چشم با Baerveldt® بیشتر است (4.5% در مقابل 0.4%)¹²⁾.

5. تکنیک جراحی و مدیریت عوارض

مراحل حین جراحی کاشت دریچه گلوکوم Ahmed (A تا I): از ایجاد تونل اسکلرا تا قرار دادن لوله، بخیه و بستن ملتحمه

Long scleral tunnel technique for prevention of drainage tube-related complications during Ahmed glaucoma valve implantation. Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.

تصویر حین عمل جراحی که مراحل اصلی کاشت دریچه احمد را در 9 قاب A تا I نشان می‌دهد. این مراحل با مراحل جداگانه‌ای که در بخش «5. تکنیک جراحی و مدیریت عوارض» مورد بحث قرار گرفته‌اند، مانند قرار دادن لوله، تثبیت صفحه و پوشش با پچ، مطابقت دارد.

ایمپلنت گلوکوم بالولت® (روش قرار دادن لوله در اتاق قدامی)

انتخاب محل قرارگیری: ناحیه تمپورال فوقانی انتخاب اول است. اگر به دلیل اسکارهای جراحی قبلی امکان‌پذیر نباشد، نواحی بینی یا تحتانی در نظر گرفته می‌شود، اما ناحیه تحتانی خطر عفونت بالاتری دارد و ناحیه بینی مستعد اختلال حرکتی چشم است، بنابراین تا حد امکان از آن‌ها اجتناب می‌شود.
برش ملتحمه: برش در قاعده فورنیکس انجام می‌شود و تا جایی که دو عضله راست مجاور قابل مشاهده باشند، گسترش می‌یابد. ملتحمه و بافت زیر ملتحمه تا حد امکان به سمت عقب جدا می‌شوند.
تثبیت صفحه: دو انتهای صفحه در زیر دو عضله راست مجاور قرار داده می‌شوند و با نخ نایلون در فاصله 8 تا 10 میلی‌متری از لیمبوس روی صلبیه بخیه می‌شوند.
بستن لوله (پیشگیری از افت فشار چشم): لوله را با نخ قابل جذب (ویکریل) در ۲ تا ۴ میلی‌متری جلوتر از پلیت کاملاً ببندید
ایجاد شکاف شرود (پیشگیری از فشار بالای چشم): با سوزن یا تیغ چند سوراخ موقت در لوله ایجاد کنید تا فشار بالای چشم بلافاصله پس از جراحی کاهش یابد
کوتاه کردن لوله: لوله را با زاویه رو به بالا به اندازه‌ای کوتاه کنید که ۲ تا ۳ میلی‌متر در اتاق قدامی قرار گیرد
قرار دادن لوله: با سوزن ۲۳ گیج در لیمبوس قرنیه-صلبیه سوراخی موازی با سطح عنبیه ایجاد کرده و لوله را در اتاق قدامی قرار دهید
ثابت و پوشاندن لوله: لوله را با نخ نایلون روی صلبیه ثابت کرده و با مواد پچ مانند صلبیه یا قرنیه نگهداری شده بپوشانید¹²⁾
بخیه ملتحمه: ملتحمه با نخ بخیه جذبی بخیه و پوشانده می‌شود و عمل پایان می‌یابد

نکات اضافی برای دریچه گلوکوم احمد

تکنیک پایه مشابه بالولت است، اما نکات زیر متفاوت است.

پرایمینگ: مایع شستشو از نوک لوله تزریق می‌شود و اطمینان حاصل می‌شود که دریچه تنظیم فشار باز می‌شود
وسعت برش ملتحمه: به دلیل کوچک‌تر بودن اندازه پلیت، می‌توان با برش باریک‌تری نسبت به بالولت عمل کرد
بدون نیاز به بستن یا سوراخ نشتی: از آنجایی که شیر تنظیم‌کننده فشار از افت فشار پایین بلافاصله پس از جراحی جلوگیری می‌کند، نیازی به بستن لوله یا ایجاد شکاف Sherwood نیست.

روش قرار دادن لوله درون زجاجیه (لوله از طریق پارس پلانا)

در چشم‌هایی که سابقه جراحی زجاجیه دارند، می‌توان لوله را به جای اتاق قدامی از طریق پارس پلانا (جسم مژگانی) وارد کرد.

با سوزن 20 گیج یا V-lance 20G در فاصله 3.5 میلی‌متری از لیمبوس قرنیه در ناحیه پارس پلانا به درون حفره زجاجیه سوراخ ایجاد کنید.
آرنج Hoffmann® را وارد کرده و با نخ نایلون روی صلبیه ثابت کنید.
با مواد پچ پوشانده و ملتحمه را بخیه می‌زنند

Baerveldt® BG102-350 با این روش کاشت مطابقت دارد. برای Ahmed® مدلی که از pars plana وارد شود در داخل کشور به فروش نمی‌رسد.

مراقبت پس از عمل

قطره آنتی‌بیوتیک چشمی: ۳ بار در روز به مدت ۲ هفته
قطره استروئید چشمی: به تدریج کاهش یافته و حدود ۶ ماه ادامه می‌یابد
دوره فشار بالای چشم پس از جراحی با شیر (Baerveldt): تا حدود یک ماه که نخ جذب‌شونده‌ای که لوله را بسته است حل شود، فشار چشم حدود ۲۰ میلی‌متر جیوه باقی می‌ماند. مدیریت فشار با قطره‌های ضد آب سیاه یا داروهای خوراکی انجام می‌شود و معمولاً پس از یک تا دو ماه فشار کاهش می‌یابد. روش دیگر این است که یک نخ نایلونی از داخل لوله عبور داده شود و در صورت افزایش زودهنگام فشار، نخ نایلون خارج شود تا فشار تنظیم گردد.

اقدامات پیشگیری از افت فشار در نوع بدون شیر

در دستگاه‌های بدون شیر، برای جلوگیری از افت فشار زودهنگام پس از جراحی، اقدامات زیر انجام می‌شود:

استنت داخل لوله: یک نخ بخیه ۴-۰ یا ۵-۰ در مجرای لوله قرار داده می‌شود و پس از تشکیل کپسول، زیر لامپ اسلیت خارج می‌گردد.
بستن خارجی: لوله با نخ بخیه جذب‌شونده (ویکریل ۷-۰ یا ۸-۰) بسته می‌شود. گاهی برای اطمینان از تخلیه جزئی زودهنگام، شکاف تهویه (venting slit) نیز همراه آن استفاده می‌شود.
جراحی دو مرحله‌ای: در مرحله اول فقط پلیت ثابت می‌شود و پس از ۴ تا ۶ هفته و پس از تشکیل کپسول، لوله به اتاق قدامی وارد می‌شود.

عوارض اصلی

نمایش لوله: عارضه خاص GDD است که با فراوانی ۴.۳ تا ۱۴.۳٪ رخ می‌دهد⁷⁾. لوله از طریق فرسایش ملتحمه نمایان می‌شود و خطر اندوفتالمیت وجود دارد، بنابراین ترمیم زودهنگام ضروری است⁸⁾. افزودن پچ گرافت یا پوشش با تونل صلبیه انجام می‌شود. برای جلوگیری از نمایش لوله، باید از مواد پچ مانند صلبیه یا قرنیه نگهداری شده استفاده کرد یا لوله را با فلپ نیمه ضخامت صلبیه خودی پوشاند¹²⁾.

فشار پایین چشم: به ویژه در نوع بدون دریچه شایع‌تر است¹⁾. بروز فشار پایین در Baerveldt® ۴.۵٪ و در Ahmed® ۰.۴٪ است¹²⁾. اگر عمق اتاق قدامی حفظ شود، می‌توان به صورت محافظه‌کارانه مدیریت کرد، اما در صورت تماس عدسی-قرنیه، تزریق ماده ویسکوالاستیک برای بازسازی اتاق قدامی ضروری است.

انسداد لوله: انسداد ناشی از فیبرین، عنبیه، خونریزی یا زجاجیه ممکن است رخ دهد. در لوله داخل اتاق قدامی با لیزر Nd:YAG و در لوله داخل حفره زجاجیه با ویترکتومی درمان می‌شود⁶⁾. در موارد کدورت قرنیه، آندوسکوپ داخل چشمی برای شناسایی علت و درمان مفید است⁶⁾.

دوبینی و اختلال حرکتی چشم: در حدود ۵٪ موارد پس از جراحی رخ می‌دهد. بهتر است از قرار دادن پلیت در ناحیه فوقانی-بینی خودداری شود. پس از ۶ ماه پیگیری، با عینک منشوری یا جراحی درمان می‌شود.

آسیب اندوتلیوم قرنیه: اگر نوک لوله به اندوتلیوم قرنیه نزدیک باشد، ممکن است کاهش طولانی مدت سلول‌های اندوتلیال و کراتوپاتی تاولی ایجاد شود¹⁾. در افراد مسن، گاهی جراحی همزمان آب مروارید توصیه می‌شود.

کیست تنون (کپسولاسیون): کپسول فیبروزی اطراف پلیت ضخیم شده و فشار چشم افزایش می‌یابد. فراوانی آن در AGV ۴۰ تا ۸۰٪ و در نوع بدون دریچه ۲۰ تا ۳۰٪ گزارش شده است¹⁰⁾. اغلب به عنوان «فاز فشار خون بالا» (hypertensive phase) در ۳ هفته تا ۳ ماه پس از جراحی ظاهر می‌شود.

بلب غول‌آسا: به ندرت یک بلب غول‌آسا در اطراف پلیت تشکیل می‌شود⁵⁾. به دو نوع قدامی (احساس جسم خارجی و مشکل زیبایی) و خلفی (انحراف چشم و دوبینی، ارزیابی با MRI T2-weighted مفید است) تقسیم می‌شود⁵⁾. گزارشاتی از ایجاد استافیلوم پس از برداشتن GDD وجود دارد¹¹⁾.

Q عوارض دستگاه‌های زهکشی گلوکوم با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

داده‌های ۵ ساله مطالعه TVT نشان می‌دهد که میزان عوارض جدی در گروه لوله ۳۴٪ و در گروه ترابکولکتومی ۳۶٪ بود¹³⁾. عوارض اصلی شاملنمایان شدن لوله (۴.۳ تا ۱۴.۳٪)⁷⁾، فشار پایین چشم (Baerveldt® ۴.۵٪، Ahmed® ۰.۴٪)¹²⁾ و دوبینی (حدود ۵٪) است. محتوای عوارض در دو روش متفاوت است: در طرف شانت لوله، آسیب اندوتلیوم قرنیه ونمایان شدن لوله شایع‌تر است، در حالی که در طرف ترابکولکتومی، نشت بلب، ماکولوپاتی فشار پایین و عفونت بلب بیشتر دیده می‌شود¹³⁾.

۶. مطالعات مقایسه‌ای و شواهد

تمایز استفاده از ترابکولکتومی

در انتخاب بین جراحی شانت لوله و ترابکولکتومی، باید عواملی مانند چشم تحت درمان، پیشینه بیمار و مهارت جراح در هر روش به طور جامع ارزیابی شود¹²⁾.

در گلوکوم زاویه باز اولیه که جراحی اولیه است، گزارش شده است که ترابکولکتومی احتمال بیشتری برای دستیابی به فشار چشم پایین‌تر دارد.
در چشم‌هایی که سابقه جراحی قبلی دارند یا گلوکوم ثانویه دارند، جراحی شنت لوله ممکن است مزیت داشته باشد.
تصمیم‌گیری به صورت فردی با در نظر گرفتن فشار هدف چشم، اسکار ملتحمه، اندوتلیوم قرنیه، سابقه ویترکتومی و سهولت مراقبت پس از عمل انجام می‌شود.

از نظر کنترل فشار چشم، تفاوت معنی‌داری بین دو روش جراحی وجود ندارد و فراوانی عوارض جدی که عملکرد بینایی را مختل می‌کنند نیز تفاوت معنی‌داری ندارد. با این حال، عوارض مرتبط با فشار پایین چشم و عفونت پس از عمل در ترابکولکتومی بیشتر است، در حالی کهنمایان شدن ایمپلنت و آسیب اندوتلیوم قرنیه در جراحی شنت لوله شایع‌تر است¹²⁾.

مقایسه با ترابکولکتومی

مزایای ترابکولکتومی

بدون نیاز به ایمپلنت: بدون جسم خارجی، بدون خطر بیرون‌زدگی لوله ¹⁾

اندوتلیوم قرنیه: خطر کم آسیب طولانی‌مدت اندوتلیوم قرنیه

هزینه: هزینه به ازای QALY در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه برای ترابکولکتومی ۸٬۲۸۹ دلار و برای Baerveldt® ۱۳٬۸۹۶ دلار است که ترابکولکتومی کم‌هزینه‌تر است ¹²⁾

مزایای GDD

موارد پرخطر جراحی فیلتراسیون: مناسب برای اسکار ملتحمه و گلوکوم ثانویه ¹⁾

مراقبت پس از عمل: بار مراقبت پس از عمل نسبتاً کم است

جراحی مجدد: در مطالعه TVT Study 5 ساله، جراحی اضافی گلوکوم در گروه ترابکولکتومی به طور معنی‌داری بیشتر بود (p=0.025) ¹³⁾

نتایج مطالعات تطبیقی اصلی

مطالعه	مقایسه	نتیجه اصلی
مطالعه TVT (5 سال)	Baerveldt 350 در مقابل TLE+MMC (چشم‌های جراحی شده قبلی)	نرخ شکست تجمعی: لوله 29.8% در مقابل TLE 46.9% (p=0.02)¹³⁾
مطالعه PTVT (3 سال)	Baerveldt 350 در مقابل TLE+MMC (چشم‌های جراحی اولیه)	نرخ شکست تجمعی: لوله 33% در مقابل TLE 28% (تفاوت معنی‌دار نیست)¹⁴⁾
ABC/AVB pooled (5 سال)	Ahmed در مقابل Baerveldt	Baerveldt 13.2 mmHg در مقابل Ahmed 15.8 mmHg (p<0.001)¹⁵⁾

مطالعه TVT (مطالعه لوله در مقابل ترابکولکتومی) یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده چندمرکزی است که چشم‌های با سابقه جراحی آب مروارید یا ترابکولکتومی را بررسی کرده است¹³⁾. در پیگیری 5 ساله، میزان موفقیت گروه لوله بیشتر از گروه ترابکولکتومی بود. کاهش فشار چشم، مصرف دارو، عوارض جدی و کاهش بینایی در دو گروه مشابه بود، اما تعداد جراحی‌های اضافی گلوکوم در گروه ترابکولکتومی به طور معنی‌داری بیشتر بود (p=0.025)¹³⁾. ارزیابی کیفیت زندگی پس از عمل با استفاده از NEI VFQ-25 تفاوت معنی‌داری بین دو گروه نشان نداد¹²⁾.

مطالعه PTVT (مطالعه اولیه TVT) یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده بر روی چشم‌های تحت اولین جراحی است¹⁴⁾. در زمان 3 سال، میزان موفقیت در هر دو گروه مشابه بود، اما در گروه ترابکولکتومی فشار چشم پایین‌تری با تعداد داروی کمتری به دست آمد¹⁴⁾.

مطالعه ABC/AVB یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده چندمرکزی است که Ahmed و Baerveldt را مقایسه کرده است¹⁵⁾. در پیگیری ۵ ساله، گروه Baerveldt نسبت به گروه Ahmed در کاهش فشار داخل چشم و کاهش دارو برتر بود، اما عوارض جدی در گروه Ahmed کمتر بود¹⁵⁾. بروز افت فشار چشم پس از جراحی Baerveldt (4.5%) به طور معنی‌داری بیشتر از Ahmed (0.4%) بود (p=0.002)¹²⁾.

مقایسه Ahmed با ترابکولکتومی نشان داد که نرخ موفقیت تجمعی (پس از ۴۱-۵۲ ماه) در گروه Ahmed 69.8% و در گروه ترابکولکتومی 68.1% بود که تفاوت معنی‌داری نداشت. بیرون‌زدگی لوله در گروه Ahmed بیشتر بود، در حالی که نشت فیلتراسیون و عفونت فیلتراسیون در گروه ترابکولکتومی بیشتر مشاهده شد¹⁶⁾.

نقش داروهای ضد فیبروز

استفاده حین عمل از میتومایسین C (MMC) در GDD در چندین کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده بررسی شد، اما بهبودی در نرخ موفقیت نشان داده نشد¹⁾. طولانی‌شدن دوره افت فشار چشم و افزایش عوارض گزارش شده است، بنابراین داروهای ضد فیبروز معمولاً در GDD استفاده نمی‌شوند.

GDD در گلوکوم کودکان

در گلوکوم کودکان، جراحی زاویه (گونیوتومی و ترابکولوتومی) درمان خط اول است، اما در گلوکوم ثانویه اثربخشی محدود است و ممکن است از دستگاه‌های تخلیه گلوکوم (GDD) به عنوان درمان اولیه استفاده شود ³⁾.

استالورث و همکاران یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز روی ۳۲ مطالعه (۱۲۲۱ چشم از ۸۸۵ کودک) انجام دادند ³⁾. میانگین فشار داخل چشمی قبل از عمل ۳۱.۸±۳.۴ میلی‌متر جیوه بود. میانگین فشار داخل چشمی تجمعی در ۱۲ ماه پس از عمل ۱۶.۵ میلی‌متر جیوه (فاصله اطمینان ۹۵%: ۱۵.۵–۱۷.۶) و میزان موفقیت ۰.۸۷ (فاصله اطمینان ۹۵%: ۰.۸۳–۰.۹۱) بود. در ۲۴ ماه، میانگین فشار داخل چشمی ۱۷.۶ میلی‌متر جیوه و میزان موفقیت ۰.۷۷ (فاصله اطمینان ۹۵%: ۰.۷۱–۰.۸۳) بود. میزان موفقیت در ۴۸ ماه به ۰.۵۴، در ۶۰ ماه به ۰.۶۰ و در ۱۲۰ ماه به ۰.۳۷ کاهش یافت. تفاوت معنی‌داری در میزان موفقیت بین Ahmed و Baerveldt در ۱۲ و ۲۴ ماه وجود نداشت. شایع‌ترین عوارض عبارت بودند از: اتاق قدامی کم عمق (۱۳.۶%)، فشار پایین چشم (۱۱.۷%) و جداشدگی مشیمیه (۸.۳%). ۹۰% مطالعات از Ahmed استفاده کرده بودند و داده‌های مربوط به Baerveldt در کودکان محدود است.

در کودکان، خطر نمایان شدن لوله و پلیت (plate) بالاست. علل آن شامل مالش مکرر چشم و پاسخ ایمنی قوی است. در گلوکوم ثانویه کودکان، به‌ویژه گلوکوم پس از جراحی آب مروارید، نتایج جراحی ضعیف است و ممکن است در نهایت نیاز به GDD باشد¹²⁾.

Q کدام یک بهتر است: دستگاه تخلیه گلوکوم یا ترابکولکتومی؟

بهترین گزینه به وضعیت بیمار بستگی دارد. در گلوکوم اولیه زاویه باز که جراحی اولیه است، مطالعه PTVT نشان داد که ترابکولکتومی فشار چشم پایین‌تری را به دست می‌آورد¹⁴⁾. از سوی دیگر، در چشم‌هایی که سابقه جراحی قبلی دارند یا گلوکوم ثانویه دارند، مطالعه TVT نشان داد که جراحی شنت لوله‌ای (tube shunt) برتر است¹³⁾. در عمل بالینی، روش جراحی با در نظر گرفتن چشم تحت درمان، زمینه بیمار و مهارت جراح انتخاب می‌شود¹²⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

تکنیک‌های جدید جراحی

روش پوشش لوله با استفاده از تونل اسکلرال اتولوگ که نیاز به پیوند وصله را برطرف می‌کند، توسعه یافته است.

Tanito و همکاران با استفاده از چاقوی هلالی به عرض 1 میلی‌متر، تونل اسکلرال میکرواینسزیون (MIST) ایجاد کرده و آن را برای قرار دادن لوله در سه ناحیه اتاق قدامی، شیار مژگانی و حفره زجاجیه به کار بردند⁴⁾. این روش بدون بخیه بوده و زمان جراحی را کاهش می‌دهد و هیچ موردی از نمایان شدن لوله پس از جراحی مشاهده نشد.

Miura و همکاران روش ایجاد تونل اسکلرال با سوزن 22 گیج را گزارش کردند و در پیگیری تا 21 ماه، هیچ موردی از نمایان شدن لوله مشاهده نشد⁷⁾.

این روش‌ها مزیت اجتناب از دشواری تهیه مواد پیوند وصله‌ای و خطر عفونت ویروسی را دارند.

رویکرد جدید به عوارض

کاواشیما و همکاران در موارد نارسایی AGV که به دلیل کدورت قرنیه مشاهده با لامپ شکافی دشوار است، با استفاده از آندوسکوپ داخل چشمی انسداد ناشی از بافت فیبری در نوک لوله را شناسایی کرده و با برداشتن بافت، فشار داخل چشم را کاهش دادند ⁶⁾. این نشان داد که آندوسکوپی در تشخیص نارسایی GDD در موارد همراه با کدورت قرنیه مفید است.

اقتباس‌های جدید برای تثبیت IOP

Katsev و همکارانش در مواردی که انسداد مسیر خروجی و کاهش تولید زلالیه همزمان وجود داشت و محدوده درمانی قطره‌های چشمی بسیار باریک بود، با کاشت AGV و ایجاد یک مسیر خروجی سازگار، فشار داخل چشم ناپایدار را تثبیت کردند⁹⁾. فشار داخل چشم به مدت ۱۵ ماه بدون مصرف دارو در محدوده ۸ تا ۱۰ میلی‌متر جیوه حفظ شد.

8. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مکانیسم خروج زلالیه

کاهش فشار داخل چشم با GDD از طریق مسیر زیر حاصل می‌شود:

لوله: لوله سیلیکونی که زلالیه داخل چشم را به سمت پلیت هدایت می‌کند
صفحه (Plate): در نزدیکی استوای چشم ثابت می‌شود. فضایی برای ذخیره زلالیه هدایت‌شده از طریق لوله فراهم می‌کند.
کپسول فیبروزی: بافت همبندی که ۴ تا ۶ هفته پس از جراحی در اطراف صفحه تشکیل می‌شود. زلالیه از سطح خارجی کپسول به بافت‌های اطراف (تنون و زیر ملتحمه) جذب می‌شود.
تأثیر مساحت صفحه: هرچه مساحت صفحه بزرگ‌تر باشد، کپسول اطراف آن نیز بزرگ‌تر شده و زلالیه بیشتری می‌تواند جذب شود.

مکانیسم روند پس از جراحی Baerveldt®

بلافاصله پس از جراحی: به دلیل بسته شدن لوله با نخ جاذب، زلالیه به صفحه جریان نمی‌یابد. تنها نشت جزئی از شکاف Sherwood رخ می‌دهد.
حدود یک ماه پس از جراحی: نخ‌های بخیه جذب‌شونده حل شده و تخلیه زلالیه به سمت صفحه آغاز می‌شود. از این زمان فشار چشم شروع به کاهش می‌کند.
۲ تا ۳ ماه پس از جراحی: کپسول فیبروزی اطراف صفحه بالغ شده و مقاومت در برابر تخلیه زلالیه پایدار می‌شود.
طولانی‌مدت: با پیشرفت فیبروز کپسول، مقاومت در برابر تخلیه افزایش یافته و ممکن است فشار چشم بالا رود (کیست تنون).

مکانیسم شیر تنظیم‌کننده فشار Ahmed®

شیر تنظیم‌کننده فشار Ahmed® یک شیر یک‌طرفه است که از اثر ونتوری استفاده می‌کند و از نظر تئوری در فشار چشم زیر ۸ میلی‌متر جیوه بسته می‌شود. این امر از فیلتراسیون بیش از حد بلافاصله پس از جراحی جلوگیری کرده و خطر عوارض مرتبط با فشار پایین چشم (جداشدگی مشیمیه، ماکولوپاتی فشار پایین و غیره) را کاهش می‌دهد. با این حال، در درازمدت به دلیل کوچک‌تر بودن سطح صفحه نسبت به Baerveldt®، فشار نهایی قابل دستیابی کمی پایین‌تر از Baerveldt® است.

9. منابع

Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Tanito M, Ohtani H, Ida C, et al. Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Using a Micro-incision Scleral Tunnel Technique. Cureus. 2024;16(12):e75899. doi:10.7759/cureus.75899.
Ugarte R, Sugihara K, Sano I, Murakami K, Iida M, Shimada A, et al. Two different types of giant bleb formation following Ahmed Glaucoma valve implantation. American journal of ophthalmology case reports. 2024;33:102008. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102008. PMID:38374947; PMCID:PMC10875191.
Kawashima R, Baba K, Matsushita K, Soma T, Kurashige M, Umeda D, et al. Intraocular Endoscopy Resolved Tube Occlusion of an Ahmed Glaucoma Valve. Case reports in ophthalmology. 2021;12(2):706-711. doi:10.1159/000518286. PMID:34594208; PMCID:PMC8436709.
Miura Y, Fukuda K, Yamashiro K. A Novel Scleral Tunnel Technique for the Prevention of Ahmed Glaucoma Valve Tube Exposure. Cureus. 2025;17(2):e79290. doi:10.7759/cureus.79290. PMID:40125231; PMCID:PMC11927520.
Mansoori T. Management of Ahmed glaucoma valve tube exposure after scleral patch graft shrinkage. Indian J Ophthalmol. 2022;70(9):3432. doi:10.4103/ijo.ijo_623_22.
Katsev B, Campagna G, Liu JC. Ahmed glaucoma valve implantation in a case of volatile intraocular pressure and preoperative hypotony. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102285. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102285.
Goel R, Gaonker T, Arya D, Golhait P. Outcome of combined single-loop fixation of intraocular lens with Ahmed glaucoma valve implantation. BMJ case reports. 2023;16(6). doi:10.1136/bcr-2022-254240. PMID:37380374; PMCID:PMC10410958.
Kolipaka PG, Krishnamurthy R, Bagga B. Unusual sequelae of staphyloma following Ahmed glaucoma valve explantation and its management. BMJ case reports. 2021;14(3). doi:10.1136/bcr-2020-239585. PMID:33758043; PMCID:PMC7993286.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. American journal of ophthalmology. 2012;153(5):789-803.e2. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.026. PMID:22245458; PMCID:PMC4460598.
Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology. 2020;127(3):333-345. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.002.
Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, et al; ABC-AVB Study Groups. Five-year pooled data analysis of the Ahmed Baerveldt comparison study and the Ahmed versus Baerveldt study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126. doi:10.1016/j.ajo.2017.01.003.
Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. American journal of ophthalmology. 2003;136(3):464-70. doi:10.1016/s0002-9394(03)00239-3. PMID:12967799.