Chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome (chirurgie filtrante, MIGS)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette page

• En cas de coexistence de cataracte et de glaucome, il faut d’abord déterminer si l’on opère uniquement la cataracte ou si l’on réalise également une chirurgie du glaucome.
• La chirurgie de la cataracte seule peut réduire légèrement la pression intraoculaire, mais elle est souvent insuffisante pour contrôler principalement la pression intraoculaire dans le glaucome à angle ouvert.
• Pour les cas légers à modérés où l’on souhaite réduire le nombre de gouttes ou éviter les pics de pression intraoculaire postopératoires, la combinaison de la chirurgie de la cataracte et du MIGS devient une option importante.
• Dans le glaucome avancé nécessitant une pression intraoculaire cible basse, privilégier la chirurgie filtrante telle que la trabéculectomie plutôt que les MIGS.
• Dans la combinaison avec la trabéculectomie, la méthode par la même incision ou par des incisions séparées, l’utilisation d’antimétabolites et la gestion postopératoire de la bulle de filtration déterminent le succès.
• La combinaison chirurgicale est déterminée en tenant compte du stade du glaucome, de la pression intraoculaire préopératoire, des résultats gonioscopiques, de la charge de collyres, de l’état conjonctival et de la difficulté de la chirurgie de la cataracte.

1. Qu’est-ce que la chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome ?

La cataracte et le glaucome sont tous deux fréquents chez les personnes âgées et coexistent souvent dans le même œil. La chirurgie de la cataracte vise à restaurer la vision, tandis que la chirurgie du glaucome vise à abaisser la pression intraoculaire pour ralentir la progression des lésions du champ visuel. La chirurgie combinée traite les deux en une seule intervention.

La chirurgie de la cataracte seule peut parfois entraîner une légère baisse de la pression intraoculaire, en moyenne inférieure à 2 mmHg. L’effet peut être plus important chez les patients ayant une pression préopératoire élevée ou des éléments d’angle fermé, mais en cas de glaucome à angle ouvert, il ne faut pas trop compter sur la seule chirurgie de la cataracte pour abaisser la pression. ^{1, 3)}

L’essence de la chirurgie combinée est de décider si l’on doit réaliser « l’opération pour améliorer la vision » et « l’opération pour abaisser la pression intraoculaire » au même moment. Bien qu’elle évite deux interventions, elle nécessite une gestion simultanée de l’inflammation postopératoire, des fluctuations de pression et de l’impact sur la bulle de filtration.

Q Chez un patient glaucomateux, la pression intraoculaire peut-elle baisser après une chirurgie de la cataracte ?

A

Elle peut baisser, mais souvent de façon modérée. Une baisse relativement importante peut être attendue dans les cas de glaucome pseudo-exfoliatif, de pression préopératoire élevée ou d’éléments d’angle fermé. En revanche, dans le glaucome à angle ouvert avec une pression cible basse, la chirurgie de la cataracte seule est souvent insuffisante.

2. Les quatre options à clarifier d’abord

Lorsqu’on traite simultanément la cataracte et le glaucome, il est plus facile de comprendre en classant selon la force de la baisse de pression intraoculaire nécessaire plutôt que par le nom de la procédure chirurgicale.

Stratégie	Situation adaptée	Principaux avantages	Principales précautions
Chirurgie de la cataracte seule	Cas léger avec bon contrôle de la pression intraoculaire	Moins invasif, priorité à la récupération visuelle	Attention aux pics de pression postopératoires
Cataracte + MIGS	Léger à modéré, réduire la charge des collyres	Préserve la conjonctive, récupération rapide	Baisse de pression intraoculaire modérée
Cataracte + trabéculectomie	Cas avancé, besoin d’une pression cible basse	Baisse de pression importante attendue	Gestion de la bulle de filtration et des complications importante
Chirurgie de la cataracte + dispositif de drainage	Cas réfractaires, antécédents de chirurgie filtrante, cicatrices conjonctivales sévères	C’est une option pour le glaucome réfractaire	Procédure et gestion postopératoire complexes

MIGS est un domaine qui attire l’attention en combinaison avec la cataracte

À l’avenir, dans les situations où une chirurgie de la cataracte et une chirurgie du glaucome sont envisagées simultanément, les MIGS deviendront une option plus courante. En effet, de nombreuses procédures peuvent être réalisées par la même incision cornéenne que la chirurgie de la cataracte, ce qui permet de réduire le nombre de gouttes et les pics de pression intraoculaire tout en préservant la conjonctive. Cependant, pour les glaucomes avancés nécessitant une pression cible basse, la chirurgie filtrante conserve son rôle.

3. Points à vérifier lors de l’évaluation préopératoire

L’indication d’une chirurgie combinée ne se décide pas seulement sur la présence d’une cataracte. Il faut vérifier à quel niveau la pression intraoculaire doit être abaissée, l’étendue du champ visuel restant, et s’il est nécessaire de préserver une future chirurgie du glaucome.

Évaluation du côté glaucomateux

Pression intraoculaire et pression cible : Vérifier si les collyres actuels sont suffisants et à quel niveau la pression doit être abaissée après l’opération.

Champ visuel et nerf optique : Dans les cas avancés menaçant le champ visuel central, les fluctuations transitoires de la pression intraoculaire sont plus problématiques.

Examen de l’angle : Vérifier si l’angle est ouvert ou fermé, l’étendue des synéchies antérieures périphériques, et si l’angle est accessible pour un MIGS.

État de la conjonctive : si une chirurgie filtrante ou un tube de drainage est envisagé à l’avenir, privilégier la préservation conjonctivale.

Évaluation du côté de la cataracte

Cause principale de la baisse de vision : distinguer si elle est due à la cataracte ou à une gêne visuelle liée à une atteinte du champ visuel glaucomateux.

Difficulté chirurgicale : la pseudo-exfoliation, la fragilité zonulaire, la cataracte mature et la mauvaise dilatation pupillaire augmentent le risque de complications peropératoires.

Choix du cristallin artificiel : en cas de glaucome évolué, tenir compte de l’impact sur la sensibilité au contraste et les examens du champ visuel ; les lentilles multifocales doivent être évaluées avec prudence.

Pic de pression intraoculaire postopératoire : dans les yeux glaucomateux, une augmentation de la pression intraoculaire est fréquente en raison des résidus de substance viscoélastique, de l’inflammation et de la réponse aux stéroïdes.

4. Place des MIGS et de la trabéculotomie

Les MIGS (chirurgies du glaucome mini-invasives) sont un groupe d’interventions qui améliorent l’écoulement de l’humeur aqueuse tout en réduisant les risques invasifs et de complications par rapport à la chirurgie filtrante traditionnelle. Elles sont particulièrement envisagées dans le glaucome à angle ouvert léger à modéré, car elles peuvent être facilement réalisées en même temps que la chirurgie de la cataracte.

La trabéculotomie est une chirurgie de reconstruction de la voie d’écoulement qui réduit la résistance autour du trabéculum et du canal de Schlemm, qui sont les sorties de l’humeur aqueuse. Ces dernières années, les méthodes mini-invasives réalisées depuis l’intérieur de l’œil se sont multipliées, devenant l’une des principales approches des MIGS.

Cette page traite des MIGS et de la trabéculotomie uniquement dans le cadre du concept de chirurgie combinée avec la cataracte. Pour les détails sur la classification des techniques, les dispositifs, les critères d’indication, les complications et les résultats thérapeutiques, consultez l’article ci-dessous.

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Cas où les MIGS sont insuffisants

Le MIGS séduit par sa sécurité et sa récupération rapide, mais la réduction de la pression intraoculaire est généralement modérée. Pour le glaucome avancé, les cas où la pression cible est inférieure à low-teens, ou les cas avec une pression préopératoire élevée, il faut envisager une trabéculectomie ou un dispositif de drainage.

5. Lorsqu’une trabéculectomie est combinée

La méthode consistant à réaliser simultanément une phacoémulsification de la cataracte et une trabéculectomie est appelée phacotrabéculectomie. Elle vise à restaurer la vision et à abaisser la pression intraoculaire en une seule opération, mais les résultats à long terme de la bulle de filtration peuvent être inférieurs à ceux d’une chirurgie de filtration seule, donc l’indication doit être soigneusement déterminée. ^{4, 5)}

Méthode par incision unique et méthode par incisions séparées

Méthode	Aperçu	Avantages	Points d’attention
Méthode par la même incision	La chirurgie de la cataracte et la trabéculectomie sont réalisées par la même incision conjonctivale et sclérale	Tendance à réduire le temps opératoire	La manipulation conjonctivale et l’inflammation peuvent affecter la bulle de filtration
Méthode par incisions séparées	La chirurgie de la cataracte est réalisée par incision cornéenne temporale et la trabéculectomie par voie supérieure	Tendance à mieux préserver la conjonctive supérieure	Augmentation du changement de position du chirurgien et du temps opératoire

Les deux sont efficaces pour abaisser la pression intraoculaire, et la supériorité des résultats à long terme dépend des antécédents du patient et de la technique du chirurgien. Les critères de décision pratiques sont la préservation de la conjonctive supérieure, la facilité d’obtention d’un champ opératoire pour la chirurgie de la cataracte et l’emplacement de la bulle de filtration.

Antimétabolites

Dans la trabéculectomie, la mitomycine C (MMC) peut être utilisée pour prévenir la cicatrisation sous-conjonctivale. Bien que la MMC aide à abaisser la pression intraoculaire, elle peut augmenter les risques d’hypotonie, de fuite de la bulle, d’infection de la bulle et d’endophtalmie. Un suivi postopératoire incluant la gestion de la bulle est donc important. ⁵⁾

6. Quand envisager l’utilisation d’un dispositif de drainage

Les dispositifs de drainage du glaucome sont envisagés dans les glaucomes réfractaires où la trabéculectomie a peu de chances de réussir. Dans les yeux ayant des antécédents de chirurgie filtrante, une forte cicatrisation conjonctivale, un glaucome uvéitique ou un glaucome néovasculaire, l’implantation d’un dispositif peut être envisagée en même temps que la chirurgie de la cataracte.

Lorsqu’elle est réalisée en même temps que la chirurgie de la cataracte, il faut considérer globalement l’endothélium cornéen, la profondeur de la chambre antérieure, la position du tube et la gestion de l’inflammation. Il ne s’agit pas d’une chirurgie combinée cataracte-glaucome standard, mais d’une chirurgie conçue individuellement pour les cas réfractaires.

7. Points importants de la gestion postopératoire

En postopératoire, il est nécessaire d’évaluer simultanément la récupération visuelle, la stabilité de la pression intraoculaire, l’inflammation, la bulle de filtration et la profondeur de la chambre antérieure.

• Pic de pression intraoculaire : peut survenir en raison de résidus de substance viscoélastique, d’inflammation ou de réponse aux stéroïdes. Une détection précoce est cruciale dans les yeux glaucomateux.
• Fonction de la bulle de filtration : en cas de trabéculectomie associée, vérifier la hauteur, la vascularisation, les fuites et la filtration excessive de la bulle.
• Hypotonie et chambre antérieure peu profonde : surveiller le décollement choroïdien et le glaucome malin. Une gestion particulièrement prudente est nécessaire dans le glaucome à angle fermé chronique.
• Erreur de puissance de l’IOL : des surprises myopiques ont été rapportées dans les yeux hypotoniques après chirurgie filtrante.
• Gestion des collyres : En cas de MIGS combiné, déterminer si les collyres antiglaucomateux peuvent être réduits en fonction de la pression intraoculaire postopératoire.

Points d’attention pour les chirurgies combinées

La réalisation d’une chirurgie de la cataracte sur un œil présentant une bulle de filtration existante peut diminuer la fonction de la bulle. Le choix de réaliser d’abord la chirurgie filtrante, la chirurgie de la cataracte, ou les deux en même temps dépend de la pression intraoculaire cible et de l’urgence de la récupération visuelle, à décider au cas par cas.

Q Y a-t-il des problèmes si l'on subit d'abord une chirurgie filtrante puis une chirurgie de la cataracte ?

A

La réalisation d’une chirurgie de la cataracte après une trabéculectomie peut diminuer la fonction de la bulle de filtration et affecter le contrôle de la pression intraoculaire. De plus, chez les patients ayant une pression intraoculaire préopératoire basse, une surprise myopique a été rapportée. Le moment de la chirurgie de la cataracte est déterminé en fonction de la stabilité de la bulle, de la pression intraoculaire cible et du degré de baisse de l’acuité visuelle.

Q Si l'on réalise simultanément une chirurgie de la cataracte et un MIGS, une future chirurgie filtrante sera-t-elle inutile ?

A

Cela ne devient pas nécessairement inutile. Les MIGS sont une option pour réduire la charge des collyres dans les cas légers à modérés, ou pour viser une baisse modérée de la pression intraoculaire, mais peuvent être insuffisants dans le glaucome avancé nécessitant une pression cible basse. Cependant, comme elles préservent la conjonctive, elles laissent souvent une marge pour une future trabéculectomie ou une chirurgie de drainage par dispositif.

8. Perspectives futures

Dans la combinaison de la chirurgie de la cataracte et de la chirurgie du glaucome, on pense que l’option de la chirurgie de la cataracte + MIGS, en plus de la « chirurgie de la cataracte + trabéculectomie » conventionnelle, gagnera encore plus en importance à l’avenir. La raison en est qu’elle peut être réalisée facilement par la même petite incision que la chirurgie de la cataracte, que la récupération postopératoire est rapide et qu’elle permet d’intervenir à la fois sur la pression intraoculaire et le nombre de collyres tout en préservant la conjonctive.

D’autre part, la MIGS ne remplace pas complètement la chirurgie filtrante. L’objectif réel de la chirurgie combinée est de clarifier pour chaque patient quelle priorité doit être donnée parmi « la récupération visuelle », « la baisse de la pression intraoculaire », « la réduction du fardeau des collyres » et « la préservation des options chirurgicales futures ».

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10. Références

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.

2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.

3. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.

4. Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.

5. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.