Эндоскопическая циклофотокоагуляция (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ЭЦФ) — это вид деструкции цилиарного тела, разработанный Мартином Урамом в 1992 году. С помощью эндоскопического зонда, введенного в глаз, под прямым визуальным контролем цилиарных отростков выполняется облучение полупроводниковым диодным лазером с длиной волны 810 нм. Производится селективная коагуляция эпителия цилиарного тела, что снижает продукцию водянистой влаги и понижает внутриглазное давление.
При традиционных методах деструкции цилиарного тела (циклокриокоагуляция, транссклеральная циклофотокоагуляция) хирург не может напрямую наблюдать целевую ткань, что приводит к чрезмерному разрушению тканей. Частыми осложнениями были стойкая гипотония, боль, увеит, хориоидальная экссудация, фтизис глаза 3). ЭЦФ минимизирует побочные повреждения благодаря точному облучению под прямым визуальным контролем.
В США в 2005 году на долю ЭЦФ приходилось 47% всех циклофотокоагуляций, а к 2012 году этот показатель вырос до 77% 1). В последние годы стало рутинным одновременное проведение ЭЦФ с операцией по удалению катаракты.
При ТСЦПК лазерное излучение подается снаружи склеры, поэтому цель невозможно увидеть напрямую. При ЭЦП лазерное излучение подается под контролем эндоскопа, что позволяет напрямую визуализировать цилиарные отростки, точно регулировать дозу лазера и минимизировать повреждение окружающих тканей1). Гистологически показано, что ЭЦП вызывает более ограниченное разрушение, чем ТСЦПК, и снижает риск гипотонии и фтизиса глазного яблока.
ЭЦП — это метод лечения глаукомы, а не само заболевание. Пациенты с глаукомой, которым показана ЭЦП, имеют следующие симптомы и признаки, связанные с повышением внутриглазного давления.
Спектр типов глаукомы, при которых показана ЭЦП, широк. Включает первичную открытоугольную глаукому, закрытоугольную глаукому, пигментную глаукому, неоваскулярную глаукому, травматическую глаукому, детскую глаукому и другие рефрактерные глаукомы.
Основные показания к проведению ЭЦП следующие:
При глаукоме с повышенным эписклеральным венозным давлением (увеитная глаукома, неоваскулярная глаукома и др.) ЭЦП может быть более предпочтительной, чем MIGS, нацеленные на шлеммов канал (например, iStent)2).
ЭЦП является методом лечения глаукомы, поэтому предоперационная диагностика и обследование соответствуют оценке самой глаукомы.
Зонд для ЭЦФ объединяет следующие три группы волокон1).
Зонд имеет калибр 18–23 G, угол обзора 110 градусов, глубину фокуса 1–30 мм. Мощность лазера до 2,0 Вт, обычно используется непрерывное излучение мощностью 100–300 мВт.
Лимбальный доступ
Показания: факичные и псевдофакичные глаза. Рекомендуется при одновременном проведении с операцией по удалению катаракты.
Разрез: необходим размер 1,5–2,2 мм. Возможно использование как прозрачного роговичного разреза, так и склерального туннельного разреза.
Особенность: доступ к цилиарной борозде со стороны передней камеры.
Плоскостной подход
Показания: артифакичные и афакичные глаза. Обеспечивает наиболее широкий обзор цилиарных отростков.
Передняя витрэктомия: при этом подходе витрэктомия обязательна.
Особенности: используется при расширении зоны лечения до плоской части цилиарного тела с помощью ECP Plus.
Стабилизируйте переднюю камеру и углубите цилиарную борозду с помощью вязкоэластичного вещества (OVD). Оптимальными считаются когезивные вязкоэластичные вещества (Healon, Healon GV). Дисперсивные вязкоэластичные вещества недостаточно поддерживают пространство и имеют тенденцию поглощать лазерную энергию.
Лазерное облучение проводится на расстоянии около 2 мм от цилиарных отростков. На этом расстоянии в поле зрения видно около 6 цилиарных отростков. Цель облучения — побеление и сокращение цилиарных отростков, при этом каждый отросток систематически облучается непрерывной волной с регулировкой от низкой мощности.
Для достижения достаточного снижения внутриглазного давления требуется лечение не менее 270 градусов1)2). Считается, что лечение на 360 градусов превосходит частичное лечение по снижению внутриглазного давления, уменьшению лекарственной нагрузки и частоте успеха лечения.
У пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы широко применяется одновременное проведение реконструкции хрусталика и ЭЦП1). Фако-ЭЦП по сравнению с изолированной реконструкцией хрусталика обеспечивает значительно более низкое внутриглазное давление во все моменты наблюдения.
| Параметр | Группа phaco-ECP | Группа только phaco |
|---|---|---|
| Разница внутриглазного давления (6 месяцев) | −1,84 мм рт. ст. | Исходный уровень |
| Снижение количества препаратов | −0,75 препарата | Исходный уровень |
Это вариант для крайне рефрактерных случаев, когда несколько операций по поводу глаукомы оказались безуспешными. К стандартной ЭЦП через плоскую часть добавляется расширение зоны лечения на 1–2 мм в сторону плоской части. Требуется сочетанное проведение витрэктомии через плоскую часть у пациентов с артифакией или афакией.
Сообщается, что снижение внутриглазного давления при изолированной ЭЦП составляет 34–57% 1). При сравнении ЭЦП в сочетании с операцией по удалению катаракты и трабекулэктомии в сочетании с операцией по удалению катаракты сообщается об одинаковой частоте успеха в обеих группах 1). Сравнение ЭЦП и клапана Ахмеда для глаукомы также показало одинаковую эффективность, при этом осложнений при ЭЦП было меньше 1).
При сравнении MIGS аб-интерно трабекулотомия (AIT) может превосходить эндоЦФК по снижению внутриглазного давления 2). Однако отмечается, что в большинстве включенных исследований зона лечения составляла 180 градусов или менее, и это могло повлиять на результат, так как рекомендуемое лечение на 270 градусов и более не проводилось.
Частота осложнений при endoCPG составила 27 случаев на 156 глаз (17,3%), что ниже, чем при iStent (23,0%) и AIT (53,7%)2).
В последние годы у пациентов с умеренной глаукомой, контролируемой медикаментозно, и сопутствующей катарактой, фако-ЭЦП все чаще выполняется как первая операция. Однако долгосрочные рандомизированные контролируемые исследования ограничены, и для сравнения с другими методами необходимы дополнительные доказательства 1).
ЭЦП заключается в воздействии диодного лазера 810 нм на цилиарный эпителий, что снижает внутриглазное давление за счет следующих двух механизмов2).
Это двойное действие является особенностью endoCPG и отличает его от iStent и AIT, которые нацелены только на пути оттока 2).
TSCPC вызывает обширное разрушение цилиарных отростков и корня радужки, с облитерирующей васкулопатией, сохраняющейся до 1 месяца. Напротив, ECP вызывает только локальное сокращение цилиарных отростков. Хотя облитерирующая васкулопатия возникает и при ECP, частичная реперфузия наблюдается через 1 месяц. Предполагается, что это частичное восстановление кровотока способствует низкой частоте гипотонии и фтизиса глаза при ECP.
Основные осложнения ЭКП и их частота (по данным Исследовательской группы ЭКП, 5824 глаза, среднее наблюдение 5,2 года) следующие:
| Осложнение | Частота |
|---|---|
| Скачок внутриглазного давления из-за вязкоупругого вещества | 14,5% |
| Гифема | 3,8% |
| Кистозный макулярный отек | 0,7% |
| Снижение остроты зрения на 2 и более строк | 1,03% |
Тяжелые осложнения, такие как отслойка сосудистой оболочки (0,36%), отслойка сетчатки (0,2%), гипотония (0,12%) и потеря светоощущения (0,12%), возникали исключительно в глазах с неоваскулярной глаукомой. При первичной открытоугольной глаукоме и фако-ЭЦП тяжелых осложнений не сообщалось.
Для послеоперационного ведения после ЭЦП рекомендуется местное применение стероидов и атропина 4). В раннем послеоперационном периоде следует проводить мониторинг внутриглазного давления и постепенно снижать дозу антиглаукомных препаратов.
Фтизис глаза после ЭЦП встречается крайне редко по сравнению с TSCPC. По данным крупного исследования группы ЭЦП, фтизис глаза сообщался только при неоваскулярной глаукоме. Однако при ЭЦП плюс риск гипотонии составляет около 7,5%, поэтому применение при рефрактерных случаях требует тщательного обдумывания.
В систематическом обзоре и мета-анализе phaco-MIGS (включая endoCPG) показал преимущество по снижению внутриглазного давления (средневзвешенная разница 1,22 мм рт. ст.) и уменьшению количества препаратов (средневзвешенная разница 0,59) по сравнению с факоэмульсификацией в отдельности, однако 95% доверительные интервалы пересекали линию отсутствия эффекта, что требует осторожной интерпретации2).
В Кокрейновском систематическом обзоре 2019 года не было сделано выводов о том, приводит ли циклодеструкция при рефрактерной глаукоме к лучшим результатам, чем другие методы лечения глаукомы1)4). В другом Кокрейновском обзоре 2019 года не было выявлено исследований ЭЦП при открытоугольной глаукоме1). Для уточнения роли ЭЦП необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования1).
Мета-анализ (658 глаз), оценивающий эффективность ЭЦП при детской глаукоме, показал, что среднее внутриглазное давление в группе ЭЦП снизилось с 32,9±8 мм рт. ст. до операции до 22,6±9,8 мм рт. ст. при последнем наблюдении (P < 0,0001). Уровень успеха лечения за средний период наблюдения 44,4 месяца составил 53%.
