آب مروارید و گلوکوم هر دو در افراد مسن شایع هستند و اغلب در یک چشم共存 دارند. جراحی آب مروارید با هدف بهبود بینایی انجام میشود، در حالی که جراحی گلوکوم برای کاهش فشار داخل چشم و جلوگیری از پیشرفت آسیب میدان بینایی است. جراحی ترکیبی روشی است که هر دو را در یک عمل جراحی انجام میدهد.
جراحی آب مروارید به تنهایی ممکن است به طور متوسط کمتر از 2 میلیمتر جیوه کاهش فشار داخل چشم ایجاد کند. این اثر در مواردی با فشار بالای قبل از عمل یا عناصر زاویه بسته ممکن است بیشتر باشد، اما در گلوکوم زاویه باز نباید به جراحی آب مروارید به تنهایی به عنوان درمان کاهش فشار اعتماد کرد. 1, 3)
ماهیت جراحی ترکیبی، تصمیمگیری در مورد انجام همزمان «جراحی افزایش بینایی» و «جراحی کاهش فشار چشم» است. در حالی که از دو عمل جراحی اجتناب میشود، باید التهاب پس از عمل، نوسانات فشار چشم و تأثیر بر روی bleb فیلتراسیون را همزمان مدیریت کرد.
ممکن است کاهش یابد، اما اغلب خفیف است. در گلوکوم pseudoexfoliation، موارد با فشار بالای قبل از عمل، و موارد با عناصر زاویه بسته، کاهش نسبتاً زیادی انتظار میرود. از سوی دیگر، در گلوکوم زاویه باز با فشار هدف پایین، جراحی آب مروارید به تنهایی اغلب کافی نیست.
هنگام بررسی همزمان آبمروارید و گلوکوم، بهتر است به جای شروع از نام روش جراحی، بر اساس میزان کاهش فشار چشم مورد نیاز طبقهبندی کنید.
| رویکرد | موقعیت مناسب | مزایای اصلی | نکات مهم |
|---|---|---|---|
| جراحی آبمروارید به تنهایی | موارد خفیف با کنترل خوب فشار چشم | تهاجم کمتر، اولویت بهبود بینایی | مراقب افزایش ناگهانی فشار چشم پس از جراحی باشید |
| جراحی آب مروارید + MIGS | خفیف تا متوسط، کاهش بار قطرههای چشمی | حفظ ملتحمه و بهبودی سریع | کاهش فشار چشم متوسط |
| جراحی آب مروارید + ترابکولکتومی | موارد پیشرفته، نیاز به فشار هدف پایین | کاهش فشار چشم قابل توجه | مدیریت بلب و پیشگیری از عوارض مهم است |
| جراحی آب مروارید + دستگاه تخلیه | موارد مقاوم، سابقه جراحی فیلتراسیون، اسکار شدید ملتحمه | در گلوکوم مقاوم گزینهای است | روش و مراقبت پس از عمل پیچیده است |
اندیکاسیون جراحی همزمان تنها با وجود آب مروارید تعیین نمیشود. باید بررسی کرد که فشار چشم تا چه حد باید کاهش یابد، میدان بینایی چقدر باقی مانده است و آیا نیاز به حفظ گزینههای جراحی گلوکوم در آینده وجود دارد.
ارزیابی سمت گلوکوم
فشار چشم و فشار هدف: بررسی کنید که آیا قطرههای فعلی کافی هستند و پس از جراحی فشار تا چه حد باید کاهش یابد.
میدان بینایی و عصب بینایی: در موارد پیشرفته که به میدان بینایی مرکزی نزدیک میشود، نوسانات موقت فشار چشم نیز میتواند مشکلساز باشد.
یافتههای زاویه: بررسی کنید که زاویه باز است یا بسته، میزان چسبندگی عنبیه به ترابکول، و آیا زاویه برای MIGS مناسب است.
وضعیت ملتحمه: اگر در آینده نیاز به جراحی فیلتراسیون یا شنت لولهای باشد، حفظ ملتحمه اهمیت دارد.
ارزیابی سمت آب مروارید
علت اصلی کاهش بینایی: مشخص کنید که کاهش بینایی ناشی از آب مروارید است یا به دلیل اختلال میدان بینایی ناشی از گلوکوم.
سختی جراحی: شبهلایهبرداری، ضعف زونول، آب مروارید بالغ و گشاد نشدن خوب مردمک خطر عوارض حین جراحی را افزایش میدهد.
انتخاب لنز داخل چشمی: در گلوکوم پیشرفته، با توجه به تأثیر بر حساسیت کنتراست و آزمایش میدان بینایی، لنزهای داخل چشمی چندکانونی را با احتیاط انتخاب کنید.
افزایش ناگهانی فشار چشم پس از جراحی: در چشمهای مبتلا به گلوکوم، به دلیل مواد ویسکوالاستیک باقیمانده، التهاب و پاسخ به استروئید، افزایش فشار چشم پس از جراحی شایعتر است.
MIGS (جراحی کمتهاجمی گلوکوم) گروهی از جراحیها است که با کاهش مقاومت در برابر خروج زلالیه، تهاجم و خطر عوارض را نسبت به جراحیهای فیلترکننده سنتی کاهش میدهد. از آنجا که به راحتی همزمان با جراحی آب مروارید انجام میشود، به ویژه در گلوکوم زاویه باز خفیف تا متوسط مورد توجه قرار میگیرد.
ترابکولوتومی یک جراحی بازسازی مسیر خروجی است که مقاومت اطراف ترابکول و کانال اشلم را که خروجی زلالیه هستند، کاهش میدهد. در سالهای اخیر، روشهای کمتهاجمی که از داخل چشم انجام میشوند افزایش یافته و به یکی از ایدههای اصلی MIGS تبدیل شده است.
در این صفحه، MIGS و ترابکولوتومی تنها به عنوان مفاهیمی برای جراحی همزمان با آب مروارید مورد بحث قرار میگیرند. برای جزئیات طبقهبندی جراحی، دستگاهها، معیارهای اندیکاسیون، عوارض و نتایج درمانی به مقاله زیر مراجعه کنید.
روش انجام همزمان فیکوامولسیفیکاسیون آب مروارید و ترابکولکتومی، فاکوترابکولکتومی نامیده میشود. این روش میتواند بهبود بینایی و کاهش فشار داخل چشم را در یک عمل جراحی هدف قرار دهد، اما ممکن است نتایج طولانیمدت بلب فیلتراسیون نسبت به جراحی فیلتراسیون به تنهایی ضعیفتر باشد، بنابراین اندیکاسیون باید با دقت تعیین شود. 4, 5)
| روش | خلاصه | مزایا | نکات احتیاطی |
|---|---|---|---|
| روش برش یکسان | جراحی آب مروارید و ترابکولکتومی از طریق همان ملتحمه و صلبیه انجام میشود | زمان جراحی را میتوان کوتاهتر کرد | دستکاری ملتحمه و التهاب میتوانند بر روی تاول صافی تأثیر بگذارند |
| روش برش جداگانه | جراحی آب مروارید از طریق برش قرنیه در سمت گیجگاهی انجام میشود و ترابکولکتومی در قسمت فوقانی انجام میگیرد. | حفظ ملتحمه فوقانی نسبتاً آسان است | موقعیت جراح تغییر میکند و زمان عمل افزایش مییابد |
هر دو روش برای کاهش فشار چشم مؤثر هستند و برتری نتایج بلندمدت به زمینه بیمار و تکنیک جراح بستگی دارد. میزان حفظ ملتحمه فوقانی، سهولت دسترسی به میدان جراحی آب مروارید و محل تشکیل بلب فیلتراسیون معیارهای واقعی تصمیمگیری هستند.
در ترابکولکتومی گاهی از میتومایسین C (MMC) برای جلوگیری از ایجاد اسکار زیر ملتحمه استفاده میشود. MMC به کاهش فشار چشم کمک میکند، اما ممکن است خطر افت فشار چشم، نشت بلب، عفونت بلب و اندوفتالمیت را افزایش دهد؛ بنابراین پیگیری پس از عمل شامل مدیریت بلب مهم است. 5)
دستگاه زهکشی گلوکوم در گلوکوم مقاوم به درمان که ترابکولکتومی موفقیتآمیز نیست، بررسی میشود. در چشمهایی با سابقه جراحی فیلتراسیون، اسکار شدید ملتحمه، گلوکوم یووئیتی و گلوکوم نئوواسکولار، گزینه قرار دادن دستگاه همزمان با جراحی آب مروارید وجود دارد.
هنگام انجام همزمان با جراحی آب مروارید، باید اندوتلیوم قرنیه، عمق اتاق قدامی، موقعیت لوله و مدیریت التهاب به طور جامع در نظر گرفته شود. این روش بیشتر به عنوان یک جراحی طراحی شده برای موارد مقاوم در نظر گرفته میشود تا یک جراحی ترکیبی معمول آب مروارید و گلوکوم.
پس از عمل، علاوه بر بهبود بینایی، باید ثبات فشار چشم، التهاب، تاول صافی و عمق اتاق قدامی را همزمان بررسی کرد.
انجام جراحی آب مروارید پس از ترابکولکتومی ممکن است عملکرد تاول صافی را کاهش داده و بر کنترل فشار چشم تأثیر بگذارد. همچنین در بیماران با فشار چشم پایین قبل از عمل، شگفتی نزدیکبینی گزارش شده است. زمان جراحی آب مروارید بر اساس پایداری تاول، فشار هدف چشم و میزان کاهش بینایی تعیین میشود.
لزوماً بینیاز از آن نخواهد شد. MIGS گزینهای برای موارد خفیف تا متوسط است که بار قطرههای چشمی را کاهش دهد یا افت فشار چشم متوسطی ایجاد کند و ممکن است در گلوکوم پیشرفته که نیاز به فشار هدف پایین است، کافی نباشد. با این حال، از آنجا که ملتحمه را حفظ میکند، امکان جراحیهای آینده مانند ترابکولکتومی یا کاشت دستگاه زهکشی را آسانتر میکند.
در جراحی همزمان آب مروارید و گلوکوم، علاوه بر «جراحی آب مروارید + ترابکولکتومی» سنتی، گزینه «جراحی آب مروارید + MIGS» احتمالاً در آینده اهمیت بیشتری پیدا خواهد کرد. دلیل آن این است که از طریق همان برش کوچک جراحی آب مروارید انجام میشود، بهبودی پس از جراحی سریعتر است و ضمن حفظ ملتحمه، هم بر فشار چشم و هم بر تعداد قطرهها تأثیر میگذارد.
از سوی دیگر، MIGS جایگزین کامل جراحی فیلتراسیون نیست. هدف واقعی جراحی همزمان، اولویتبندی «بازیابی بینایی»، «کاهش فشار چشم»، «کاهش بار قطرهها» و «حفظ گزینههای جراحی آینده» برای هر بیمار است.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.
Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.
Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.
