دستگاه تخلیه زجاجیه (GDD) که شانت زلالیه یا شانت لوله نیز نامیده میشود، یک ایمپلنت است. از یک لوله سیلیکونی و یک صفحه تشکیل شده است؛ لوله در داخل چشم قرار میگیرد و صفحه روی صلبیه نزدیک استوای چشم ثابت میشود. زلالیه از طریق لوله به صفحه خارج از چشم هدایت میشود و از طریق کپسول فیبروزی که در 4 تا 6 هفته پس از جراحی در اطراف صفحه تشکیل میشود، توسط بافت اطراف جذب میشود1).
این روش به عنوان گزینه درمانی برای موارد گلوکوم که با جراحی فیلتراسیون سنتی (ترابکولکتومی) کنترل فشار دشوار است، در نظر گرفته میشود. قرار دادن لوله به دو دسته داخل اتاق قدامی و داخل زجاجیه تقسیم میشود که بسته به وجود یا عدم وجود زجاجیه و فشار هدف انتخاب میشود.
در داخل کشور، دو نوع ایمپلنت گلوکوم Baerveldt® و دریچه گلوکوم Ahmed® تحت پوشش بیمه قابل استفاده هستند (پوشش بیمه از سال 2012). همچنین دستگاه فیلتراسیون گلوکوم Express® بدون صفحه تأیید شده است12).
مواردی که انجام سایر جراحیهای فیلتراسیون از نظر فنی دشوار است
گلوکوم مقاوم کودکان: زمانی که گونیوتومی مؤثر نیست3)
گلوکوم تروماتیک، گلوکوم آفاکیک یا سودوفاکیک، گلوکوم پس از پیوند قرنیه2)
برای گلوکوم اولیه زاویه باز (POAG)، GDD به عنوان جراحی اولیه توصیه نمیشود. در موارد جراحی مجدد، اندیکاسیون بررسی میشود. همچنین، شواهد کافی برای گلوکوم با فشار طبیعی (NTG) وجود ندارد و نیاز به بررسی بیشتر است12).
Qجراحی شانت لولهای برای کدام بیماران اندیکاسیون دارد؟
A
اندیکاسیون اصلی مواردی است که ترابکولکتومی همراه با داروهای ضد متابولیت ناموفق بوده یا به دلیل سابقه جراحی، اسکار شدید ملتحمه وجود دارد (سطح توصیه 1B)12). همچنین در مواردی مانند گلوکوم نئوواسکولار، گلوکوم ثانویه به یووئیت و سندرم ICE که ترابکولکتومی موفقیتآمیز نیست، اندیکاسیون دارد. برای گلوکوم اولیه زاویه باز، به عنوان جراحی اولیه توصیه نمیشود و در موارد جراحی مجدد بررسی میگردد.
از آنجایی که GDD یک درمان برای خود گلوکوم است، درک تصویر بالینی مرتبط با تصمیمگیری برای اندیکاسیون مهم است. در موارد با انواع یا عوامل زمینهای زیر، به دلیل کاهش موفقیت ترابکولکتومی، GDD در نظر گرفته میشود.
عوامل زمینهای گلوکوم مقاوم به درمان که نیاز به جراحی GDD دارند عبارتند از:
سابقه چندین جراحی داخل چشمی: پیشرفت اسکار ملتحمه که تشکیل و حفظ بلب فیلتراسیون را دشوار میکند
سن پایین: فعالیت بالای فیبروبلاستها و پاسخ ترمیم زخم قوی که منجر به نرخ بالای شکست جراحی فیلتراسیون میشود
گلوکوم ثانویه مانند یووئیت و گلوکوم نئوواسکولار: التهاب یا عروق جدید بلب فیلتراسیون را تخریب میکنند
اسکار ملتحمه: ناشی از تروماهای شیمیایی، سندرم استیونز-جانسون، یا چندین جراحی ملتحمه
در مطالعه PTVT (مقایسه در چشمهای جراحی اولیه)، نرخ شکست در گروه تیوب بالاتر از مطالعه TVT (چشمهای جراحی مجدد) بود که به سن پایینتر و نسبت بالاتر سیاهپوستان در گروه هدف نسبت داده شده است12).
GDD بر اساس وجود یا عدم وجود دریچه تنظیم فشار داخل چشمی به دو نوع تقسیم میشود.
نوع دریچهدار (Valved)
نماینده: دریچه گلوکوم احمد® (AGV)
مکانیسم: دریچه تنظیم فشار داخل پلیت تعبیه شده است. دریچه در فشار داخل چشمی زیر 8 میلیمتر جیوه بسته میشود و از فیلتراسیون بیش از حد بلافاصله پس از جراحی جلوگیری میکند
مزایا: کاهش فشار داخل چشمی بلافاصله پس از جراحی حاصل میشود. نیازی به بستن تیوب یا ایجاد Sherwood slit نیست. خطر افت فشار پایین است
معایب: کاهش فشار داخل چشم در طولانی مدت نسبت به نوع بدون دریچه کمی کمتر است (حفظ فشار داخل چشم کمتر از 18 میلیمتر جیوه در 5 سال: حدود 50%) 15)
پرایمینگ: قبل از جراحی باید مایع شستشو از نوک لوله تزریق شود و عملکرد دریچه بررسی شود
نوع بدون دریچه (Nonvalved)
نماینده: ایمپلنت گلوکوم Baerveldt®
مکانیسم: بدون مکانیسم دریچه. در حین جراحی، لوله با نخ جذبی (Vicryl®) کاملاً بسته میشود و چندین شکاف Sherwood (سوراخ نشت موقت) برای تخلیه اولیه جزئی ایجاد میشود
مزایا: کاهش فشار داخل چشم در طولانی مدت عالی است (حفظ فشار داخل چشم کمتر از 18 میلیمتر جیوه در 5 سال: حدود 70%). فشار داخل چشم قابل دستیابی کمتر است 15)
معایب: یک دوره فشار بالای چشم حدود یک ماه پس از جراحی وجود دارد. خطر فشار پایین چشم بیشتر از نوع دریچهدار است (4.5% در مقابل 0.4%) 12)
مدیریت پس از جراحی: تا حدود یک ماه که نخ جذبی حل شود، از قطرههای گلوکوم همراه با مدیریت فشار چشم استفاده میشود
فهرست GDDهای دارای صفحه تأیید شده در داخل کشور نشان داده شده است 12).
دستگاه
مدل
مساحت صفحه
محل قرارگیری
نکات ویژه
بالورت®
BG101-350
350 میلیمتر مربع
اتاق قدامی
اندازه استاندارد
بالورت®
BG103-250
250 میلیمتر مربع
اتاق قدامی
کودکان / محور کوتاه
بالورت®
BG102-350
350 میلیمتر مربع
پارس پلانا
چشم با سابقه ویترکتومی
احمد®
FP7
184 میلیمتر مربع
اتاق قدامی
دارای شیر تنظیم فشار، پرکاربردترین
احمد®
FP8
96 میلیمتر مربع
اتاق قدامی
کودکان و چشمهای با محور کوتاه
به عنوان GDD بدون صفحه، دستگاه فیلتراسیون گلوکوم اکسپرس® (طول 2.6 میلیمتر، لومن داخلی 50 میکرومتر، ساخته شده از فولاد ضد زنگ) وجود دارد. این دستگاه از زیر فلپ صلبیه به داخل اتاق قدامی وارد میشود. گلوکوم زاویه بسته، یووئیت و آلرژی به فلز منع مصرف دارند. انجام MRI تا 3 تسلا بیخطر تلقی میشود12).
انتخاب بین Baerveldt® و Ahmed® بر اساس معیارهای زیر تعیین میشود.
مواردی که هدف فشار چشم پایینتر است: Baerveldt® مناسب است. حتی با در نظر گرفتن خطر عوارض پس از عمل، کنترل طولانیمدت فشار چشم برتری دارد.
مواردی که نیاز به کاهش فشار چشم بلافاصله پس از عمل است یا افت فشار چشم خطرناک است: Ahmed® مناسب است. مواردی مانند چشمهای بدون عدسی، چشمهای با IOL بخیه شده، سابقه خونریزی جهشی، و گلوکوم ثانویه به یووئیت از این جمله هستند.
کنترل طولانیمدت فشار داخل چشم به سطح صفحه بستگی دارد. هرچه سطح صفحه بزرگتر باشد، کپسول فیبروزی اطراف آن بزرگتر تشکیل میشود و میتواند مایع زلالیه بیشتری جذب کند. Molteno دو صفحهای نسبت به تک صفحهای کنترل فشار بهتری داشت، در حالی که در مقایسه Baerveldt 350 mm² و 500 mm²، مدل 350 mm² برتر بود1).
Qکدام نوع را باید انتخاب کرد: نوع دارای دریچه یا بدون دریچه؟
A
حتی با در نظر گرفتن خطر عوارض پس از جراحی، در مواردی که هدف دستیابی به فشار داخل چشم پایینتر است، Baerveldt® (نوع بدون دریچه) انتخاب میشود. در مواردی که نیاز به کاهش فشار داخل چشم بلافاصله پس از جراحی است یا افت فشار چشم خطرناک است (مانند چشم بدون عدسی، گلوکوم ثانویه به یووئیت)، Ahmed® (نوع دارای دریچه) انتخاب میشود. در متاآنالیز، میانگین فشار داخل چشم پس از جراحی با Baerveldt® (13.2 میلیمتر جیوه) به طور معنیداری کمتر از Ahmed® (15.8 میلیمتر جیوه) بود15)، اما میزان بروز افت فشار چشم با Baerveldt® بیشتر است (4.5% در مقابل 0.4%)12).
Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
تصاویر حین جراحی مراحل اصلی کاشت دریچه Ahmed گلوکوم در 9 قاب A تا I. این مراحل با مراحل جداگانهای که در بخش «5. تکنیک جراحی و مدیریت عوارض» مورد بحث قرار گرفتهاند، مانند قرار دادن لوله، ثابت کردن صفحه و پوشش با پچ، مطابقت دارد.
ایمپلنت گلوکوم Baerveldt® (روش قرار دادن لوله در اتاق قدامی)
انتخاب محل قرارگیری: ربع فوقانی-گیجگاهی انتخاب اول است. در صورت عدم امکان به دلیل اسکارهای جراحی قبلی، ربع بینی یا تحتانی در نظر گرفته میشود، اما ربع تحتانی خطر عفونت بالایی دارد و ربع بینی مستعد اختلال حرکتی چشم است، بنابراین تا حد امکان از آنها اجتناب میشود.
برش ملتحمه: برش پایه فورنیکس انجام میشود و در حدی که دو عضله راست مجاور قابل مشاهده باشند. ملتحمه و بافت زیر ملتحمه تا حد امکان به سمت عقب تشریح میشوند.
ثابت کردن صفحه: دو انتهای صفحه در زیر دو عضله راست مجاور قرار داده میشوند و با نخ نایلون در فاصله 8 تا 10 میلیمتری از لیمبوس روی صلبیه بخیه میشوند.
بستن لوله (پیشگیری از افت فشار چشم): لوله با نخ قابل جذب (Vicryl®) در 2 تا 4 میلیمتری جلوی صفحه کاملاً بسته میشود.
ایجاد Sherwood slit (پیشگیری از فشار بالای چشم): با سوزن یا تیغ، چند سوراخ موقت در لوله ایجاد میشود تا فشار بالای بلافاصله پس از جراحی کاهش یابد.
کوتاه کردن لوله: لوله با زاویه رو به بالا به اندازهای کوتاه میشود که 2 تا 3 میلیمتر در اتاق قدامی قرار گیرد.
قرار دادن لوله: با سوزن 23 گیج در لیمبوس قرنیه-صلبیه، سوراخی موازی با سطح عنبیه ایجاد میشود و لوله در اتاق قدامی قرار میگیرد.
ثابت کردن و پوشاندن لوله: لوله با نخ نایلون روی صلبیه ثابت میشود و با مواد پچ مانند صلبیه یا قرنیه نگهداری شده پوشانده میشود (توصیه درجه 1A)12).
بخیه ملتحمه: ملتحمه با نخ قابل جذب بخیه و پوشانده میشود و عمل پایان مییابد
تکنیک پایه مشابه Baerveldt است، اما نکات زیر متفاوت است.
پرایمینگ: مایع شستشو از نوک لوله تزریق میشود و باز شدن دریچه تنظیم فشار تأیید میگردد
محدوده برش ملتحمه: به دلیل کوچکتر بودن صفحه، با برش باریکتری نسبت به Baerveldt قابل انجام است
بدون نیاز به بستن یا سوراخ نشتی: به دلیل دریچه تنظیم فشار که از افت فشار پایین بلافاصله پس از عمل جلوگیری میکند، نیازی به بستن لوله یا ایجاد شکاف Sherwood نیست
روش قرار دادن لوله درون زجاجیه (لوله از طریق پارس پلانا)
قطره استروئید: با کاهش تدریجی به مدت حدود 6 ماه ادامه مییابد
دوره فشار بالای چشم پس از جراحی با شیر (Baerveldt): تا حدود یک ماه که نخ جذبشونده بستن لوله حل شود، فشار چشم حدود 20 میلیمتر جیوه باقی میماند. فشار چشم با قطرههای گلوکوم یا داروهای خوراکی کنترل میشود و معمولاً پس از 1 تا 2 ماه کاهش مییابد. روش دیگر این است که یک نخ نایلون از داخل لوله عبور داده شود و در صورت افزایش زودهنگام فشار، نخ خارج شود تا فشار تنظیم گردد.
نمایان شدن لوله: عارضه خاص GDD است و با فراوانی 4.3 تا 14.3٪ رخ میدهد7). لوله پس از فرسایش ملتحمه نمایان میشود و خطر اندوفتالمیت وجود دارد، بنابراین ترمیم زودهنگام ضروری است8). پیوند پچ اضافی یا پوشش با تونل صلبیه انجام میشود. برای جلوگیری از نمایان شدن لوله، باید از مواد پچ مانند صلبیه یا قرنیه نگهداریشده استفاده کرد یا لوله را با فلپ نیمهضخامت صلبیه خودی پوشاند (توصیه درجه 1A)12).
فشار پایین چشم: به ویژه در نوع بدون شیر شایعتر است1). میزان بروز فشار پایین در Baerveldt 4.5٪ و در Ahmed 0.4٪ است12). اگر عمق اتاق قدامی حفظ شود، میتوان به صورت محافظهکارانه مدیریت کرد، اما در صورت تماس عدسی-قرنیه، تزریق ماده ویسکوالاستیک برای بازسازی اتاق قدامی لازم است.
انسداد لوله: ممکن است توسط فیبرین، عنبیه، خون یا زجاجیه مسدود شود. برای لوله داخل اتاق قدامی از لیزر Nd:YAG و برای لوله داخل حفره زجاجیه از ویترکتومی استفاده میشود6). در موارد کدورت قرنیه، آندوسکوپ داخل چشمی برای شناسایی و درمان علت مفید است6).
دوبینی و اختلال حرکات چشم: حدود 5٪ پس از جراحی رخ میدهد. بهتر است از قرار دادن صفحه در ناحیه فوقانی-بینی خودداری شود. پس از 6 ماه پیگیری، با عینک منشوری یا جراحی درمان میشود.
آسیب اندوتلیوم قرنیه: اگر نوک لوله به اندوتلیوم قرنیه نزدیک باشد، ممکن است در درازمدت کاهش سلولهای اندوتلیال و کراتوپاتی تاولی ایجاد شود1). در افراد مسن، گاهی جراحی همزمان آب مروارید توصیه میشود.
کیست تنون (کپسولشدگی): کپسول فیبروزی اطراف صفحه ضخیم شده و فشار چشم افزایش مییابد. فراوانی در AGV 40-80٪ و در نوع بدون شیر 20-30٪ گزارش شده است10). اغلب به عنوان «فاز فشار بالا» (hypertensive phase) در 3 هفته تا 3 ماه پس از جراحی ظاهر میشود.
بلب غولآسا: به ندرت، یک بلب غولآسا در اطراف پلیت تشکیل میشود 5). این بلب به دو نوع قدامی (احساس جسم خارجی، مشکلات زیبایی) و خلفی (انحراف چشم، دوبینی، ارزیابی با MRI T2-weighted مفید است) تقسیم میشود 5). مواردی از ایجاد استافیلوم پس از برداشتن GDD نیز گزارش شده است 11).
Qعوارض دستگاههای زهکشی گلوکوم با چه فراوانی رخ میدهد؟
A
در مطالعه TVT با دادههای ۵ ساله، میزان بروز عوارض جدی در گروه لوله ۳۴٪ و در گروه ترابکولکتومی ۳۶٪ بود 13). عوارض اصلی شامل نمایش لوله (۴.۳ تا ۱۴.۳٪) 7)، افت فشار چشم (Baerveldt® ۴.۵٪، Ahmed® ۰.۴٪) 12) و دوبینی (حدود ۵٪) است. ماهیت عوارض در دو روش متفاوت است: در شانت لولهای، آسیب اندوتلیوم قرنیه و نمایش لوله شایعتر است، در حالی که در ترابکولکتومی، نشت بلب، ماکولوپاتی ناشی از افت فشار و عفونت بلب بیشتر دیده میشود 13).
در CQ4 راهنمای بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم)، توصیههای زیر در مورد انتخاب بین جراحی شانت لولهای و ترابکولکتومی ارائه شده است 12).
توصیه: در انتخاب بین دو روش، توصیه میشود که شرایط چشم بیمار، سابقه بیمار و مهارت جراح در هر روش در نظر گرفته شود.
قوت توصیه: توصیه ضعیف به «عدم انجام» (یعنی ترجیح ندادن یک روش بر دیگری)
قوت شواهد: C (ضعیف)
از نظر کنترل فشار چشم، تفاوت معنیداری بین دو روش وجود ندارد و فراوانی عوارض جدی تهدیدکننده بینایی نیز تفاوت معنیداری ندارد. با این حال، عوارض ناشی از افت فشار و عفونت پس از جراحی در ترابکولکتومی شایعتر است، در حالی که نمایش ایمپلنت و آسیب اندوتلیوم قرنیه در شانت لولهای بیشتر دیده میشود 12).
عدم نیاز به ایمپلنت: هیچ جسم خارجی وجود ندارد و خطر نمایش لوله وجود ندارد 1).
اندوتلیوم قرنیه: خطر آسیب طولانیمدت اندوتلیوم قرنیه کمتر است
هزینه: هزینه به ازای هر QALY در مقایسه با درمان محافظهکارانه برای ترابکولکتومی ۸,۲۸۹ دلار و برای والولت® ۱۳,۸۹۶ دلار است که ترابکولکتومی کمهزینهتر است12)
مزایای GDD
موارد پرخطر جراحی فیلتراسیون: مناسب برای اسکار ملتحمه و گلوکوم ثانویه1)
مراقبت پس از عمل: بار مراقبت پس از عمل نسبتاً کمتر است
جراحی مجدد: در مطالعه TVT در ۵ سال، جراحی گلوکوم اضافی در گروه ترابکولکتومی به طور معنیداری بیشتر بود (p=0.025)13)
Baerveldt 350 در مقابل TLE+MMC (چشمهای جراحی شده قبلی)
نرخ شکست تجمعی: لوله ۲۹.۸٪ در مقابل TLE ۴۶.۹٪ (p=0.02)13)
مطالعه PTVT (۳ سال)
Baerveldt 350 در مقابل TLE+MMC (چشمهای جراحی اولیه)
نرخ شکست تجمعی: لوله ۳۳٪ در مقابل TLE ۲۸٪ (تفاوت معنیدار نیست)14)
ABC/AVB تلفیقی (5 سال)
Ahmed در مقابل Baerveldt
Baerveldt 13.2 mmHg در مقابل Ahmed 15.8 mmHg (p<0.001) 15)
مطالعه TVT (مطالعه لوله در مقابل ترابکولکتومی) یک RCT چندمرکزی بر روی چشمهایی با سابقه جراحی آب مروارید یا ترابکولکتومی است 13). در پیگیری 5 ساله، میزان موفقیت گروه لوله بیشتر از گروه ترابکولکتومی بود. کاهش فشار چشم، مصرف دارو، عوارض جدی و کاهش بینایی مشابه بود، اما تعداد جراحیهای اضافی گلوکوم در گروه ترابکولکتومی به طور معنیداری بیشتر بود (p=0.025) 13). ارزیابی کیفیت زندگی پس از عمل با استفاده از NEI VFQ-25 تفاوت معنیداری بین دو گروه نشان نداد 12).
مطالعه PTVT (مطالعه اولیه TVT) یک RCT بر روی چشمهای جراحی اولیه است 14). در زمان 3 سال، میزان موفقیت در هر دو گروه مشابه بود، اما در گروه ترابکولکتومی فشار چشم پایینتر با تعداد داروی کمتری به دست آمد 14).
مطالعه ABC/AVB یک RCT چندمرکزی است که Ahmed و Baerveldt را مقایسه میکند 15). در پیگیری 5 ساله، گروه Baerveldt از نظر کاهش فشار چشم و کاهش دارو نسبت به گروه Ahmed برتر بود، اما عوارض جدی در گروه Ahmed کمتر بود 15). بروز افت فشار چشم پس از جراحی Baerveldt (4.5%) به طور معنیداری بیشتر از Ahmed (0.4%) بود (p=0.002) 12).
در مطالعه مقایسه Ahmed در مقابل ترابکولکتومی، میزان موفقیت تجمعی (پس از 41-52 ماه) در گروه Ahmed 69.8% و در گروه ترابکولکتومی 68.1% بود که تفاوت معنیداری نداشت. قرار گرفتن لوله در گروه Ahmed بیشتر بود، در حالی که نشت بلب و عفونت بلب در گروه ترابکولکتومی بیشتر بود 16).
استفاده حین عمل از میتومایسین C (MMC) در GDD در چندین RCT بررسی شده است، اما بهبودی در میزان موفقیت نشان داده نشد 1). طولانی شدن دوره افت فشار چشم و افزایش عوارض گزارش شده است، بنابراین داروهای ضد فیبروز معمولاً در GDD استفاده نمیشوند.
در گلوکوم کودکان، جراحی زاویه (گونیوتومی یا ترابکولوتومی) درمان خط اول است، اما در گلوکوم ثانویه اثربخشی محدود است و GDD ممکن است به عنوان درمان اولیه استفاده شود 3).
استالورث و همکاران یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز روی 32 مطالعه (1221 چشم از 885 کودک) انجام دادند 3). میانگین فشار داخل چشمی قبل از عمل 31.8±3.4 میلیمتر جیوه بود. میانگین فشار داخل چشمی تجمعی در 12 ماه پس از عمل 16.5 میلیمتر جیوه (95% فاصله اطمینان: 15.5–17.6) و میزان موفقیت 0.87 (95% فاصله اطمینان: 0.83–0.91) بود. در 24 ماه، میانگین فشار داخل چشمی 17.6 میلیمتر جیوه و میزان موفقیت 0.77 (95% فاصله اطمینان: 0.71–0.83) بود. میزان موفقیت در 48 ماه به 0.54، در 60 ماه به 0.60 و در 120 ماه به 0.37 کاهش یافت. تفاوت معنیداری در میزان موفقیت بین احمد و بائرولدت در 12 و 24 ماه وجود نداشت. شایعترین عوارض عبارت بودند از: کم عمق شدن اتاق قدامی (13.6%)، فشار خون پایین (11.7%) و جداشدگی مشیمیه (8.3%). 90% مطالعات از احمد استفاده کرده بودند و دادههای مربوط به بائرولدت در کودکان محدود است.
در کودکان، خطر نمایان شدن لوله و پلیت بالاست. دلایل آن شامل مالش مکرر چشم و پاسخ ایمنی قوی است. در گلوکوم ثانویه کودکان، به ویژه گلوکوم پس از جراحی آب مروارید، نتایج جراحی ضعیف است و ممکن است در نهایت نیاز به دستگاه تخلیه گلوکوم (GDD) باشد 12).
Qکدام یک بهتر است: دستگاه تخلیه گلوکوم یا ترابکولکتومی؟
A
بهترین گزینه بسته به وضعیت بیمار متفاوت است. در گلوکوم اولیه زاویه باز که برای اولین بار جراحی میشود، مطالعه PTVT نشان داد که ترابکولکتومیفشار داخل چشمی کمتری ایجاد میکند 14). از سوی دیگر، در چشمهایی که سابقه جراحی دارند یا گلوکوم ثانویه دارند، مطالعه TVT نشان داد که جراحی شنت لولهای برتری دارد 13). دستورالعملهای بالینی گلوکوم توصیه میکنند که انتخاب با در نظر گرفتن چشم تحت درمان، سابقه بیمار و مهارت جراح انجام شود 12).
روش پوشش لوله با استفاده از تونل اسکلرال خودی که نیاز به پیوند پچ را از بین میبرد، توسعه یافته است.
تانیتو و همکاران با استفاده از چاقوی هلالی به عرض 1 میلیمتر، یک تونل اسکلرال میکروبرشی (MIST) ایجاد کردند و آن را برای قرار دادن لوله در سه محل اتاق قدامی، شیار مژگانی و حفره زجاجیه به کار بردند 4). این روش بدون بخیه است و زمان جراحی را کاهش میدهد و همچنین نمایان شدن لوله پس از عمل مشاهده نشد.
میورا و همکاران روش ایجاد تونل اسکلرال با سوزن 22 گیج را گزارش کردند و در طول پیگیری تا 21 ماه، نمایان شدن لوله مشاهده نشد 7).
این روشها مزیت اجتناب از مشکل در دسترس بودن مواد پیوند پچ و خطر عفونت ویروسی را دارند.
کاواشیما و همکاران در موارد نارسایی AGV که به دلیل کدورت قرنیه مشاهده با لامپ شکافی دشوار بود، با استفاده از آندوسکوپ داخل چشمی انسداد ناشی از بافت فیبری در نوک لوله را شناسایی کرده و با برداشتن بافت، کاهش فشار داخل چشم را به دست آوردند 6). نشان داده شد که آندوسکوپی در تشخیص نارسایی GDD در موارد همراه با کدورت قرنیه مفید است.
کتسف و همکاران در مواردی که هم اختلال در مسیر خروج و هم کاهش تولید زلالیه وجود داشت و دامنه درمانی قطرهها بسیار محدود بود، با کاشت AGV و ایجاد یک مسیر خروجی سازگار، فشار ناپایدار چشم را تثبیت کردند 9). فشار داخل چشم به مدت ۱۵ ماه بدون دارو در محدوده ۸ تا ۱۰ میلیمتر جیوه حفظ شد.
کاهش فشار داخل چشم با GDD از طریق مسیرهای زیر حاصل میشود:
لوله: لوله سیلیکونی که زلالیه داخل چشم را به سمت پلیت هدایت میکند
پلیت: در نزدیکی ناحیه استوای کره چشم ثابت میشود و فضایی برای ذخیره زلالیه هدایت شده از طریق لوله فراهم میکند
کپسول فیبری: بافت همبندی که ۴ تا ۶ هفته پس از جراحی در اطراف پلیت تشکیل میشود. زلالیه از سطح خارجی کپسول به بافتهای اطراف (تِنون و زیر ملتحمه) جذب میشود
تأثیر مساحت پلیت: هرچه مساحت بزرگتر باشد، کپسول اطراف نیز بزرگتر شده و میتواند زلالیه بیشتری جذب کند
شیر تنظیمکننده فشار Ahmed® یک شیر یکطرفه است که از اثر ونتوری استفاده میکند و از نظر تئوری در فشار داخل چشم زیر 8 میلیمتر جیوه بسته میشود. این امر از فیلتراسیون بیش از حد بلافاصله پس از جراحی جلوگیری کرده و خطر عوارض مرتبط با فشار پایین چشم (جداشدگی مشیمیه، ماکولوپاتی فشار پایین و غیره) را کاهش میدهد. با این حال، در درازمدت، به دلیل کوچکتر بودن سطح صفحه نسبت به Baerveldt®، فشار نهایی قابل دستیابی کمی پایینتر از Baerveldt® است.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-230.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2020.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590.
Tanito M, Ohtani H, Ida C, et al. Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Using a Micro-incision Scleral Tunnel Technique. Cureus. 2024;16(12):e75899.
Ugarte R, Sugihara K, Sano I, et al. Two different types of giant bleb formation following Ahmed Glaucoma valve implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102008.
Kawashima R, Baba K, Matsushita K, et al. Intraocular Endoscopy Resolved Tube Occlusion of an Ahmed Glaucoma Valve. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:706-711.
Miura Y, Fukuda K, Yamashiro K. A Novel Scleral Tunnel Technique for the Prevention of Ahmed Glaucoma Valve Tube Exposure. Cureus. 2025;17(2):e79290.
Mansoori T. Management of Ahmed glaucoma valve tube exposure after scleral patch graft shrinkage. Indian J Ophthalmol. 2022;70(9):3432.
Katsev B, Campagna G, Liu JC. Ahmed glaucoma valve implantation in a case of volatile intraocular pressure and preoperative hypotony. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102285.
Goel R, Gaonker T, Arya D, Golhait P. Outcome of combined single-loop fixation of intraocular lens with Ahmed glaucoma valve implantation. BMJ Case Rep. 2023;16:e254240.
Kolipaka PG, Krishnamurthy R, Bagga B. Unusual sequelae of staphyloma following Ahmed glaucoma valve explantation and its management. BMJ Case Rep. 2021;14:e239585.
Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al; Tube versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):789-803.
Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology. 2020;127(3):333-345.
Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, et al; ABC-AVB Study Groups. Five-year pooled data analysis of the Ahmed Baerveldt comparison study and the Ahmed versus Baerveldt study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126.
Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol. 2003;136(3):464-470.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
