Fotokoagulasi siliar endoskopik (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) adalah jenis prosedur penghancuran badan siliar yang dikembangkan oleh Martin Uram pada tahun 1992. Dengan probe endoskop yang dimasukkan ke dalam mata, prosesus siliaris divisualisasikan secara langsung, kemudian laser dioda semikonduktor 810 nm ditembakkan. Epitel siliaris dibakar secara selektif untuk menekan produksi humor akuos dan menurunkan tekanan intraokular.
Pada prosedur penghancuran badan siliaris konvensional (kriokoagulasi badan siliaris, fotokoagulasi badan siliaris transskleral), ahli bedah tidak dapat melihat langsung jaringan target, sehingga terjadi kerusakan jaringan yang berlebihan. Komplikasi yang sering terjadi meliputi hipotoni persisten, nyeri, uveitis, efusi koroid, dan phthisis bulbi 3). ECP meminimalkan kerusakan sekunder melalui iradiasi presisi di bawah penglihatan langsung.
Di Amerika Serikat, pada tahun 2005, 47% dari seluruh fotokoagulasi badan siliaris adalah ECP, tetapi pada tahun 2012 meningkat menjadi 77% 1). Dalam beberapa tahun terakhir, pelaksanaan bersamaan dengan operasi katarak telah menjadi rutin.
TSCPC menyinari laser dari luar sklera sehingga target tidak dapat dilihat langsung. ECP menyinari sambil melihat prosesus siliaris langsung melalui endoskop, memungkinkan penyesuaian halus jumlah laser dan mengurangi kerusakan jaringan sekitar1). Secara histologis, ECP menunjukkan destruksi yang lebih terbatas daripada TSCPC, dengan risiko hipotoni atau phthisis bulbi yang lebih rendah.
ECP adalah prosedur terapi untuk glaukoma, bukan penyakit itu sendiri. Pasien glaukoma yang menjalani ECP menunjukkan gejala dan temuan berikut terkait peningkatan tekanan intraokular.
Jenis glaukoma yang menjadi indikasi ECP sangat luas. Termasuk glaukoma sudut terbuka primer, glaukoma sudut tertutup, glaukoma pigmen, glaukoma neovaskular, glaukoma traumatik, glaukoma anak, dan glaukoma refrakter lainnya.
Indikasi utama pelaksanaan ECP adalah sebagai berikut:
Pada glaukoma dengan tekanan vena sklera tinggi (seperti glaukoma uveitis, glaukoma neovaskular), ECP mungkin lebih sesuai daripada MIGS yang menargetkan kanal Schlemm (misalnya iStent) 2).
ECP adalah terapi glaukoma, dan diagnosis serta pemeriksaan praoperasi mengikuti evaluasi glaukoma itu sendiri.
Probe ECP mengintegrasikan tiga kelompok serat berikut 1).
Probe berukuran 18-23 gauge, dengan sudut pandang 110 derajat, dan kedalaman fokus 1-30 mm. Daya laser maksimum 2.0W, biasanya menggunakan iradiasi gelombang kontinu 100-300 mW.
Pendekatan Limbus Kornea
Indikasi: Mata fakia dan mata pseudofakia. Direkomendasikan untuk dilakukan bersamaan dengan operasi katarak.
Insisi: Diperlukan ukuran 1,5–2,2 mm atau lebih. Dapat menggunakan insisi kornea bening atau insisi terowongan sklera.
Karakteristik: Akses ke sulkus siliaris dari sisi bilik mata depan.
Pendekatan Pars Plana
Indikasi: Mata pseudofakia dan afakia. Memberikan bidang pandang terluas dari prosesus siliaris.
Vitrektomi anterior: Vitrektomi wajib dilakukan pada pendekatan ini.
Karakteristik: Digunakan saat memperluas area terapi ke pars plana dengan ECP Plus.
Stabilkan bilik mata depan dengan bahan viskoelastik (OVD) dan perdalam sulkus siliaris. Bahan viskoelastik kohesif (Healon, Healon GV) dianggap optimal. Bahan viskoelastik dispersif tidak mempertahankan ruang dengan baik dan cenderung menyerap energi laser.
Laser dilakukan pada jarak sekitar 2 mm dari prosesus siliaris. Pada jarak ini, sekitar 6 prosesus siliaris dapat terlihat dalam lapang pandang. Target iradiasi adalah pemutihan dan kontraksi prosesus siliaris, dan setiap prosesus diiradiasi secara sistematis dengan gelombang kontinu sambil menyesuaikan daya dari rendah.
Untuk mendapatkan efek penurunan tekanan intraokular yang memadai, diperlukan terapi setidaknya 270 derajat 1)2). Terapi 360 derajat dianggap lebih unggul daripada terapi parsial dalam hal penurunan tekanan intraokular, pengurangan beban obat, dan tingkat keberhasilan terapi.
Pada pasien dengan katarak dan glaukoma, operasi rekonstruksi lensa dan ECP secara bersamaan banyak dilakukan 1). phaco-ECP menunjukkan tekanan intraokular yang lebih rendah secara signifikan pada semua titik pemeriksaan dibandingkan dengan operasi rekonstruksi lensa saja.
| Parameter | Kelompok phaco-ECP | Kelompok phaco saja |
|---|---|---|
| Perbedaan tekanan intraokular (6 bulan) | −1.84 mmHg | Referensi |
| Pengurangan jumlah obat | −0.75 obat | Referensi |
Ini adalah pilihan untuk kasus yang sangat refrakter di mana beberapa operasi glaukoma telah gagal. Area pengobatan diperluas 1-2 mm ke arah pars plana selain ECP standar melalui pendekatan pars plana. Hal ini memerlukan vitrektomi pars plana pada mata pseudofakia atau afakia.
Penurunan tekanan intraokular dengan ECP saja dilaporkan sebesar 34-57% 1). Perbandingan antara ECP dengan operasi katarak dan ECP dengan trabekulektomi menunjukkan tingkat keberhasilan yang setara pada kedua kelompok 1). Perbandingan ECP dengan katup glaukoma Ahmed juga menunjukkan efektivitas yang setara, dengan komplikasi yang lebih sedikit pada ECP 1).
Dalam perbandingan antara MIGS, trabekulotomi ab interno (AIT) mungkin lebih unggul dalam menurunkan tekanan intraokular dibandingkan endoCPG2). Namun, rentang pengobatan pada studi yang disertakan seringkali 180 derajat atau kurang, dan tidak dilakukan pengobatan yang direkomendasikan yaitu 270 derajat atau lebih, yang mungkin mempengaruhi hasil ini.
Tingkat kejadian komplikasi endoCPG adalah 27 dari 156 mata (17,3%), lebih rendah dibandingkan dengan iStent (23,0%) dan AIT (53,7%)2).
Dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak pasien dengan glaukoma sedang yang terkontrol dengan obat dan katarak yang menjalani phaco-ECP sebagai operasi pertama. Namun, uji coba acak jangka panjang masih terbatas, dan diperlukan lebih banyak bukti untuk membandingkannya dengan teknik bedah lain 1).
ECP bekerja dengan menyinari epitel siliaris menggunakan laser dioda 810 nm, yang menurunkan tekanan intraokular melalui dua mekanisme berikut 2):
Tindakan ganda ini merupakan karakteristik endoCPG, dan berbeda dengan iStent atau AIT yang hanya menargetkan jalur aliran keluar 2).
TSCPC menyebabkan kerusakan luas pada prosesus siliaris dan akar iris, dengan gangguan vaskular obstruktif yang berlangsung hingga 1 bulan. Sebaliknya, ECP hanya menyebabkan kontraksi lokal pada prosesus siliaris. Meskipun gangguan vaskular obstruktif juga terjadi pada ECP, reperfusi parsial telah diamati setelah 1 bulan. Pemulihan aliran darah parsial ini diduga berkontribusi pada rendahnya frekuensi hipotoni dan phthisis bulbi pada ECP.
Komplikasi utama ECP dan frekuensinya (ECP Collaborative Study Group, 5.824 mata, rata-rata follow-up 5,2 tahun) adalah sebagai berikut:
| Komplikasi | Frekuensi |
|---|---|
| Lonjakan tekanan intraokular akibat bahan viskoelastik | 14,5% |
| Perdarahan bilik mata depan | 3,8% |
| Edema makula kistoid | 0,7% |
| Penurunan ketajaman penglihatan 2 baris atau lebih | 1.03% |
Komplikasi serius seperti ablasi koroid (0,36%), ablasi retina (0,2%), hipotoni (0,12%), dan kehilangan persepsi cahaya (0,12%) hanya terjadi pada mata dengan glaukoma neovaskular. Tidak ada laporan komplikasi serius pada glaukoma sudut terbuka primer atau phaco-ECP.
Manajemen pasca operasi ECP meliputi penggunaan steroid topikal dan tetes mata atropin 4). Pada awal pasca operasi, pemantauan tekanan intraokular dilakukan dan obat glaukoma dikurangi secara bertahap.
Phthisis bulbi akibat ECP sangat jarang dibandingkan dengan TSCPC. Dalam survei besar oleh kelompok studi ECP, phthisis bulbi hanya dilaporkan pada glaukoma neovaskular. Namun, risiko hipotoni pada ECP plus sekitar 7,5%, sehingga penggunaannya pada kasus refrakter memerlukan pertimbangan hati-hati.
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis, phaco-MIGS (termasuk endoCPG) menunjukkan keunggulan dibandingkan phaco saja dalam menurunkan tekanan intraokular (WMD 1,22 mmHg) dan mengurangi obat (WMD 0,59 obat), namun interval kepercayaan 95% melintasi garis tanpa efek, sehingga diperlukan interpretasi yang hati-hati 2).
Dalam tinjauan sistematis Cochrane 2019, tidak ada kesimpulan yang diperoleh mengenai apakah prosedur ablasi badan siliar untuk glaukoma refrakter memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan perawatan glaukoma lainnya1)4). Dalam tinjauan Cochrane 2019 lainnya, tidak ditemukan studi tentang ECP untuk glaukoma sudut terbuka1). Diperlukan lebih banyak uji coba acak terkontrol untuk memperjelas posisi ECP1).
Dalam meta-analisis (658 mata) yang mengevaluasi efektivitas ECP pada glaukoma pediatrik, rata-rata tekanan intraokular pada kelompok ECP menurun dari 32,9±8 mmHg sebelum operasi menjadi 22,6±9,8 mmHg pada follow-up akhir (P < 0,0001). Tingkat keberhasilan pengobatan adalah 53% selama rata-rata follow-up 44,4 bulan.
