Endoskopik Siklofotokoagülasyon (ECP), 1992 yılında Martin Uram tarafından geliştirilen bir siliyer cisim yıkım yöntemidir. Göz içine yerleştirilen bir endoskop probu ile siliyer çıkıntılar doğrudan görülürken 810 nm yarı iletken diyot lazer uygulanır. Siliyer epitel seçici olarak dağlanır, aköz hümör üretimi baskılanır ve göz içi basıncı düşürülür.
Geleneksel siliyer cisim yıkım yöntemlerinde (siliyer cisim kriyoterapisi, transskleral siklofotokoagülasyon) cerrah hedef dokuyu doğrudan gözlemleyemez ve aşırı doku yıkımı sorun oluşturur. Komplikasyon olarak kalıcı hipotoni, ağrı, üveit, koroid efüzyonu ve fitizis bulbi sık görülürdü 3). ECP, doğrudan görüş altında hassas lazer uygulaması ile yan hasarı en aza indirir.
ABD’de 2005 yılında tüm siklofotokoagülasyon işlemlerinin %47’si ECP iken, 2012’de bu oran %77’ye yükselmiştir 1). Son yıllarda katarakt cerrahisi ile eş zamanlı uygulama rutin hale gelmiştir.
TSCPC’de lazer skleranın dışından uygulanır, bu nedenle hedef doğrudan görülemez. ECP’de ise endoskop ile silier çıkıntılar doğrudan izlenerek lazer uygulanır, böylece lazer miktarının ince ayarı mümkündür ve çevre dokulara hasar daha azdır1). Histolojik olarak da ECP’nin TSCPC’ye göre daha sınırlı yıkıma neden olduğu ve hipotoni veya fthisis bulbi riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.
ECP, glokom tedavisinde kullanılan bir prosedürdür, bir hastalık değildir. ECP uygulanan glokom hastaları, göz içi basıncı yükselmesine bağlı aşağıdaki belirti ve bulguları gösterir.
ECP’nin uygulanabileceği glokom türleri geniş bir yelpazeye sahiptir. Bunlar arasında primer açık açılı glokom, açı kapanması glokomu, pigmenter glokom, neovasküler glokom, travmatik glokom, çocukluk çağı glokomu ve diğer dirençli glokom türleri bulunur.
ECP uygulaması için başlıca uygunluk koşulları şunlardır:
Yüksek episkleral venöz basınçlı glokomda (üveitik glokom, neovasküler glokom gibi), Schlemm kanalını hedef alan MIGS’lerden (iStent vb.) ziyade ECP daha uygun olabilir 2).
ECP bir glokom tedavisidir; preoperatif tanı ve testler glokomun kendisinin değerlendirilmesine dayanır.
ECP probunda aşağıdaki üç fiber grubu birleştirilmiştir1).
Prob 18-23 gauge olup, 110 derece görüş açısına ve 1-30 mm odak derinliğine sahiptir. Lazer gücü maksimum 2.0W olup, genellikle 100-300 mW sürekli dalga ışını kullanılır.
Korneal Kenar Yaklaşımı
Endikasyon: Faki ve psödofaki gözler. Katarakt cerrahisi ile eş zamanlı uygulama önerilir.
Kesit insizyonu: 1.5-2.2 mm veya daha fazla gereklidir. Saydam korneal insizyon veya skleral tünel insizyonu kullanılabilir.
Özellik: Ön kamaradan siliyer sulkusa erişim sağlar.
Pars plana yaklaşımı
Endikasyon: Psödofakik ve afakik gözler. En geniş siliyer proses görüş alanı sağlanır.
Ön vitrektomi: Bu yaklaşımda vitrektomi zorunludur.
Özellikler: ECP Plus ile tedavi alanını pars planaya kadar genişletirken kullanılır.
Viskoelastik madde (OVD) ile ön kamara stabilize edilir ve siliyer sulkus derinleştirilir. Kohezif viskoelastikler (Healon, Healon GV) en uygunudur. Dispersif viskoelastikler yeterli alan koruyamaz ve lazer enerjisini emme eğilimindedir.
Lazer uygulaması, siliyer prosesten yaklaşık 2 mm mesafede yapılır. Bu mesafede görüş alanında yaklaşık 6 adet siliyer proses görülebilir. Hedef, siliyer proseslerin beyazlaşması ve büzülmesidir; düşük güçten başlayarak ayarlamalar yapılır ve sürekli dalga ile her proses sistematik olarak ışınlanır.
Göz içi basıncını düşürücü etkinin yeterli olması için en az 270 derece tedavi gereklidir1)2). 360 derece tedavinin, kısmi tedaviye göre göz içi basıncı düşüşü, ilaç yükünün azaltılması ve tedavi başarısı açısından daha üstün olduğu kabul edilir.
Katarakt ve glokomu birlikte olan hastalarda, lens rekonstrüksiyonu ve ECP’nin eş zamanlı uygulanması yaygındır1). Fako-ECP, tek başına lens rekonstrüksiyonuna kıyasla tüm muayene zaman noktalarında anlamlı derecede daha düşük göz içi basıncı sağlar.
| Parametre | Fako-ECP grubu | Sadece fako grubu |
|---|---|---|
| Göz içi basınç farkı (6 ay) | −1,84 mmHg | Referans |
| İlaç azaltma sayısı | −0.75 ajan | Referans |
Birden fazla glokom cerrahisi başarısız olmuş son derece dirençli vakalar için bir seçenektir. Pars plana yaklaşımı ile standart ECP’ye ek olarak tedavi alanı pars planaya kadar 1-2 mm genişletilir. Psödofakik veya afakik gözlerde pars plana vitrektomi eşliğinde uygulanması gerekir.
ECP’nin tek başına göz içi basıncını düşürme oranı %34-57 olarak bildirilmiştir1). Katarakt cerrahisi ile birlikte ECP ve katarakt cerrahisi ile birlikte trabekülektomi karşılaştırıldığında, her iki grupta da benzer başarı oranları bildirilmiştir1). ECP ve Ahmed glokom valvi karşılaştırmasında da benzer etkinlik gösterilmiş, ECP’de komplikasyonlar daha az olmuştur1).
MIGS karşılaştırmalarında, ab interno trabekülotomi (AIT) endoCPG’den daha iyi göz içi basıncı düşürme etkisine sahip olabilir2). Ancak, dahil edilen çalışmalarda tedavi alanının çoğunlukla 180 derece veya daha az olduğu ve önerilen 270 derece veya daha fazla tedavinin uygulanmadığı, bunun sonucu etkilemiş olabileceği belirtilmektedir.
endoCPG’nin komplikasyon oranı 156 gözde 27 (%17,3) olup, iStent (%23,0) ve AIT (%53,7) ile karşılaştırıldığında daha düşüktü2).
Son yıllarda, ilaç tedavisi ile kontrol altında olan orta dereceli glokom ve kataraktı olan hastalarda, phaco-ECP ilk cerrahi olarak daha sık uygulanmaktadır. Ancak, uzun dönem randomize kontrollü çalışmalar sınırlıdır ve diğer cerrahi yöntemlerle karşılaştırma için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır 1).
ECP, siliyer epitelyuma 810 nm diyot lazer uygulayarak aşağıdaki iki mekanizma ile göz içi basıncını düşürür2).
Bu çift etki endoCPG’nin karakteristiğidir ve yalnızca çıkış yolunu hedef alan iStent veya AIT’den farklıdır2).
TSCPC, siliyer çıkıntılar ve iris kökünde yaygın hasara neden olur ve 1 ay boyunca tıkayıcı vasküler bozukluk devam eder. Öte yandan ECP, siliyer çıkıntılarda yalnızca lokal kasılmaya neden olur. ECP’de de tıkayıcı vasküler bozukluk oluşur, ancak 1 ay sonra kısmi reperfüzyon gözlenir. Bu kısmi kan akışı iyileşmesinin, ECP’de düşük göz içi basıncı ve fitizis bulbi sıklığının düşük olmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
ECP’nin başlıca komplikasyonları ve görülme sıklıkları (ECP Ortak Araştırma Grubu, 5.824 göz, ortalama takip 5,2 yıl) aşağıda verilmiştir.
| Komplikasyon | Sıklık |
|---|---|
| Viskoelastik maddelere bağlı göz içi basınç yükselmesi | %14.5 |
| Ön kamara kanaması | %3.8 |
| Kistoid makula ödemi | %0.7 |
| 2 veya daha fazla sıra görme kaybı | %1.03 |
Koroid dekolmanı (%0,36), retina dekolmanı (%0,2), hipotoni (%0,12) ve ışık hissi kaybı (%0,12) gibi ciddi komplikasyonların tümü yalnızca neovasküler glokomlu gözlerde meydana geldi. Primer açık açılı glokom veya fako-ECP’de ciddi komplikasyon bildirilmemiştir.
ECP sonrası yönetimde topikal steroid ve atropin damlaları önerilir 4). Erken postoperatif dönemde göz içi basıncı izlenmeli ve glokom ilaçları kademeli olarak azaltılmalıdır.
ECP’ye bağlı fitizis bulbi, TSCPC’ye göre oldukça nadirdir. ECP Ortak Çalışma Grubu’nun geniş çaplı araştırmasında, fitizis bulbi yalnızca neovasküler glokomda rapor edilmiştir. Ancak ECP Plus’ta hipotoni riski yaklaşık %7,5 gibi yüksek olduğundan, dirençli vakalarda kullanımı dikkatli değerlendirme gerektirir.
Sistematik derleme ve meta-analizde, fako-MIGS (endoCPG dahil), fako tek başına ile karşılaştırıldığında, göz içi basıncı düşüşü (WMD 1,22 mmHg) ve ilaç azalması (WMD 0,59 ilaç) açısından MIGS grubu üstün bulunmuş, ancak %95 güven aralıklarının her ikisi de etkisizlik çizgisini geçtiğinden dikkatli yorumlanması gerekmiştir2).
2019 Cochrane sistematik incelemesinde, dirençli glokomda siliyer cisim yıkımının diğer glokom tedavilerinden daha iyi sonuçlar verip vermediği konusunda bir sonuca varılamamıştır1)4). Başka bir 2019 Cochrane incelemesinde, açık açılı glokomda ECP ile ilgili çalışma bulunamamıştır1). ECP’nin yerini netleştirmek için daha fazla randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır1).
Pediatrik glokomda ECP’nin etkinliğini değerlendiren bir meta-analizde (658 göz), ECP grubunda ortalama göz içi basıncı ameliyat öncesi 32,9±8 mmHg’den son takipte 22,6±9,8 mmHg’ye düştü (P < 0,0001). Ortalama 44,4 aylık takip süresinde tedavi başarı oranı %53 idi.
