मोतियाबिंद और ग्लूकोमा संयुक्त सर्जरी (फिल्ट्रेशन सर्जरी, MIGS)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस पृष्ठ के मुख्य बिंदु

• जब मोतियाबिंद और ग्लूकोमा एक साथ हों, तो पहले यह तय करें कि केवल मोतियाबिंद का ऑपरेशन करना है या ग्लूकोमा सर्जरी भी एक साथ करनी है।
• मोतियाबिंद सर्जरी अकेले आंख के दबाव को हल्का कम कर सकती है, लेकिन खुले कोण ग्लूकोमा में आंख के दबाव को मुख्य रूप से नियंत्रित करने के लिए यह अक्सर अपर्याप्त होती है।
• हल्के से मध्यम मामलों में, जहां बूंदों की संख्या कम करनी हो या पोस्ट-ऑपरेटिव आई प्रेशर स्पाइक से बचना हो, मोतियाबिंद सर्जरी और MIGS का संयोजन एक महत्वपूर्ण विकल्प बन जाता है।
• उन्नत ग्लूकोमा में जहां कम लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव आवश्यक है, MIGS के बजाय ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी जैसी फिल्टरिंग सर्जरी को प्राथमिकता दें।
• ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के साथ संयोजन में, एक ही चीरा विधि या अलग-अलग चीरा विधि, एंटीमेटाबोलाइट्स का उपयोग, और पोस्टऑपरेटिव फिल्ट्रेशन ब्लेब प्रबंधन सफलता को निर्धारित करते हैं।
• सर्जरी का संयोजन ग्लूकोमा के चरण, प्रीऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव, कोण निष्कर्ष, आई ड्रॉप का बोझ, कंजंक्टिवा की स्थिति और मोतियाबिंद सर्जरी की कठिनाई के आधार पर तय किया जाता है।

1. मोतियाबिंद और ग्लूकोमा संयुक्त सर्जरी क्या है?

मोतियाबिंद और ग्लूकोमा दोनों ही बुजुर्गों में आम हैं और अक्सर एक ही आँख में सह-अस्तित्व में होते हैं। मोतियाबिंद सर्जरी का उद्देश्य दृष्टि बहाल करना है, जबकि ग्लूकोमा सर्जरी का उद्देश्य आँख के दबाव को कम करके दृश्य क्षेत्र की क्षति की प्रगति को धीमा करना है। संयुक्त सर्जरी एक ही ऑपरेशन में दोनों का इलाज करती है।

अकेली मोतियाबिंद सर्जरी से कभी-कभी औसतन 2 mmHg से कम का हल्का दबाव कम हो सकता है। यह प्रभाव उन रोगियों में अधिक हो सकता है जिनका प्रीऑपरेटिव दबाव अधिक है या जिनमें बंद कोण के तत्व हैं, लेकिन ओपन-एंगल ग्लूकोमा में दबाव कम करने के लिए अकेली मोतियाबिंद सर्जरी पर बहुत अधिक भरोसा नहीं करना चाहिए। ^{1, 3)}

संयुक्त सर्जरी का सार यह तय करना है कि क्या « दृष्टि सुधारने वाली सर्जरी » और « दबाव कम करने वाली सर्जरी » एक ही समय पर की जाएँ। हालाँकि यह दो अलग-अलग ऑपरेशनों से बचाती है, लेकिन पोस्टऑपरेटिव सूजन, दबाव में उतार-चढ़ाव और फ़िल्ट्रेशन ब्लेब पर प्रभाव का एक साथ प्रबंधन करना आवश्यक है।

Q क्या ग्लूकोमा के रोगी में मोतियाबिंद सर्जरी के बाद आँख का दबाव कम हो सकता है?

A

यह कम हो सकता है, लेकिन अक्सर मामूली रूप से। स्यूडोएक्सफ़ोलिएशन ग्लूकोमा, उच्च प्रीऑपरेटिव दबाव या बंद कोण के तत्वों वाले मामलों में अपेक्षाकृत अधिक कमी की उम्मीद की जा सकती है। दूसरी ओर, कम लक्ष्य दबाव वाले ओपन-एंगल ग्लूकोमा में, अकेली मोतियाबिंद सर्जरी अक्सर अपर्याप्त होती है।

2. पहले स्पष्ट करने के लिए चार विकल्प

मोतियाबिंद और ग्लूकोमा का एक साथ इलाज करते समय, सर्जरी के नाम से नहीं, बल्कि आवश्यक अंतःनेत्र दबाव में कमी की तीव्रता के आधार पर वर्गीकरण करना समझना आसान होता है।

रणनीति	उपयुक्त स्थिति	मुख्य लाभ	मुख्य सावधानियाँ
केवल मोतियाबिंद सर्जरी	हल्का मामला, अंतःनेत्र दबाव अच्छी तरह नियंत्रित	कम आक्रामक, दृष्टि सुधार को प्राथमिकता	पोस्ट-ऑपरेटिव दबाव बढ़ने पर ध्यान दें
मोतियाबिंद सर्जरी + MIGS	हल्के से मध्यम, आंखों की बूंदों का बोझ कम करना	कंजंक्टिवा संरक्षित, जल्दी ठीक होना	मध्यम अंतःनेत्र दबाव कमी
मोतियाबिंद सर्जरी + ट्रैबेक्यूलेक्टोमी	उन्नत मामला, कम लक्ष्य दबाव आवश्यक	बड़ी अंतःनेत्र दबाव कमी की उम्मीद	फिल्ट्रेशन ब्लेब प्रबंधन और जटिलताओं की रोकथाम महत्वपूर्ण
मोतियाबिंद सर्जरी + ड्रेनेज डिवाइस	दुर्धर मामले, फिल्टरेशन सर्जरी का इतिहास, कंजंक्टिवा पर गंभीर निशान	यह दुर्दम्य ग्लूकोमा के लिए एक विकल्प है	प्रक्रिया और पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन जटिल है

MIGS मोतियाबिंद सर्जरी के साथ संयुक्त रूप से ध्यान आकर्षित करने वाला क्षेत्र है

भविष्य में, जब मोतियाबिंद सर्जरी और ग्लूकोमा सर्जरी एक साथ की जाने पर विचार किया जाएगा, तो MIGS अधिक सामान्य विकल्प बन जाएगा। ऐसा इसलिए है क्योंकि कई प्रक्रियाएं मोतियाबिंद सर्जरी के समान कॉर्नियल चीरे से की जा सकती हैं, जिससे कंजंक्टिवा को संरक्षित करते हुए आई ड्रॉप की संख्या और इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि को कम किया जा सकता है। हालांकि, उन्नत ग्लूकोमा में जहां कम लक्ष्य दबाव की आवश्यकता होती है, फिल्टरिंग सर्जरी की भूमिका बनी रहती है।

3. पूर्व-शल्य मूल्यांकन में देखने योग्य बिंदु

संयुक्त शल्य चिकित्सा का संकेत केवल ‘मोतियाबिंद है या नहीं’ से तय नहीं होता। यह जांचना आवश्यक है कि अंतःनेत्र दबाव को कितना कम करने की आवश्यकता है, दृष्टि क्षेत्र कितना शेष है, और भविष्य में ग्लूकोमा शल्य चिकित्सा को संरक्षित करने की आवश्यकता है या नहीं।

ग्लूकोमा पक्ष का मूल्यांकन

अंतःनेत्र दबाव और लक्ष्य दबाव : जांचें कि वर्तमान आई ड्रॉप पर्याप्त हैं या नहीं और शल्य चिकित्सा के बाद दबाव को कितना कम करने की आवश्यकता है।

दृष्टि क्षेत्र और ऑप्टिक तंत्रिका : केंद्रीय दृष्टि क्षेत्र को प्रभावित करने वाले उन्नत मामलों में, अस्थायी अंतःनेत्र दबाव में उतार-चढ़ाव भी समस्या पैदा कर सकता है।

कोण परीक्षण : जांचें कि कोण खुला है या बंद, परिधीय आइरिस पूर्वकाल सिनेशिया की सीमा, और क्या कोण MIGS के लिए उपयुक्त है।

कंजंक्टिवा की स्थिति : यदि भविष्य में फिल्टरिंग सर्जरी या ट्यूब शंट की आवश्यकता हो सकती है, तो कंजंक्टिवा को संरक्षित करने पर ध्यान दें।

मोतियाबिंद पक्ष का मूल्यांकन

दृष्टि हानि का मुख्य कारण : यह निर्धारित करें कि दृष्टि हानि मोतियाबिंद के कारण है या ग्लूकोमा के कारण दृश्य क्षेत्र की क्षति के कारण।

सर्जरी की कठिनाई : स्यूडोएक्सफोलिएशन, ज़ोन्यूलर कमजोरी, परिपक्व मोतियाबिंद और खराब पुतली फैलाव से ऑपरेशन के दौरान जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है।

इंट्राओक्यूलर लेंस का चयन : उन्नत ग्लूकोमा में, कंट्रास्ट संवेदनशीलता और दृश्य क्षेत्र परीक्षण पर प्रभाव पर विचार करें; मल्टीफोकल लेंस का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करें।

पोस्टऑपरेटिव इंट्राओक्यूलर प्रेशर स्पाइक : ग्लूकोमा वाली आंखों में, शेष विस्कोइलास्टिक पदार्थ, सूजन और स्टेरॉयड प्रतिक्रिया के कारण पोस्टऑपरेटिव आई प्रेशर बढ़ने की संभावना अधिक होती है।

4. MIGS और ट्रैबेकुलोटॉमी की स्थिति

MIGS (न्यूनतम इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी) सर्जरी का एक समूह है जो पारंपरिक फिल्ट्रेशन सर्जरी की तुलना में आक्रामकता और जटिलता के जोखिम को कम करते हुए जलीय हास्य के बहिर्वाह में सुधार करता है। चूंकि इसे मोतियाबिंद सर्जरी के साथ एक ही समय में करना आसान है, इसलिए हल्के से मध्यम ओपन-एंगल ग्लूकोमा में इस पर विशेष रूप से विचार किया जाता है।

ट्रैबेकुलोटॉमी एक बहिर्वाह पुनर्निर्माण सर्जरी है जो जलीय हास्य के निकास, ट्रैबेकुलर मेशवर्क और श्लेम नहर के आसपास के प्रतिरोध को कम करती है। हाल के वर्षों में, आंख के अंदर से की जाने वाली न्यूनतम इनवेसिव विधियां बढ़ गई हैं, जो MIGS के प्रमुख दृष्टिकोणों में से एक बन गई हैं।

इस पृष्ठ पर, MIGS और ट्रैबेकुलोटॉमी को केवल मोतियाबिंद के साथ संयुक्त सर्जरी पर विचार करने की अवधारणा के रूप में शामिल किया गया है। सर्जिकल वर्गीकरण, उपकरण, संकेत मानदंड, जटिलताओं और उपचार परिणामों के विवरण के लिए नीचे दिया गया लेख देखें।

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MIGS से अपर्याप्त मामले

MIGS सुरक्षा और तेजी से रिकवरी के लिए आकर्षक है, लेकिन अंतःनेत्र दाब में कमी आमतौर पर मध्यम होती है। उन्नत ग्लूकोमा, low-teens से नीचे लक्ष्य दाब वाले मामलों, या उच्च प्रीऑपरेटिव दाब वाले मामलों में, ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी या ड्रेनेज डिवाइस पर विचार करें।

5. जब ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के साथ संयोजन किया जाता है

मोतियाबिंद फेकोइमल्सीफिकेशन और ट्रैबेक्यूलेक्टोमी को एक साथ करने की विधि को फेकोट्रैबेक्यूलेक्टोमी कहा जाता है। इसका उद्देश्य एक ही सर्जरी में दृष्टि बहाली और अंतःनेत्र दबाव में कमी लाना है, लेकिन फिल्टरेशन सर्जरी की तुलना में फिल्ट्रेशन ब्लेब के दीर्घकालिक परिणाम खराब हो सकते हैं, इसलिए संकेत सावधानी से तय किए जाने चाहिए। ^{4, 5)}

एक ही चीरा विधि और अलग-अलग चीरा विधि

विधि	अवलोकन	लाभ	ध्यान देने योग्य बातें
एक ही चीरा विधि	मोतियाबिंद सर्जरी और ट्रैबेक्यूलेक्टोमी एक ही कंजंक्टिवल और स्क्लेरल पक्ष से की जाती है	सर्जरी का समय कम करना आसान	कंजंक्टिवल हेरफेर और सूजन फिल्ट्रेशन ब्लेब को प्रभावित कर सकते हैं
अलग चीरा विधि	मोतियाबिंद सर्जरी टेम्पोरल कॉर्नियल चीरे से की जाती है और ट्रैबेक्यूलेक्टोमी ऊपर से की जाती है	ऊपरी कंजंक्टिवा को अपेक्षाकृत संरक्षित करना आसान	सर्जन की स्थिति बदलने और ऑपरेशन के समय में वृद्धि

दोनों ही अंतःनेत्र दबाव को कम करने में प्रभावी हैं, और दीर्घकालिक परिणामों की श्रेष्ठता रोगी की पृष्ठभूमि और सर्जन की तकनीक पर निर्भर करती है। ऊपरी कंजंक्टिवा को कितना संरक्षित करना है, मोतियाबिंद सर्जरी के लिए ऑपरेटिव क्षेत्र सुनिश्चित करना आसान है या नहीं, और फिल्ट्रेशन ब्लेब कहाँ बनाना है, ये वास्तविक निर्णय लेने के कारक हैं।

एंटीमेटाबोलाइट्स

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में, उप-कंजंक्टिवल घाव को रोकने के लिए माइटोमाइसिन सी (MMC) का उपयोग किया जा सकता है। MMC अंतःनेत्र दबाव को कम करने में मदद करता है, लेकिन यह हाइपोटोनी, ब्लेब रिसाव, ब्लेब संक्रमण और एंडोफ्थैल्मिटिस के जोखिम को बढ़ा सकता है, इसलिए ब्लेब प्रबंधन सहित पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप महत्वपूर्ण है। ⁵⁾

6. ड्रेनेज डिवाइस के सह-उपयोग पर विचार करना

ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस उन दुर्दम्य ग्लूकोमा में विचार किए जाते हैं जहां ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी सफल होने की संभावना कम होती है। पिछली फिल्ट्रेशन सर्जरी वाली आंखें, गंभीर कंजंक्टिवल घाव, यूवाइटिस ग्लूकोमा, और नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा में, मोतियाबिंद सर्जरी के साथ-साथ डिवाइस लगाने का विकल्प होता है।

जब मोतियाबिंद सर्जरी के साथ एक साथ किया जाता है, तो कॉर्नियल एंडोथेलियम, पूर्वकाल कक्ष की गहराई, ट्यूब की स्थिति और सूजन प्रबंधन पर समग्र रूप से विचार किया जाना चाहिए। इसे सामान्य मोतियाबिंद-ग्लूकोमा संयुक्त सर्जरी के बजाय दुर्दम्य मामलों के लिए एक व्यक्तिगत डिज़ाइन की गई सर्जरी के रूप में समझा जाना चाहिए।

7. पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन में महत्वपूर्ण बिंदु

पोस्टऑपरेटिव रूप से, दृष्टि सुधार के साथ-साथ इंट्राओकुलर दबाव की स्थिरता, सूजन, फिल्ट्रेशन ब्लेब और पूर्वकाल कक्ष की गहराई का एक साथ मूल्यांकन करना आवश्यक है।

• इंट्राओकुलर दबाव स्पाइक : अवशिष्ट विस्कोइलास्टिक पदार्थ, सूजन या स्टेरॉयड प्रतिक्रिया के कारण हो सकता है। ग्लूकोमा आंखों में प्रारंभिक पहचान महत्वपूर्ण है।
• फिल्ट्रेशन ब्लेब फंक्शन : ट्रैबेक्यूलेक्टोमी के साथ संयुक्त मामलों में, ब्लेब की ऊंचाई, संवहनीता, रिसाव और अत्यधिक निस्पंदन की जाँच करें।
• हाइपोटोनी और उथला पूर्वकाल कक्ष : कोरॉइडल डिटेचमेंट और मैलिग्नेंट ग्लूकोमा पर ध्यान दें। क्रोनिक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा में विशेष रूप से सावधानीपूर्वक प्रबंधन करें।
• IOL पावर त्रुटि : फिल्टरिंग सर्जरी के बाद हाइपोटोनिक आंखों में मायोपिक सरप्राइज की सूचना मिली है।
• आई ड्रॉप प्रबंधन : MIGS के साथ संयुक्त मामलों में, पोस्ट-ऑपरेटिव आंख के दबाव को देखते हुए यह तय करें कि ग्लूकोमा की बूंदों को कम किया जा सकता है या नहीं।

संयुक्त सर्जरी के लिए सावधानियां

मौजूदा फिल्ट्रेशन ब्लेब वाली आंख पर मोतियाबिंद सर्जरी करने से ब्लेब फंक्शन कम हो सकता है। फिल्ट्रेशन सर्जरी पहले करनी है, मोतियाबिंद सर्जरी पहले करनी है, या एक साथ करनी है, यह लक्ष्य आंख के दबाव और दृष्टि बहाली की तात्कालिकता के आधार पर व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है।

Q क्या पहले फिल्ट्रेशन सर्जरी कराने के बाद मोतियाबिंद सर्जरी कराने से कोई समस्या होती है?

A

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद मोतियाबिंद सर्जरी करने से फिल्ट्रेशन ब्लेब फंक्शन कम हो सकता है और आंख के दबाव नियंत्रण पर प्रभाव पड़ सकता है। इसके अलावा, कम प्री-ऑपरेटिव आंख के दबाव वाले रोगियों में मायोपिक सरप्राइज की सूचना मिली है। मोतियाबिंद सर्जरी का समय ब्लेब की स्थिरता, लक्ष्य आंख के दबाव और दृष्टि हानि की डिग्री को देखकर तय किया जाता है।

Q यदि मोतियाबिंद सर्जरी और MIGS एक साथ किए जाएं, तो क्या भविष्य में फिल्ट्रेशन सर्जरी की आवश्यकता नहीं होगी?

A

यह आवश्यक नहीं है कि यह अनावश्यक हो जाए। MIGS हल्के से मध्यम मामलों में आंखों की बूंदों के बोझ को कम करने या मध्यम इंट्राओकुलर दबाव में कमी लाने का एक विकल्प है, लेकिन उन्नत ग्लूकोमा में जहां कम लक्ष्य दबाव की आवश्यकता होती है, यह अपर्याप्त हो सकता है। हालांकि, यह कंजंक्टिवा को संरक्षित करता है, जिससे भविष्य में ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी या ड्रेनेज डिवाइस सर्जरी की गुंजाइश बनी रहती है।

8. भविष्य की संभावनाएं

मोतियाबिंद सर्जरी और ग्लूकोमा सर्जरी के संयोजन में, पारंपरिक ‘मोतियाबिंद सर्जरी + ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी’ के अलावा, मोतियाबिंद सर्जरी + MIGS का विकल्प भविष्य में और अधिक महत्वपूर्ण हो जाएगा। इसका कारण यह है कि इसे मोतियाबिंद सर्जरी के समान छोटे चीरे से आसानी से किया जा सकता है, पोस्टऑपरेटिव रिकवरी तेज होती है, और कंजंक्टिवा को संरक्षित करते हुए आंखों के दबाव और आई ड्रॉप की संख्या दोनों पर हस्तक्षेप किया जा सकता है।

दूसरी ओर, MIGS फ़िल्टरिंग सर्जरी को पूरी तरह से प्रतिस्थापित नहीं करता है। संयुक्त सर्जरी का वास्तविक लक्ष्य प्रत्येक रोगी के लिए यह स्पष्ट करना है कि ‘दृष्टि बहाली’, ‘अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी’, ‘आई ड्रॉप के बोझ में कमी’ और ‘भविष्य के सर्जिकल विकल्पों का संरक्षण’ में से किसे प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

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10. संदर्भ

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.

2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.

3. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.

4. Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.

5. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.