Las cataratas y el glaucoma son comunes en personas mayores y a menudo coexisten en el mismo ojo. La cirugía de cataratas tiene como objetivo restaurar la visión, mientras que la cirugía de glaucoma busca reducir la presión intraocular para frenar la progresión del daño del campo visual. La cirugía combinada aborda ambas afecciones en un solo procedimiento.
La cirugía de cataratas por sí sola puede lograr una reducción leve de la presión intraocular de menos de 2 mmHg en promedio. El efecto puede ser mayor en casos con presión intraocular preoperatoria alta o componentes de ángulo cerrado, pero en el glaucoma de ángulo abierto, no se debe confiar únicamente en la cirugía de cataratas como tratamiento para reducir la presión intraocular. 1, 3)
La esencia de la cirugía combinada es la decisión de si realizar la “cirugía para mejorar la visión” y la “cirugía para reducir la presión” al mismo tiempo. Si bien evita dos cirugías separadas, requiere el manejo simultáneo de la inflamación postoperatoria, las fluctuaciones de la presión intraocular y los efectos sobre la ampolla de filtración.
QSi un paciente con glaucoma se somete a una cirugía de cataratas, ¿puede disminuir la presión intraocular?
A
Puede disminuir, pero a menudo solo de forma leve. Se puede esperar una disminución relativamente mayor en casos de glaucoma pseudoexfoliativo, presión intraocular preoperatoria alta o componentes de ángulo cerrado. Sin embargo, en el glaucoma de ángulo abierto con una presión intraocular objetivo baja, la cirugía de cataratas por sí sola suele ser insuficiente.
Al tratar simultáneamente cataratas y glaucoma, es más fácil entenderlo clasificando según la reducción de presión intraocular necesaria, en lugar de partir del nombre del procedimiento quirúrgico.
Estrategia
Situación adecuada
Principales ventajas
Principales precauciones
Cirugía de cataratas sola
Enfermedad leve con buen control de la presión intraocular
Menos invasiva, prioriza la recuperación visual
Cuidado con los picos de presión intraocular postoperatorios
La indicación de cirugía combinada no se determina solo por la presencia de cataratas. Es necesario confirmar cuánto se necesita reducir la presión intraocular, cuánto campo visual queda y si se debe preservar una futura cirugía de glaucoma.
Evaluación del lado del glaucoma
Presión intraocular y presión objetivo: Verificar si las gotas actuales son suficientes y cuánto se necesita reducir la presión después de la cirugía.
Campo visual y nervio óptico: En casos de progresión que amenazan la visión central, las fluctuaciones transitorias de la presión intraocular tienden a ser problemáticas.
Hallazgos del ángulo: Verificar si el ángulo es abierto o cerrado, la extensión de las sinequias anteriores periféricas y si el ángulo es adecuado para MIGS.
Estado de la conjuntiva: Si es posible que se realice una cirugía de filtración o un tubo de derivación en el futuro, priorice la preservación conjuntival.
Evaluación del lado de la catarata
Causa principal de la disminución de la visión: Diferencie si se debe a la catarata o al daño del campo visual glaucomatoso.
Dificultad quirúrgica: La pseudoexfoliación, la debilidad zonular, la catarata madura y la mala dilatación pupilar aumentan el riesgo de complicaciones intraoperatorias.
Selección del lente intraocular: En glaucoma avanzado, considere el impacto en la sensibilidad al contraste y las pruebas de campo visual, y sea cauteloso con los lentes intraoculares multifocales.
Pico de presión intraocular postoperatorio: En ojos glaucomatosos, el material viscoelástico residual, la inflamación y la respuesta a los esteroides pueden causar fácilmente elevación de la PIO postoperatoria.
MIGS (cirugía de glaucoma mínimamente invasiva) es un grupo de cirugías que mejoran la salida del humor acuoso mientras reducen la invasividad y los riesgos de complicaciones en comparación con la cirugía de filtración tradicional. Se considera especialmente en glaucoma de ángulo abierto leve a moderado porque se puede realizar fácilmente al mismo tiempo que la cirugía de cataratas.
La trabeculotomía es una cirugía de reconstrucción de la vía de salida que reduce la resistencia alrededor de la malla trabecular y el canal de Schlemm, los puntos de salida del humor acuoso. En los últimos años, han aumentado los métodos mínimamente invasivos realizados desde el interior del ojo, convirtiéndose en uno de los conceptos principales de MIGS.
Esta página se centra en MIGS y la trabeculotomía como conceptos para considerar la cirugía combinada de cataratas. Consulte los artículos a continuación para obtener detalles sobre la clasificación quirúrgica, dispositivos, indicaciones, complicaciones y resultados del tratamiento.
El método de realizar facoemulsificación y trabeculectomía simultáneamente se llama facotrabeculectomía. Su objetivo es la recuperación visual y la reducción de la PIO en una sola cirugía, pero los resultados a largo plazo de la ampolla filtrante pueden ser inferiores a la cirugía de filtración sola, por lo que las indicaciones deben decidirse cuidadosamente. 4, 5)
Método de misma incisión vs. método de incisiones separadas
La cirugía de cataratas y la trabeculectomía se realizan a través del mismo lado conjuntival y escleral.
El tiempo quirúrgico se puede acortar fácilmente
La manipulación conjuntival y la inflamación pueden afectar la ampolla filtrante
Método de incisión separada
La cirugía de cataratas se realiza mediante una incisión corneal temporal, y la trabeculectomía se realiza en la parte superior.
La conjuntiva superior es relativamente fácil de preservar.
Aumenta los cambios de posición del cirujano y el tiempo operatorio
Ambos son efectivos para reducir la presión intraocular, y los resultados a largo plazo dependen de los antecedentes del paciente y la técnica del cirujano. Los factores reales para la toma de decisiones incluyen cuánto preservar la conjuntiva superior, si el campo quirúrgico para la cirugía de cataratas es fácil de asegurar y dónde crear la ampolla filtrante.
En la trabeculectomía, a veces se usa mitomicina C (MMC) para suprimir la cicatrización subconjuntival. Si bien la MMC ayuda a reducir la presión intraocular, puede aumentar los riesgos de hipotonía, fuga de la ampolla, infección de la ampolla y endoftalmitis, por lo que el seguimiento posoperatorio que incluye el manejo de la ampolla es importante. 5)
6. Cuándo considerar el uso combinado de un dispositivo de drenaje
Los dispositivos de drenaje para glaucoma se consideran en glaucoma refractario donde es poco probable que la trabeculectomía tenga éxito. En ojos con cirugía filtrante previa, cicatrización conjuntival severa, glaucoma uveítico o glaucoma neovascular, existe la opción de implantar el dispositivo simultáneamente con la cirugía de cataratas.
Cuando se realiza simultáneamente con la cirugía de cataratas, se debe considerar de manera integral el endotelio corneal, la profundidad de la cámara anterior, la posición del tubo y el manejo de la inflamación. Esto debe entenderse como una cirugía diseñada individualmente para casos refractarios, más que como un procedimiento combinado de cataratas y glaucoma de rutina.
Después de la cirugía, es necesario monitorear no solo la recuperación de la agudeza visual, sino también la estabilidad de la presión intraocular, la inflamación, la ampolla filtrante y la profundidad de la cámara anterior simultáneamente.
Pico de presión intraocular: Puede ocurrir debido a material viscoelástico residual, inflamación o respuesta a esteroides. La detección temprana es importante en ojos glaucomatosos.
Función de la ampolla filtrante: En casos con trabeculectomía combinada, verifique la altura de la ampolla, vascularidad, fuga y sobrefiltración.
Hipotensión y cámara anterior poco profunda: Vigile el desprendimiento coroideo o glaucoma maligno. Maneje con especial cuidado en glaucoma crónico de ángulo cerrado.
Error de potencia del LIO: Se ha reportado sorpresa miópica en ojos hipotónicos después de cirugía filtrante.
Manejo de gotas: En casos con MIGS combinado, determinar si se pueden reducir las gotas para glaucoma según la presión intraocular postoperatoria.
Q¿Hay algún problema si se realiza una cirugía de cataratas después de una cirugía filtrante?
A
La cirugía de cataratas después de una trabeculectomía puede reducir la función de la ampolla filtrante y afectar el control de la presión intraocular. Además, se ha reportado sorpresa miópica en pacientes con presión intraocular preoperatoria baja. El momento de la cirugía de cataratas se decide según la estabilidad de la ampolla, la presión intraocular objetivo y el grado de deterioro visual.
QSi se realizan simultáneamente la cirugía de cataratas y MIGS, ¿será innecesaria una futura cirugía filtrante?
A
No necesariamente deja de ser necesario. MIGS es una opción para casos leves a moderados para reducir la carga de gotas o lograr una disminución moderada de la presión intraocular, y puede ser insuficiente cuando se necesita una presión intraocular objetivo baja en glaucoma avanzado. Sin embargo, al preservar la conjuntiva, tiende a dejar espacio para una futura trabeculectomía o cirugía de dispositivo de drenaje.
En la cirugía combinada de cataratas y glaucoma, no solo la convencional “cirugía de cataratas + trabeculectomía”, sino también la opción de cirugía de cataratas + MIGS se espera que gane mayor protagonismo en el futuro. La razón es que se puede realizar a través de la misma incisión pequeña que la cirugía de cataratas, permite una recuperación postoperatoria más rápida y puede intervenir tanto en la presión intraocular como en el número de gotas mientras preserva la conjuntiva.
Por otro lado, MIGS no reemplaza completamente la cirugía de filtración. El objetivo real de la cirugía combinada es aclarar para cada paciente cuál de los siguientes priorizar: “recuperación visual”, “reducción de la presión intraocular”, “reducción de la carga de gotas” o “preservación de opciones quirúrgicas futuras”.
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