استنت Xen ژل (سیستم درمان گلوکوم Xen) یک دستگاه فیلتراسیون زیر ملتحمه است که در دسته جراحیهای کمتهاجمی گلوکوم (MIGS) قرار میگیرد. مایع زلالیه را مستقیماً از اتاق قدامی به فضای زیر ملتحمه هدایت کرده و با تشکیل بلب فیلتراسیون، فشار داخل چشمی (IOP) را کاهش میدهد.
توسعهیافته توسط شرکت آلرگان (اکنون AbbVie). در اروپا در سال ۲۰۱۳ نشان CE و در ایالات متحده در سال ۲۰۱۶ تأیید FDA را دریافت کرد. در ژاپن تا فوریه ۲۰۱۹ تأیید نشده است.
ویژگیهای ساختاری اصلی XEN45 در زیر آورده شده است.
XEN45 و PreserFlo MicroShunt دستگاههای شانت تشکیلدهنده بلب (bleb) بدون صفحه هستند که در حال حاضر در دسترس میباشند6). برخلاف ترابکولکتومی سنتی، نیازی به ایجاد فلپ ملتحمه و صلبیه ندارند.
با رواج MIGS، امکان مداخله جراحی زودهنگامتر حتی برای گلوکوم خفیف تا متوسط فراهم شده است8). استنت Xen در میان آنها دامنه کاربرد نسبتاً وسیعی دارد و برای گلوکوم متوسط تا پیشرفته نیز استفاده میشود.
ترابکولکتومی یک روش سنتی است که با ایجاد فلپ ملتحمه و صلبیه، مسیر خروج زلالیه را تشکیل میدهد. استنت Xen با حداقل برش ملتحمه و با استفاده از انژکتور مستقیماً از اتاق قدامی قرار داده میشود. زمان جراحی و بهبودی کوتاهتر است، اما برخی گزارشها نشان میدهد که ترابکولکتومی در دستیابی به فشار هدف پایینتر برتری دارد. برای جزئیات به بخش «اثربخشی و نتایج بالینی» مراجعه کنید.
اندیکاسیون تأیید شده توسط FDA برای موارد زیر است که به حداکثر درمان دارویی قابل تحمل پاسخ ندادهاند6):
در اروپا، اندیکاسیون برای تمام موارد گلوکوم زاویه باز که درمان دارویی ناموفق بوده است تأیید شده است. انجام همزمان با جراحی آب مروارید نیز امکانپذیر است6) و میتواند برای گلوکوم متوسط تا پیشرفته نیز اندیکاسیون داشته باشد6).
موارد منع مصرف مطلق به شرح زیر است6).
موارد منع مصرف نسبی شامل ملتحمه نازک یا ناسالم، سابقه ویترکتومی یا جراحی ناموفق فیلتراسیون، نزدیکبینی شدید، گلوکوم مادرزادی و گلوکوم ثانویه است6).
ملاحظات اصلی در انتخاب بیمار به شرح زیر است.
جراحی به خودی خود امکانپذیر است، اما گزارش شده است که خطر عوارض خونریزی دهنده در موارد مصرف داروهای ضد انعقاد حدود 2.7 برابر (10.1% در مقابل 3.7%) بیشتر است4). مواردی از خونریزی زیر کوروئید (SCH) نیز گزارش شده است و ارزیابی فردی خطر توسط پزشک معالج و توضیح کافی ضروری است. برای جزئیات به بخش «عوارض و روشهای مقابله» مراجعه کنید.
رایجترین روش جراحی است. مراحل اصلی به شرح زیر است:
رویکرد بسته (جابجایی ملتحمه به جلو و ایجاد تونل با سوراخ کردن صلبیه) و رویکرد باز (برش ملتحمه و استفاده از اسفنج یا تزریق میتومایسین C) وجود دارد. در مقایسه با Ab interno، نیازی به ماده ویسکوالاستیک نیست و تعیین موقعیت استنت دقیقتر است. گزارش شده است که میزان نیاز به سوزنزنی (needling) را به 11.8% کاهش میدهد.
پس از تزریق هوا (air) به زیر ملتحمه، با تزریق اضافی OVD، فضای Tenon جدا شده و یک پاکت برای قرارگیری استنت تشکیل میشود. از نظر سمیت میتومایسین C باید احتیاط کرد، زیرا مواردی از تجمع میتومایسین C در حضور OVD که منجر به سمیت اپیتلیوم قرنیه شده است گزارش شده است1).
میتومایسین C از فیبروز زیر ملتحمه جلوگیری کرده و برای حفظ طولانیمدت بلب فیلتراسیون ضروری است. این دارو کلید موفقیت استنت ژل Xen در نظر گرفته میشود 7).
IOP > 10 mmHg در روز اول پس از عمل به عنوان عامل پیشبینیکننده نیاز به نیدلینگ در آینده در نظر گرفته میشود 5) و ارزیابی زودهنگام با AS-OCT کیفیت مدیریت پس از عمل را بهبود میبخشد.
نیدلینگ پس از عمل شایعترین اقدام پس از جراحی استنت ژل Xen است.
نیدلینگ تحت هدایت AS-OCT در مواردی که فشردگی کیسه تنون مشکوک است مؤثر بوده و میتوان در حین انجام آن، رابطه بین دهانه استنت و بافت اطراف را بررسی کرد5).
عوارض اصلی و فراوانی آنها در جدول زیر نشان داده شده است.
| عارضه | فراوانی |
|---|---|
| افت فشار خون گذرا | 9.59٪ |
| خونریزی اتاق قدامی | 5.53٪ |
| افزایش ناگهانی فشار چشم | 2.11٪ |
| جراحی اضافی گلوکوم | 2.4 تا 15.3٪ |
| جداشدگی مشیمیه | 1.31٪ |
| انسداد ایمپلنت | 0.93% |
| ادم ماکولا | 0.91% |
| ناهنجاری موقعیت | 0.88% |
| اتاق قدامی کم عمق | 0.88% |
| نشت بلب فیلتراسیون | 0.68% |
| کاهش بینایی (≥2 خط، پایدار >1 ماه) | 0.34% |
| ادم قرنیه | 0.29% |
| اندوفتالمیت | 0.15% |
انسداد لومن
علت: لخته فیبرین، گرانول های رنگدانه عنبیه، و محصولات تجزیه التهاب و خونریزی علل اصلی انسداد هستند 2).
اولویت درمان: تأیید با گونیوسکوپی → لیزر YAG → ایریدوتومی با لیزر YAG → نیدلینگ → در صورت عدم موفقیت، ترابکولکتومی یا شانت لوله ای در نظر گرفته شود 2).
پیش آگهی: در یک گزارش، هر 4 مورد نیاز به برداشتن XEN و جراحی جایگزین داشتند 2). مواردی نیز گزارش شده که با AS-OCT انسداد فیبرین تأیید و با تقویت استروئید خودبه خود消退 یافته است 5).
خونریزی فوقکوروئیدی
ویژگی: عارضه نادر اما جدی که ناشی از افت فشار خون پس از جراحی است 4).
عوامل خطر: استفاده از داروهای ضد انعقاد یک عامل خطر مهم است. در یک بیمار 86 ساله تحت درمان با ضد انعقاد، kissing SCH رخ داد که نیاز به درناژ جراحی داشت 4).
اهمیت بالینی: این گزارش چهارمین مورد SCH پس از Xen در ادبیات و اولین مورد نیازمند درناژ جراحی است 4).
این روشی است که در آن، هنگامی که بلب فیبروزه و کپسوله شده و فشار چشم دوباره افزایش مییابد، با یک سوزن (معمولاً 26 تا 30G) چسبندگیهای اطراف بلب به صورت سرپایی جدا میشود. حدود 46% موارد در 12 ماه نیاز به این روش دارند و به عنوان یک روش پس از جراحی مکرر و خاص برای استنت ژل XEN شناخته میشود.
مطالعات متعدد اثر کاهش فشار داخل چشم (IOP) را برای XEN gel stent گزارش کردهاند.
در متاآنالیز، میانگین تفاوت IOP قبل و بعد از XEN برابر با ۷.۸۰- میلیمتر جیوه و میانگین تفاوت تعداد داروها برابر با ۱.۹۹- محاسبه شده است. در تمام مطالعات کاهش تعداد داروها تأیید شده است10).
در مرور سیستماتیک Panarelli و همکاران (۲۰۲۳)، در چندین گروه دریافتکننده XEN gel stent، کاهش مداوم IOP و تعداد قطرههای چشمی از قبل تا بعد از جراحی نشان داده شد10).
در مرور سیستماتیک و متاآنالیز Paik و همکاران (۲۰۲۵) در مورد MIGS برای بیماریهای زاویه بسته، Sng و همکاران (۱۹ چشم، گلوکوم زاویه بسته اولیه) بهبود IOP از ۲۱.۷±۳.۷ میلیمتر جیوه قبل از جراحی به ۱۱.۷±۳.۰ میلیمتر جیوه پس از یک سال (تعداد داروها از ۱.۴ به ۰.۲) و Gabbay و همکاران (۱۳ چشم) بهبود از ۲۴.۶ به ۱۶.۴ میلیمتر جیوه پس از یک سال (تعداد داروها از ۲.۹ به ۰.۶) را گزارش کردند9).
در کارآزمایی محوری الگوی ترجیحی مراقبت (Preferred Practice Pattern) آکادمی چشمپزشکی آمریکا (AAO)، گزارش شده است که IOP پس از یک سال به “حدود ۱۵ (midteens)” رسیده است7).
مطالعات اصلی در جدول زیر خلاصه شده است.
| مطالعه (تعداد چشم) | IOP قبل از جراحی → بعد از جراحی | تغییر تعداد داروها |
|---|---|---|
| Sng et al. (۱۹ چشم) | ۲۱.۷ → ۱۱.۷ میلیمتر جیوه | ۱.۴ → ۰.۲ دارو |
| Gabbay و همکاران (13 چشم) | 24.6 → 16.4 میلیمتر جیوه | 2.9 → 0.6 دارو |
Lindland و همکاران (2021) موردی از گلوکوم مرتبط با آنیریدیا (مرد 60 ساله) را گزارش کردند که در آن استنت ژل Xen کاشته شد و IOP قبل از عمل 30 میلیمتر جیوه (با 4 دارو) پس از 2 سال به 12 میلیمتر جیوه (با 1 دارو) کاهش یافت. نیاز به نییدلینگ نبود 3).
در پیگیری 12 ماهه، تفاوت آماری معنیداری در کاهش IOP و کاهش دارو مشاهده نشد 2). از سوی دیگر، در دستیابی به IOP هدف پایین (≤12 میلیمتر جیوه)، ترابکولکتومی برتری داشت. استنت ژل Xen مزیت کمتهاجمی بودن MIGS را دارد.
استنت ژل Xen با دور زدن ترابکولوم و کانال اشلم، زلالیه را مستقیماً از اتاق قدامی به فضای زیر ملتحمهای نزدیک لیمبوس هدایت میکند. این میتواند یک مسیر خروجی مؤثر حتی در موارد انسداد کانال اشلم فراهم کند 9).
بلب فیلتراسیون تشکیلشده زلالیه را از طریق مسیرهای زیر جذب میکند:
ویژگیهای ماده
ماده ژلاتین خوکی: از ژلاتین مشتق از پوست خوک که با گلوتارآلدئید شبکهای شده استفاده میکند. آبدوست، انعطافپذیر و دارای سازگاری بافتی بالاست. غیرالتهابی بوده و خطر جابجایی یا فرسایش پایین است.
نرم شدن با زلالیه: در تماس با زلالیه در عرض ۱-۲ دقیقه نرم شده و با شکل بافت مجاور تطابق مییابد. این امر اصطکاک و آسیب بافتی را کاهش میدهد.
طراحی هیدرودینامیک
قانون هاگن-پوازوی: جریان درون لوله با توان چهارم شعاع داخلی نسبت مستقیم و با طول نسبت عکس دارد. لومن ۴۵ میکرومتری XEN45 از این رابطه استفاده کرده و برای دستیابی به IOP ۶-۸ میلیمتر جیوه در حالت پایدار طراحی شده است.
بهینهسازی اندازه لومن: قطر لومن ۴۵ میکرومتر اندازهای بهینه برای دستیابی به کاهش کافی فشار چشم در عین جلوگیری از افت فشار پایین است.
ژلاتین مشتق از پوست خوک مادهای با آبدوستی، انعطافپذیری و زیستسازگاری عالی است. در تماس با زلالیه در مدت کوتاهی نرم شده و با شکل بافت تطابق مییابد. به دلیل غیرالتهابی بودن، فیبروز اطراف استنت ناشی از واکنش جسم خارجی را مهار کرده و خطر جابجایی و فرسایش نیز پایین است. با این حال، آلرژی به محصولات خوکی منع مصرف است و باید قبل از جراحی بررسی شود.
این روش شامل تزریق هوا به زیر ملتحمه برای جدا کردن تونیک تنون و ایجاد حفره برای قرارگیری استنت است. انتظار میرود نرخ نیاز به سوزنزنی کاهش یابد، اما گزارش شده است که باید به خطر سمیت قرنیه ناشی از تجمع میتومایسین C توجه شود1).
سیستمسازی مدیریت پس از عمل با استفاده از OCT بخش قدامی چشم در حال پیشرفت است. این روش رابطه بین دهانه استنت و بافت اطراف را تجسم میکند و به شناسایی انسداد فیبرینی و تعیین اندیکاسیون نیازلینگ کمک میکند 5). فشار داخل چشم (IOP) بیش از 10 میلیمتر جیوه در روز اول پس از عمل به عنوان یک عامل پیشبینیکننده نیازلینگ در آینده شناسایی شده است که به تصمیمگیری برای مداخله زودهنگام کمک میکند 5).
استفاده از استنت ژل Xen در اندیکاسیونهای ویژه مانند گلوکوم مرتبط با آنیریدیا 3) و گلوکوم یووئیتی 1) که جراحی معمول در آنها دشوار است، در سطح گزارش موارد در حال انباشته شدن است.
دانش در مورد مکانیسم انسداد لومن و روشهای مقابله با آن در حال جمعآوری است 2). دادههای نتایج بلندمدت بیش از 3 سال شروع به گزارش شده است و ارزیابی اثربخشی و ایمنی طولانیمدت در حال پیشرفت است 9).
OCT بخش قدامی (AS-OCT) میتواند رابطه بین دهانه استنت و بافت اطراف را به صورت تصاویر مقطعی تجسم کند. این روش برای تشخیص علت اختلال خروجی مفید است، چه انسداد لومن توسط فیبرین، چه فشار توسط کپسول تنون، یا انسیستاسیون بلب فیلتراسیون، و به تعیین اندیکاسیون و محل نیازلینگ کمک میکند 5). ارزیابی با AS-OCT از اوایل دوره پس از عمل توصیه میشود.
