La cyclophotocoagulation endoscopique (ECP) est un type de procédure de destruction du corps ciliaire développée par Martin Uram en 1992. Elle consiste à irradier les procès ciliaires avec un laser à diode semi-conducteur de 810 nm sous visualisation directe à l’aide d’une sonde endoscopique insérée dans l’œil. Elle cautérise sélectivement l’épithélium ciliaire, réduisant la production d’humeur aqueuse et abaissant la pression intraoculaire.
Dans les procédures traditionnelles de destruction du corps ciliaire (cyclocryocoagulation, cyclophotocoagulation transsclérale), le chirurgien ne pouvait pas observer directement le tissu cible, ce qui entraînait une destruction tissulaire excessive. Les complications telles que l’hypotonie persistante, la douleur, l’uvéite, l’épanchement choroïdien et la phtisie bulbaire étaient fréquentes 3). L’ECP minimise les dommages collatéraux grâce à une irradiation précise sous visualisation directe.
Aux États-Unis, en 2005, 47 % de toutes les cyclophotocoagulations étaient des ECP, mais ce chiffre est passé à 77 % en 2012 1). Ces dernières années, la réalisation simultanée d’une chirurgie de la cataracte est devenue courante.
La TSCPC irradie le laser depuis l’extérieur de la sclère, ce qui ne permet pas de visualiser directement la cible. L’ECP permet d’irradier tout en observant directement les procès ciliaires via un endoscope, ce qui permet un réglage fin de la dose laser et réduit les dommages aux tissus environnants1). Histologiquement, il a été démontré que l’ECP provoque une destruction plus limitée que la TSCPC, avec un risque plus faible d’hypotonie et de phtisie bulbaire.
L’ECP est une technique thérapeutique pour le glaucome, et non une maladie en soi. Les patients glaucomateux candidats à l’ECP présentent les symptômes et signes suivants liés à une élévation de la pression intraoculaire.
Les types de glaucome pouvant être traités par ECP sont variés. Ils comprennent le glaucome primitif à angle ouvert, le glaucome par fermeture de l’angle, le glaucome pigmentaire, le glaucome néovasculaire, le glaucome traumatique, le glaucome infantile et d’autres glaucomes réfractaires.
Les principales indications de l’ECP sont les suivantes :
Dans le glaucome associé à une pression veineuse épisclérale élevée (glaucome uvéitique, glaucome néovasculaire, etc.), l’ECP peut être plus appropriée que les MIGS ciblant le canal de Schlemm (comme iStent) 2).
L’ECP est un traitement du glaucome ; le diagnostic et les examens préopératoires suivent ceux de l’évaluation du glaucome lui-même.
La sonde ECP intègre les trois groupes de fibres suivants1).
La sonde est de calibre 18 à 23, avec un angle de vue de 110 degrés et une profondeur de champ de 1 à 30 mm. La puissance laser maximale est de 2,0 W, avec une irradiation en onde continue généralement de 100 à 300 mW.
Abord limbique
Indications : œil phaque, œil pseudophaque. Recommandé en cas de chirurgie combinée avec la cataracte.
Incision : 1,5 à 2,2 mm ou plus nécessaire. Incision cornéenne claire ou incision tunnel sclérale, les deux sont possibles.
Caractéristique : Accès au sulcus ciliaire depuis la chambre antérieure.
Approche pars plana
Indication : Œil pseudophaque ou aphake. Permet la vue la plus large des procès ciliaires.
Vitrectomie antérieure : Cette approche nécessite une vitrectomie.
Caractéristiques : Utilisée lors de l’extension de la zone de traitement à la pars plana avec ECP Plus.
Stabiliser la chambre antérieure et approfondir le sulcus ciliaire avec un dispositif viscoélastique (OVD). Les OVD cohésifs (Healon, Healon GV) sont considérés comme optimaux. Les OVD dispersifs ne maintiennent pas suffisamment l’espace et ont tendance à absorber l’énergie laser.
L’irradiation au laser est réalisée à environ 2 mm des procès ciliaires. À cette distance, environ six procès ciliaires sont visibles dans le champ. L’objectif de l’irradiation est le blanchiment et la contraction des procès ciliaires, en ajustant la puissance à partir d’un faible niveau et en irradiant systématiquement chaque procès en onde continue.
Pour obtenir un effet hypotenseur suffisant, un traitement d’au moins 270 degrés est nécessaire1)2). Le traitement à 360 degrés est supérieur au traitement partiel en termes de réduction de la pression intraoculaire, de diminution de la charge médicamenteuse et de taux de succès thérapeutique.
Chez les patients présentant à la fois une cataracte et un glaucome, la réalisation simultanée d’une reconstruction du cristallin et d’une ECP est largement pratiquée1). La phaco-ECP entraîne une pression intraoculaire significativement plus basse à tous les moments de l’examen par rapport à la reconstruction du cristallin seule.
| Paramètre | Groupe phaco-ECP | Groupe phaco seul |
|---|---|---|
| Différence de pression intraoculaire (6 mois) | −1,84 mmHg | Référence |
| Réduction du nombre de médicaments | −0,75 agent | Référence |
C’est une option pour les cas extrêmement réfractaires ayant échoué à plusieurs chirurgies du glaucome. En plus de l’ECP standard par approche pars plana, la zone de traitement est étendue de 1 à 2 mm jusqu’à la pars plana. Elle nécessite une vitrectomie pars plana concomitante chez les patients pseudophakes ou aphakes.
Le taux de réduction de la pression intraoculaire par ECP seule est rapporté entre 34 et 57 % 1). La comparaison entre l’ECP combinée à la chirurgie de la cataracte et la trabéculectomie combinée à la chirurgie de la cataracte montre des taux de succès similaires dans les deux groupes 1). La comparaison entre l’ECP et la valve de glaucome d’Ahmed montre également une efficacité équivalente, avec moins de complications pour l’ECP 1).
Parmi les MIGS, la trabéculotomie ab interno (AIT) pourrait être supérieure à l’endoCPG en termes de réduction de la pression intraoculaire 2). Cependant, il est noté que les études incluses avaient souvent une zone de traitement de 180 degrés ou moins, et que l’absence de traitement recommandé de 270 degrés ou plus pourrait avoir influencé ce résultat.
Le taux de complications de l’endoCPG était de 27 cas sur 156 yeux (17,3 %), inférieur à celui de l’iStent (23,0 %) et de l’AIT (53,7 %) 2).
Ces dernières années, la phaco-ECP est de plus en plus pratiquée comme première intervention chez les patients atteints de glaucome modéré contrôlé par des médicaments et présentant une cataracte. Cependant, les essais randomisés à long terme sont limités, et des preuves supplémentaires sont nécessaires pour la comparer à d’autres techniques chirurgicales 1).
L’ECP consiste à irradier l’épithélium ciliaire avec un laser diode de 810 nm, ce qui abaisse la pression intraoculaire par les deux mécanismes suivants 2).
Cette double action est une caractéristique de l’endoCPG, ce qui le distingue de l’iStent et de l’AIT qui ciblent uniquement la voie d’écoulement2).
La TSCPC provoque une destruction étendue des procès ciliaires et de la racine de l’iris, avec une vasculopathie occlusive persistante jusqu’à un mois. En revanche, l’ECP ne provoque qu’une contraction localisée des procès ciliaires. Bien que l’ECP entraîne également une vasculopathie occlusive, une reperfusion partielle est observée après un mois. On pense que cette récupération partielle du flux sanguin contribue à la faible incidence d’hypotonie et de phtisie bulbaire avec l’ECP.
Les principales complications de l’ECP et leur fréquence (Groupe d’étude collaboratif ECP, 5 824 yeux, suivi moyen de 5,2 ans) sont les suivantes.
| Complication | Fréquence |
|---|---|
| Pic d’hypertension intraoculaire dû aux substances viscoélastiques | 14,5 % |
| Hémorragie de la chambre antérieure | 3,8 % |
| Œdème maculaire cystoïde | 0,7 % |
| Baisse d’acuité visuelle d’au moins 2 lignes | 1,03 % |
Les complications graves telles que le décollement de la choroïde (0,36 %), le décollement de la rétine (0,2 %), l’hypotonie (0,12 %) et la perte de perception lumineuse (0,12 %) sont toutes survenues uniquement dans les yeux atteints de glaucome néovasculaire. Aucune complication grave n’a été rapportée dans le glaucome primitif à angle ouvert ou la phaco-ECP.
Pour la gestion postopératoire de l’ECP, l’utilisation de stéroïdes topiques et de collyres à l’atropine est recommandée 4). Une surveillance de la pression intraoculaire doit être effectuée en début de période postopératoire, et les médicaments antiglaucomateux doivent être réduits progressivement.
La phtise bulbaire due à l’ECP est beaucoup plus rare qu’avec la TSCPC. Dans une vaste enquête du groupe de recherche collaboratif sur l’ECP, la phtise bulbaire n’a été rapportée que dans les yeux atteints de glaucome néovasculaire. Cependant, comme le risque d’hypotonie est d’environ 7,5 % avec l’ECP plus, son utilisation dans les cas réfractaires nécessite une décision prudente.
Dans les revues systématiques et méta-analyses, la phaco-MIGS (y compris l’endoCPG) était supérieure à la phaco seule en termes de réduction de la pression intraoculaire (DMP 1,22 mmHg) et de diminution des médicaments (DMP 0,59), mais les intervalles de confiance à 95 % chevauchaient la ligne d’absence d’effet, nécessitant une interprétation prudente2).
Dans une revue systématique Cochrane de 2019, aucune conclusion n’a pu être tirée quant à savoir si la cyclodestruction pour le glaucome réfractaire entraînait de meilleurs résultats que d’autres traitements du glaucome1)4). Une autre revue Cochrane de 2019 n’a identifié aucune étude sur l’ECP pour le glaucome à angle ouvert1). Des essais contrôlés randomisés supplémentaires sont nécessaires pour clarifier la place de l’ECP1).
Une méta-analyse (658 yeux) évaluant l’efficacité de l’ECP dans le glaucome pédiatrique a montré que la pression intraoculaire moyenne dans le groupe ECP est passée de 32,9 ± 8 mmHg avant l’opération à 22,6 ± 9,8 mmHg lors du dernier suivi (P < 0,0001). Le taux de succès thérapeutique sur une période de suivi moyenne de 44,4 mois était de 53 %.
