Ahmed ClearPath (New World Medical, Rancho Cucamonga, Kaliforniya), glokomun cerrahi yönetiminde kullanılan valfsiz bir glokom drenaj cihazıdır (GDD). 2019 yılında ABD FDA onayı almış ve piyasaya sürülmüştür.
Glokom drenaj cihazları, göz içinden bir tüp aracılığıyla aköz hümörü bir plakaya yönlendirir ve plaka çevresinde oluşan kapsül (kese) yoluyla aköz hümörün çevre dokulara emilmesini sağlayarak göz içi basıncını düşürür2). Valf (basınç regülatörü) olup olmamasına göre aşağıdaki iki tipe ayrılır2):
Amerikan Glokom Derneği (AGS) anketine göre, katılımcıların %17’si valfsiz şant olarak Ahmed ClearPath’ı tercih etmektedir.
Ahmed ClearPath, cerrahi tekniği basitleştirmek ve komplikasyon riskini azaltmak amacıyla tasarım özelliklerine sahiptir.
250 mm² model, rektus kaslarını ayırmadan kaslar arasına yerleştirilebilir.
Valfii tip (Ahmed Glokom Valfi), bir basınç düzenleme valfi sayesinde ameliyattan hemen sonra aköz hümör çıkışına izin verir ve aşırı hipotoni oluşmasını önler. Valfsiz tip (ClearPath, Baerveldt) basınç düzenleme valfine sahip olmadığından, erken dönemde aşırı filtrasyonu önlemek için tüpün bağlanması (ligatür) gerekir. Valfsiz tip genellikle valfii tipe göre daha iyi uzun dönem göz içi basınç kontrolü sağlar, ancak postoperatif hipotoni riski biraz daha yüksektir4).
Glokom drenaj cihazları geleneksel olarak trabekülektominin başarısız olduğu veya başarılı olmasının beklenmediği olgularda kullanılmıştır2). Spesifik endikasyonlar şunlardır:
Son yıllarda glokom drenaj cihazlarının endikasyonları genişleme eğilimindedir. Medicare verileri, 1994’ten 2012’ye kadar şant cerrahisi sayısının arttığını ve aynı dönemde trabekülektomi sayısının azaldığını göstermektedir2).
Japonya’da, sigorta kapsamında iki tip cihaz mevcuttur: Baerveldt Glokom İmplantı ve Ahmed Glokom Valfi. Trabekülektomi başarısız olmuş revizyon gözleri veya daha önce iç göz cerrahisi geçirmiş glokomlu gözler iyi endikasyonlardır.
Daha düşük göz içi basıncı hedeflenen olgularda Baerveldt Glokom İmplantı (valfsiz tip) tercih edilirken, postoperatif hipotoni riskli olgularda (afak gözler, IOL sütürlü gözler, ekspulsif hemoraji öyküsü, üveite sekonder glokom gibi) Ahmed Glokom Valfi (valfli tip) tercih edilme eğilimindedir.
Glokom drenaj cihazı cerrahisinin temel tekniği, valfli ve valfsiz tiplerde büyük ölçüde ortaktır.
Valfsiz cihazlarda (ClearPath ve Baerveldt) aşağıdaki ek adımlar gereklidir:
Ahmed glokom valfinde (valfli tip), valfin priming’i (perfüzyon sıvısı enjekte edilerek valf çalışmasının kontrolü) gereklidir, ancak tüp bağlama veya Sherwood slit gerekmez.
Valfsiz tip
ClearPath / Baerveldt
Göz içi basınç kontrolü : Yalnızca kapsül direncine bağlıdır. Uzun vadede daha düşük göz içi basıncı sağlar4)
Erken postoperatif dönem : Ligatür/rip kord ile aşırı filtrasyon önlenir1)
Hipotoni riski : Valfli tipe göre biraz daha yüksektir (%4.5’e karşı %0.4)4)
Valfli tip
Ahmed glokom valfi
Göz içi basınç kontrolü : Basınç ayar valfi teorik olarak 8 mmHg’nin altını önler. Ameliyattan hemen sonra göz içi basıncı düşer
Erken postoperatif dönem : Sadece priming. Bağlama veya Sherwood slit gerekmez
Komplikasyonlar : Postoperatif komplikasyon sıklığı düşüktür, ancak uzun dönem göz içi basınç kontrolü valfsiz tipe göre daha kötüdür4)
DBACS çalışmasında (ClearPath 350 vs Baerveldt 350 RCT), her iki grupta cerrahi süresi, ventilasyon slit sayısı, fitil sayısı, cerrahi kadran, greft tipi ve tüp pozisyonu açısından anlamlı fark bulunmamıştır1).
Ameliyat sonrası yaklaşık 2 hafta antibiyotikli göz damlası, 6 ay boyunca kademeli olarak azaltılan steroidli göz damlası uygulanır. Valfsiz cihazlarda, ligatürün erimesine kadar geçen 4-6 hafta boyunca göz içi basıncı genellikle 20 mmHg civarında yüksek seyreder ve düşürücü göz damlaları eşliğinde takip edilir. Genellikle 1-2 ay sonra göz içi basıncı düşmeye başlar.
Glokom drenaj cihazı cerrahisinde ortak olan başlıca komplikasyonlar aşağıda gösterilmiştir 2).
| Komplikasyon | Sıklık (TVT/ABC/AVB çalışmaları) |
|---|---|
| Tüp açığa çıkması | %1-7 |
| Çift Görme / Göz Hareket Bozukluğu | %6-12.7 |
| Kornea Endotel Hasarı | %11-16 |
Tüp açığa çıkması alt kadrana yerleştirildiğinde daha sıktır. Kornea endotel hasarı riski, tüp korneaya yakın olduğunda artar.
Rip kord, tüp lümenine yerleştirilen kalın, emilmeyen bir ipliktir (4-0 polipropilen). Tüpü kısmen tıkayarak aköz hümör çıkışını sınırlar. Ligatür (bağlama ipliği) doğal olarak eridikten sonra, poliklinikte yarık lamba altında çıkarılarak çıkış miktarı kademeli olarak artırılır ve daha hassas göz içi basıncı kontrolü sağlanır 1).
Glokom drenaj cihazları silikon bir tüp ve bir plakadan oluşur. Tüp aracılığıyla ön kamaradaki aköz hümör plakaya yönlendirilir ve plaka çevresinde ameliyattan birkaç hafta sonra oluşan bağ dokusu kapsülü (kapsül) aracılığıyla çevre dokular tarafından emilir 2)3). Göz içi basıncı düşüşü esas olarak bu kapsüldeki çıkış direncine bağlıdır.
Valvsiz cihazlarda çıkış direnci yalnızca kapsüle bağlı olduğundan, kapsül yeterince oluşana kadar erken postoperatif dönemde tüpün ligatürle tıkanması zorunludur 1). Valvli cihazlarda basınç ayar valfi ek çıkış direnci sağlar ve ameliyat hemen sonrası aköz hümör drenajı ile hipotoni önlemesini bir arada sunar.
ClearPath, Baerveldt gibi valvsiz tiptedir ancak aşağıdaki benzersiz tasarıma sahiptir:
Langenberg ve arkadaşlarının laboratuvar çalışmasında, ClearPath 350 ve Baerveldt 350’nin sıvı direnci ve sütür halkası bütünlüğünün eşdeğer olduğu bildirilmiştir.
Teorik olarak, plaka alanı ne kadar büyükse, kapsül alanı o kadar artar ve dışa akım direnci azalır. Birkaç retrospektif çalışma, daha büyük plaka alanının daha düşük göz içi basıncı ve daha az tansiyon düşürücü ilaç kullanımı ile ilişkili olduğunu göstermiştir2). Bununla birlikte, 350 mm² ve 500 mm² Baerveldt’i karşılaştıran prospektif bir çalışma, 350 mm²’nin 5 yılda daha yüksek başarı oranına sahip olduğunu bildirmiştir, bu nedenle boyut her zaman avantajlı değildir2).
Quist ve ark. (2025), Duke Üniversitesi’nde ClearPath 350 ve Baerveldt 350’yi karşılaştıran ilk randomize kontrollü çalışmayı (DBACS) gerçekleştirdi1). 76 hasta kaydedildi (BVT grubunda 37, ACP grubunda 39), 70 hasta ameliyat oldu ve 61 hasta 12 aylık takibi tamamladı. Başlangıç göz içi basıncı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi (BVT 21.7±7.1 vs ACP 22.4±6.7 mmHg).
DBACS çalışmasının ana sonuçları aşağıda gösterilmiştir1).
| Değişken | Baerveldt 350 | ClearPath 350 | p değeri |
|---|---|---|---|
| 12 aylık göz içi basıncı | 14.1±4.3 mmHg | 11.4±3.9 mmHg | 0.010 |
| Göz içi basıncı düşüş oranı | -%30.7 | -%44.1 | 0.038 |
ClearPath grubu, 6. haftada (12.1 vs 16.3 mmHg, p=0.032), 3. ayda (12.8 vs 16.5 mmHg, p=0.026) ve 12. ayda Baerveldt grubuna göre anlamlı derecede daha düşük göz içi basıncı elde etti1). İlaç kullanım sayısı her iki grupta benzerdi ve komplikasyonlar düşük sıklıktaydı ve gruplar arasında fark yoktu. Çalışma hedeflenen 304 hastaya karşı 76 hasta ile yetersiz olmasına rağmen, birincil sonlanım noktalarında istatistiksel anlamlı fark tespit edildi1).
Elhusseiny ve VanderVeen, çocuk glokomlu 7 gözde ClearPath’in erken sonuçlarını bildirdi. Medyan 12 aylık takipte, ortalama göz içi basıncı 36±3.5 mmHg’den 12.4±2.8 mmHg’ye anlamlı şekilde düştü (p<0.001). İlaç sayısı da 2.7±0.6’dan 0.7±0.8’e düştü (p=0.0009).
Grover ve arkadaşlarının çok merkezli retrospektif çalışmasında, 104 yetişkin gözünde (%63.5 primer açık açılı glokom) ClearPath sonuçları değerlendirildi. 6. ayda ortalama göz içi basıncı 26.3±9 mmHg’den 13.7±4.7 mmHg’ye anlamlı şekilde düştü (p<0.0001) ve gözlerin %91.8’i 18 mmHg veya altına ulaştı. Başlıca komplikasyonlar ön kamara inflamasyonu (%16.3), ön kamara kanaması (%15.4) ve erken hipotoni (%6.7) idi.
Glokom drenaj cihazlarının genel uzun dönem sonuçları olarak, TVT çalışmasının 5 yıllık sonuçlarında Baerveldt grubunda kümülatif başarısızlık oranı %29.8, trabekülektomi grubunda %46.9 idi ve trabekülektomi grubunda anlamlı derecede yüksekti (p=0.02)4).
Ahmed glokom valfi ile Baerveldt glokom implantının 5 yıllık karşılaştırmasında (ABC/AVB çalışmalarının meta-analizi), Baerveldt grubunda daha düşük göz içi basıncı elde edildi, ancak hipotoni insidansı Baerveldt grubunda anlamlı derecede yüksekti (%4.5 vs %0.4, p=0.002)4).
DBACS çalışmasında ClearPath 350 grubu, 12. ayda Baerveldt 350 grubuna göre anlamlı derecede daha düşük göz içi basıncı elde etti1). Ancak çalışma küçük ölçekliydi ve takip süresi sadece 1 yıldı, bu nedenle uzun dönem güvenlik ve etkinlik değerlendirmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. İki cihaz arasındaki yapısal farklılıkların klinik sonuçları nasıl etkilediği, gelecekteki büyük ölçekli ve uzun süreli çalışmalarla doğrulanması beklenmektedir.
Quist MS, Gross AW, Johnson NA, et al. The Duke Baerveldt 350 Versus Ahmed ClearPath 350 Study (DBACS): A Randomized Control Trial in Adults With Medically Refractory Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2025;19:3449-3463.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO. 2025.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(2):85-177.
