การจี้เลนส์ปรับเลนส์ผ่านกล้องส่องภายในตา (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) เป็นการผ่าตัดทำลายเลนส์ปรับเลนส์ชนิดหนึ่งที่พัฒนาโดย Martin Uram ในปี 1992 โดยใช้หัววัดกล้องส่องภายในตาเพื่อมองเห็นส่วนยื่นของเลนส์ปรับเลนส์โดยตรง จากนั้นยิงเลเซอร์ไดโอดเซมิคอนดักเตอร์ความยาวคลื่น 810 นาโนเมตร เผาเยื่อบุเลนส์ปรับเลนส์แบบเลือกสรรเพื่อยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำและลดความดันลูกตา
ในขั้นตอนการทำลายซิลิอารีบอดี้แบบดั้งเดิม (การจี้เย็นซิลิอารีบอดี้ การจี้แสงผ่านตาขาวไปยังซิลิอารีบอดี้) ศัลยแพทย์ไม่สามารถมองเห็นเนื้อเยื่อเป้าหมายได้โดยตรง ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อมากเกินไป ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย ได้แก่ ความดันลูกตาต่ำเรื้อรัง ปวด ม่านตาอักเสบ น้ำในคอรอยด์ และลูกตาฝ่อ 3) ECP ช่วยลดความเสียหายทุติยภูมิให้เหลือน้อยที่สุดโดยการฉายแสงอย่างแม่นยำภายใต้การมองเห็นโดยตรง
ในสหรัฐอเมริกา ในปี 2005 การจี้จอตาด้วยแสงของซิลิอารีบอดีทั้งหมด 47% เป็น ECP แต่ในปี 2012 เพิ่มขึ้นเป็น 77% 1) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การทำพร้อมกันกับการผ่าตัดต้อกระจกกลายเป็นเรื่องปกติ
TSCPC ยิงเลเซอร์จากด้านนอกของตาขาว จึงไม่สามารถมองเห็นเป้าหมายได้โดยตรง ส่วน ECP ยิงเลเซอร์ขณะมองเห็นซิเลียรีโพรเซสโดยตรงผ่านกล้องส่องภายในตา ทำให้สามารถปรับปริมาณเลเซอร์ได้ละเอียดและทำลายเนื้อเยื่อรอบข้างน้อยกว่า1) ทางจุลกายวิภาคพบว่า ECP ทำลายเนื้อเยื่อจำกัดกว่า TSCPC และมีความเสี่ยงต่อภาวะลูกตาต่ำหรือลูกตาฝ่อน้อยกว่า
ECP เป็นหัตถการรักษาโรคต้อหิน ไม่ใช่โรคโดยตัวมันเอง ผู้ป่วยต้อหินที่เข้ารับ ECP จะมีอาการและอาการแสดงต่อไปนี้ที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตาสูง
ประเภทของต้อหินที่บ่งชี้สำหรับ ECP มีหลากหลาย รวมถึงต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ต้อหินมุมปิด ต้อหินชนิดเม็ดสี ต้อหินชนิดเส้นเลือด新生 ต้อหินจากบาดแผล ต้อหินในเด็ก และต้อหินดื้อยาอื่นๆ
ข้อบ่งชี้หลักในการทำ ECP มีดังนี้:
ในโรคต้อหินที่มีความดันหลอดเลือดดำสเคลอรัลสูง (เช่น ต้อหินจากม่านตาอักเสบ ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่) ECP อาจเหมาะสมกว่า MIGS ที่กำหนดเป้าหมายที่คลองชเลมม์ (เช่น iStent) 2).
ECP เป็นการรักษาโรคต้อหิน การวินิจฉัยและการตรวจก่อนผ่าตัดเป็นไปตามการประเมินโรคต้อหินนั้นเอง.
หัววัด ECP รวมกลุ่มเส้นใยสามกลุ่มต่อไปนี้เข้าด้วยกัน 1).
หัววัดมีขนาด 18-23 เกจ มุมมอง 110 องศา ระยะโฟกัส 1-30 มม. กำลังเลเซอร์สูงสุด 2.0W โดยปกติใช้การฉายรังสีคลื่นต่อเนื่อง 100-300 mW
การเข้าถึงผ่านขอบกระจกตา
ข้อบ่งชี้: ตาที่มีเลนส์ธรรมชาติและตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม แนะนำให้ทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก
แผลผ่าตัด: ต้องมีขนาด 1.5–2.2 มม. ขึ้นไป สามารถใช้แผลผ่าตัดกระจกตาใสหรือแผลอุโมงค์ตาขาวได้
ลักษณะเด่น: เข้าถึงซิลิอารีซัลคัสจากด้านหน้าช่องลูกตา
แนวทางการผ่าตัดผ่านพาร์สพลานา
ทำให้ช่องหน้าม่านตาคงที่ด้วยสารหนืดยืดหยุ่น (OVD) และทำให้ซิลิอารีซัลคัสลึกขึ้น สารหนืดยืดหยุ่นแบบเกาะตัว (Healon, Healon GV) ถือว่าเหมาะสมที่สุด สารหนืดยืดหยุ่นแบบกระจายตัวไม่คงที่และมีแนวโน้มดูดซับพลังงานเลเซอร์
การฉายเลเซอร์ทำที่ระยะห่างประมาณ 2 มม. จากซิลิอารีโพรเซส ที่ระยะนี้จะมองเห็นซิลิอารีโพรเซสประมาณ 6 อันในขอบเขตการมองเห็น เป้าหมายของการฉายรังสีคือการทำให้ซิลิอารีโพรเซส ขาวขึ้น และ หดตัว และฉายรังสีแต่ละโพรเซสอย่างเป็นระบบด้วยคลื่นต่อเนื่อง โดยปรับกำลังจากระดับต่ำ
เพื่อให้ได้ผลการลดความดันลูกตาอย่างเพียงพอ จำเป็นต้องรักษาอย่างน้อย 270 องศา 1)2) การรักษา 360 องศาถือว่าดีกว่าการรักษาเพียงบางส่วนในแง่ของการลดความดันลูกตา การลดภาระยา และอัตราความสำเร็จของการรักษา
ในผู้ป่วยที่มีต้อกระจกร่วมกับต้อหิน การผ่าตัดสร้างเลนส์ใหม่ร่วมกับ ECP พร้อมกันนั้นทำกันอย่างแพร่หลาย 1) phaco-ECP แสดงความดันลูกตาที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในทุกจุดเวลาที่ตรวจเมื่อเทียบกับการผ่าตัดสร้างเลนส์ใหม่เพียงอย่างเดียว
| พารามิเตอร์ | กลุ่ม phaco-ECP | กลุ่ม phaco เพียงอย่างเดียว |
|---|---|---|
| ความแตกต่างของความดันลูกตา (6 เดือน) | −1.84 มิลลิเมตรปรอท | ค่าอ้างอิง |
| การลดจำนวนยา | −0.75 ตัว | ค่าอ้างอิง |
เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาอย่างมากซึ่งการผ่าตัดต้อหินหลายครั้งล้มเหลว ขยายขอบเขตการรักษาไปทางพาร์สพลานาเพิ่มอีก 1-2 มม. นอกเหนือจากการทำ ECP มาตรฐานผ่านทางพาร์สพลานา จำเป็นต้องทำการตัดวุ้นตาแบบพาร์สพลานาในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมหรือไม่มีเลนส์แก้วตา
รายงานว่าการลดความดันลูกตาด้วย ECP เพียงอย่างเดียวอยู่ที่ 34-57% 1) การเปรียบเทียบระหว่าง ECP ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจกและ ECP ร่วมกับการตัดเนื้อเยื่อ trabecular พบว่ามีอัตราความสำเร็จที่เทียบเท่ากันในทั้งสองกลุ่ม 1) การเปรียบเทียบระหว่าง ECP กับ Ahmed glaucoma valve ก็แสดงให้เห็นประสิทธิภาพที่เทียบเท่ากัน โดย ECP มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า 1).
ในการเปรียบเทียบระหว่าง MIGS การผ่าตัดเปิด trabecular meshwork ทางด้านใน (AIT) อาจมีประสิทธิภาพในการลดความดันลูกตาดีกว่า endoCPG2) อย่างไรก็ตาม ช่วงการรักษาในการศึกษาที่รวมอยู่มักจะอยู่ที่ 180 องศาหรือน้อยกว่า และไม่ได้ทำการรักษาตามคำแนะนำที่ 270 องศาขึ้นไป ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์นี้
อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของ endoCPG คือ 27 รายจาก 156 ตา (17.3%) ซึ่งต่ำกว่าเมื่อเทียบกับ iStent (23.0%) และ AIT (53.7%)2).
ECP ทำงานโดยการฉายแสงเลเซอร์ไดโอด 810 นาโนเมตรไปยังเยื่อบุซิลิอารี ซึ่งช่วยลดความดันลูกตาผ่านกลไกสองประการดังนี้ 2):
การออกฤทธิ์สองอย่างนี้เป็นลักษณะเฉพาะของ endoCPG ซึ่งแตกต่างจาก iStent และ AIT ที่กำหนดเป้าหมายเฉพาะทางออกเท่านั้น 2)
TSCPC ทำให้เกิดการทำลายอย่างกว้างขวางของซิลิอารีโพรเซสและรากม่านตา โดยมีภาวะหลอดเลือดอุดตันนานถึง 1 เดือน ในทางตรงกันข้าม ECP ทำให้เกิดการหดตัวเฉพาะที่ของซิลิอารีโพรเซสเท่านั้น แม้ว่าภาวะหลอดเลือดอุดตันจะเกิดขึ้นกับ ECP เช่นกัน แต่พบว่ามีการไหลเวียนเลือดกลับมาบางส่วนหลังจาก 1 เดือน การฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดบางส่วนนี้คาดว่ามีส่วนทำให้เกิดความถี่ต่ำของภาวะความดันลูกตาต่ำและลูกตาฝ่อใน ECP
ภาวะแทรกซ้อนหลักของ ECP และความถี่ (ECP Collaborative Study Group, 5,824 ตา, การติดตามเฉลี่ย 5.2 ปี) มีดังนี้:
| ภาวะแทรกซ้อน | ความถี่ |
|---|---|
| ความดันลูกตาสูงขึ้นจากสารหนืดยืดหยุ่น | 14.5% |
| เลือดออกในช่องหน้าลูกตา | 3.8% |
| จอประสาทตาบวมชนิดซีสตอยด์ | 0.7% |
| สายตาลดลง 2 แถวขึ้นไป | 1.03% |
ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น จอประสาทตาลอก (0.36%) จอรับภาพลอก (0.2%) ความดันลูกตาต่ำ (0.12%) และสูญเสียการรับรู้แสง (0.12%) เกิดขึ้นเฉพาะในตาที่เป็นต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่เท่านั้น ไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิหรือ phaco-ECP
การดูแลหลังผ่าตัด ECP แนะนำให้ใช้สเตียรอยด์ชนิดทาและยาหยอดตาอะโทรพีน 4) ในระยะแรกหลังผ่าตัด ควรติดตามความดันลูกตาและค่อยๆ ลดยารักษาต้อหิน
ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน พบว่า phaco-MIGS (รวมถึง endoCPG) เหนือกว่า phaco เพียงอย่างเดียวในการลดความดันลูกตา (WMD 1.22 มิลลิเมตรปรอท) และลดจำนวนยา (WMD 0.59 ตัว) แต่ช่วงความเชื่อมั่น 95% ล้วนข้ามเส้นที่ไม่มีผล ดังนั้นจึงต้องตีความอย่างระมัดระวัง 2).
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane ปี 2019 ไม่มีข้อสรุปว่าการทำลายซิลิอารีบอดีสำหรับโรคต้อหินดื้อยาให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการรักษาโรคต้อหินอื่นๆ หรือไม่1)4) ในการทบทวนของ Cochrane อีกฉบับปี 2019 ไม่พบการศึกษาเกี่ยวกับ ECP สำหรับโรคต้อหินมุมเปิด1) จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพิ่มเติมเพื่อชี้แจงบทบาทของ ECP1)
ในการวิเคราะห์อภิมาน (658 ตา) ที่ประเมินประสิทธิภาพของ ECP ในโรคต้อหินในเด็ก ความดันลูกตาเฉลี่ยในกลุ่ม ECP ลดลงจาก 32.9±8 มิลลิเมตรปรอทก่อนผ่าตัดเป็น 22.6±9.8 มิลลิเมตรปรอทในการติดตามครั้งสุดท้าย (P < 0.0001) อัตราความสำเร็จของการรักษาคือ 53% ในระหว่างการติดตามเฉลี่ย 44.4 เดือน
