Комбинированная операция по удалению катаракты и глаукомы (фильтрующая операция, MIGS)

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные положения этой страницы

• При сочетании катаракты и глаукомы сначала необходимо решить, проводить ли только операцию по удалению катаракты или одновременно и операцию по поводу глаукомы.
• Операция по удалению катаракты сама по себе может незначительно снизить внутриглазное давление, но часто недостаточна для основного контроля внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме.
• При легких и среднетяжелых случаях, когда требуется уменьшить количество капель или избежать послеоперационных скачков внутриглазного давления, комбинация операции по удалению катаракты и MIGS становится важным вариантом.
• При прогрессирующей глаукоме, требующей низкого целевого внутриглазного давления, следует отдавать предпочтение фильтрующим операциям, таким как трабекулэктомия, а не MIGS.
• При комбинации с трабекулэктомией успех зависит от метода одного или отдельных разрезов, использования антиметаболитов и послеоперационного ведения фильтрационной подушки.
• Комбинация операций определяется с учетом стадии глаукомы, предоперационного внутриглазного давления, данных гониоскопии, нагрузки глазными каплями, состояния конъюнктивы и сложности операции по удалению катаракты.

1. Что такое сочетанная операция по удалению катаракты и глаукомы?

Катаракта и глаукома часто встречаются у пожилых людей и нередко сосуществуют в одном глазу. Операция по удалению катаракты направлена на восстановление зрения, тогда как операция по поводу глаукомы снижает внутриглазное давление, замедляя прогрессирование повреждения поля зрения. Комбинированная операция лечит оба состояния за одно вмешательство.

Одна только операция по удалению катаракты иногда может привести к небольшому снижению давления, в среднем менее 2 мм рт. ст. Эффект может быть более выраженным у пациентов с высоким предоперационным давлением или элементами закрытого угла, но при открытоугольной глаукоме не следует слишком полагаться на одну лишь операцию по удалению катаракты для снижения давления. ^{1, 3)}

Суть комбинированной операции заключается в решении, проводить ли «операцию по улучшению зрения» и «операцию по снижению внутриглазного давления» одновременно. Хотя это позволяет избежать двух отдельных операций, необходимо одновременно управлять послеоперационным воспалением, колебаниями давления и влиянием на фильтрационную подушку.

Q Может ли снизиться внутриглазное давление у пациента с глаукомой после операции по удалению катаракты?

A

Оно может снизиться, но часто незначительно. При псевдоэксфолиативной глаукоме, высоком предоперационном давлении или элементах закрытого угла можно ожидать относительно большего снижения. С другой стороны, при открытоугольной глаукоме с низким целевым давлением одной операции по удалению катаракты часто недостаточно.

2. Сначала уточнить четыре варианта

При одновременном лечении катаракты и глаукомы легче понять, если классифицировать по степени необходимого снижения внутриглазного давления, а не по названию операции.

Стратегия	Подходящая ситуация	Основные преимущества	Основные меры предосторожности
Только операция по удалению катаракты	Легкий случай с хорошим контролем внутриглазного давления	Менее инвазивно, приоритет восстановления зрения	Осторожно: послеоперационные скачки давления
Катаракта + MIGS	Легкая–средняя степень, снизить нагрузку капель	Сохранение конъюнктивы, быстрое восстановление	Умеренное снижение внутриглазного давления
Катаракта + трабекулэктомия	Запущенный случай, требуется низкое целевое давление	Ожидается значительное снижение давления	Важны ведение фильтрационной подушки и профилактика осложнений
Операция по удалению катаракты + дренажное устройство	Рефрактерные случаи, в анамнезе фильтрующая хирургия, выраженные рубцы конъюнктивы	Это вариант для рефрактерной глаукомы	Процедура и послеоперационное ведение сложны

MIGS — это область, привлекающая внимание в сочетании с катарактой

В будущем, в ситуациях, когда одновременно рассматривается хирургия катаракты и глаукомы, MIGS станет более распространенным вариантом. Это связано с тем, что многие процедуры можно выполнять через тот же малый роговичный разрез, что и при операции по удалению катаракты, что позволяет уменьшить количество капель и скачки внутриглазного давления, сохраняя конъюнктиву. Однако при далеко зашедшей глаукоме, требующей низкого целевого давления, фильтрующая хирургия сохраняет свою роль.

3. Ключевые моменты предоперационной оценки

Показания к сочетанной операции определяются не только наличием катаракты. Необходимо проверить, насколько нужно снизить внутриглазное давление, каков остаток поля зрения и нужно ли сохранить возможность будущей операции по поводу глаукомы.

Оценка глаукомного статуса

Внутриглазное давление и целевое давление : Проверить, достаточны ли текущие капли и насколько необходимо снизить давление после операции.

Поле зрения и зрительный нерв : В запущенных случаях с угрозой центральному полю зрения даже временные колебания давления могут быть проблематичными.

Данные угла передней камеры : Проверить, открытый или закрытый угол, степень периферических передних синехий радужки и возможность выполнения MIGS.

Состояние конъюнктивы: если в будущем может потребоваться фильтрующая операция или шунтирование трубкой, важно сохранить конъюнктиву.

Оценка стороны катаракты

Основная причина снижения зрения: определить, вызвано ли оно катарактой или глаукоматозным поражением поля зрения.

Сложность операции: псевдоэксфолиация, слабость цинновых связок, зрелая катаракта и плохое расширение зрачка повышают риск интраоперационных осложнений.

Выбор интраокулярной линзы: при далеко зашедшей глаукоме учитывайте влияние на контрастную чувствительность и исследования поля зрения; мультифокальные линзы следует оценивать с осторожностью.

Послеоперационный подъем внутриглазного давления: при глаукоме часто наблюдается повышение внутриглазного давления из-за остатков вискоэластика, воспаления и реакции на стероиды.

4. Место MIGS и трабекулотомии

MIGS (минимально инвазивная хирургия глаукомы) — это группа операций, которые улучшают отток водянистой влаги, снижая при этом инвазивность и риск осложнений по сравнению с традиционной фильтрующей хирургией. Поскольку их легко выполнять одновременно с операцией по удалению катаракты, они особенно рассматриваются при открытоугольной глаукоме легкой и средней степени.

Трабекулотомия — это реконструктивная операция по оттоку, которая снижает сопротивление вокруг трабекулярной сети и шлеммова канала, являющихся выходами водянистой влаги. В последние годы увеличилось количество минимально инвазивных методов, выполняемых изнутри глаза, что стало одним из основных подходов MIGS.

На этой странице MIGS и трабекулотомия рассматриваются только в рамках концепции комбинированной операции с катарактой. Подробную информацию о классификации методов, устройствах, критериях показаний, осложнениях и результатах лечения см. в статье ниже.

線維柱帯切開術・低侵襲緑内障手術（MIGS） MIGS、線維柱帯切開術、眼内ドレーンの詳細はこちら

Случаи, когда MIGS недостаточно

MIGS привлекателен своей безопасностью и быстрым восстановлением, но снижение внутриглазного давления обычно умеренное. При прогрессирующей глаукоме, случаях с целевым давлением ниже low-teens или высоким предоперационным давлением следует рассмотреть трабекулэктомию или дренажное устройство.

5. При сочетании с трабекулэктомией

Метод одновременного выполнения факоэмульсификации катаракты и трабекулэктомии называется факотрабекулэктомией. Он позволяет добиться восстановления зрения и снижения внутриглазного давления за одну операцию, однако долгосрочные результаты фильтрационной подушки могут быть хуже, чем при изолированной фильтрационной хирургии, поэтому показания следует определять осторожно. ^{4, 5)}

Метод одного разреза и метод отдельных разрезов

Метод	Обзор	Преимущества	Примечания
Метод единого разреза	Операция по удалению катаракты и трабекулэктомия выполняются через один и тот же конъюнктивальный и склеральный доступ	Легче сократить время операции	Манипуляции с конъюнктивой и воспаление могут повлиять на фильтрационную подушку
Метод раздельных разрезов	Операция по удалению катаракты выполняется через височный роговичный разрез, трабекулэктомия — сверху	Верхняя конъюнктива относительно лучше сохраняется	Увеличивается время на смену позиции хирурга и продолжительность операции

Оба метода эффективны для снижения внутриглазного давления, и превосходство долгосрочных результатов зависит от анамнеза пациента и техники хирурга. Практическими критериями для принятия решения являются степень сохранения верхней конъюнктивы, легкость обеспечения операционного поля для хирургии катаракты и место формирования фильтрационной подушечки.

Антиметаболиты

При трабекулэктомии для подавления субконъюнктивального рубцевания может использоваться митомицин С (MMC). MMC помогает снизить внутриглазное давление, но может повысить риск гипотонии, фильтрации подушечки, инфекции подушечки и эндофтальмита, поэтому важное значение имеет послеоперационное наблюдение, включая ведение фильтрационной подушечки. ⁵⁾

6. Когда следует рассмотреть использование дренажного устройства

Дренажные устройства для глаукомы рассматриваются при рефрактерной глаукоме, когда трабекулэктомия вряд ли будет успешной. При глазах с предшествующей фильтрующей операцией, сильным рубцеванием конъюнктивы, увеитной глаукомой или неоваскулярной глаукомой существует возможность имплантации устройства одновременно с хирургией катаракты.

При одновременном проведении с хирургией катаракты необходимо комплексно учитывать эндотелий роговицы, глубину передней камеры, положение трубки и контроль воспаления. Это следует понимать не как стандартную комбинированную операцию по поводу катаракты и глаукомы, а как индивидуально разработанную операцию для рефрактерных случаев.

7. Важные аспекты послеоперационного ведения

После операции необходимо одновременно оценивать восстановление зрения, стабильность внутриглазного давления, воспаление, фильтрационную подушку и глубину передней камеры.

• Скачок внутриглазного давления : может возникнуть из-за остатков вязкоэластичного вещества, воспаления или стероидной реакции. При глаукоме важно раннее выявление.
• Функция фильтрационной подушки : при комбинированной трабекулэктомии проверяют высоту, васкуляризацию, подтекание и избыточную фильтрацию подушки.
• Гипотония и мелкая передняя камера : обратить внимание на отслойку сосудистой оболочки и злокачественную глаукому. Особенно осторожное ведение при хронической закрытоугольной глаукоме.
• Ошибка в силе ИОЛ : сообщалось о миопических сюрпризах при гипотоничных глазах после фильтрующей хирургии.
• Контроль капель: При комбинированном MIGS оценивать возможность снижения гипотензивных капель в зависимости от послеоперационного внутриглазного давления.

Особенности комбинированных операций

Проведение операции по удалению катаракты на глазу с существующей фильтрационной подушкой может снизить её функцию. Решение о том, проводить ли сначала фильтрационную операцию, операцию по удалению катаракты или обе одновременно, принимается индивидуально на основе целевого внутриглазного давления и срочности восстановления зрения.

Q Возникают ли какие-либо проблемы, если сначала провести фильтрационную операцию, а затем операцию по удалению катаракты?

A

Проведение операции по удалению катаракты после трабекулэктомии может снизить функцию фильтрационной подушки и повлиять на контроль внутриглазного давления. Кроме того, у пациентов с низким предоперационным внутриглазным давлением сообщалось о миопическом сюрпризе. Время проведения операции по удалению катаракты определяется на основе стабильности фильтрационной подушки, целевого внутриглазного давления и степени снижения зрения.

Q Если операция по удалению катаракты и MIGS проводятся одновременно, будет ли в будущем необходима фильтрационная операция?

A

Это не обязательно становится ненужным. MIGS — это вариант для снижения нагрузки от капель при легкой и средней степени тяжести или для достижения умеренного снижения внутриглазного давления, но может быть недостаточным при далеко зашедшей глаукоме, требующей низкого целевого давления. Однако, поскольку они сохраняют конъюнктиву, это часто оставляет возможность для будущей трабекулэктомии или операции по установке дренажного устройства.

8. Перспективы на будущее

При сочетании хирургии катаракты и глаукомы, помимо традиционной «хирургии катаракты + трабекулэктомии», вариант хирургии катаракты + MIGS, как ожидается, будет играть все более важную роль в будущем. Причина в том, что его можно легко выполнить через тот же небольшой разрез, что и при хирургии катаракты, послеоперационное восстановление происходит быстро, и он позволяет воздействовать как на внутриглазное давление, так и на количество глазных капель, сохраняя конъюнктиву.

С другой стороны, MIGS не полностью заменяет фильтрующую хирургию. Фактическая цель комбинированной операции — четко определить для каждого пациента, какой приоритет следует отдать: «восстановление зрения», «снижение внутриглазного давления», «уменьшение бремени глазных капель» или «сохранение будущих хирургических возможностей».

9. Связанные статьи

線維柱帯切開術・低侵襲緑内障手術（MIGS） MIGSと線維柱帯切開術の術式分類、適応、成績、合併症を詳しく解説

緑内障ドレナージデバイス 難治性緑内障で用いるチューブシャント手術の適応と管理

白内障手術合併症 術中・術後合併症、眼圧上昇、炎症、追加処置の考え方

---

10. Список литературы

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.

2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.

3. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.

4. Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.

5. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.