L’Ahmed ClearPath (New World Medical, Rancho Cucamonga, Californie) est un dispositif de drainage pour glaucome (GDD) sans valve utilisé dans la prise en charge chirurgicale du glaucome. Il a été approuvé par la FDA américaine en 2019 et introduit sur le marché.
Les dispositifs de drainage pour glaucome évacuent l’humeur aqueuse de l’œil à travers un tube vers une plaque, où elle est absorbée par les tissus environnants via une capsule formée autour de la plaque, réduisant ainsi la pression intraoculaire2). Ils sont classés en deux types selon la présence ou non d’une valve2).
Selon une enquête de l’American Glaucoma Society (AGS), 17 % des répondants préfèrent l’Ahmed ClearPath comme shunt sans valve.
L’Ahmed ClearPath présente des caractéristiques de conception visant à simplifier la technique chirurgicale et à réduire le risque de complications.
Le modèle de 250 mm² peut être placé entre les muscles droits sans les dissocier.
Les dispositifs avec valve (valve Ahmed pour glaucome) permettent l’écoulement de l’humeur aqueuse immédiatement après la chirurgie grâce à un régulateur de pression, empêchant une hypotonie excessive. Les dispositifs sans valve (ClearPath, Baerveldt) n’ont pas de régulateur de pression, donc une ligature du tube est nécessaire pour prévenir une filtration excessive en postopératoire précoce. Les dispositifs sans valve offrent généralement un meilleur contrôle de la pression intraoculaire à long terme que ceux avec valve, mais le risque d’hypotonie postopératoire est légèrement plus élevé4).
Les dispositifs de drainage du glaucome ont traditionnellement été utilisés dans les cas où la trabéculectomie a échoué ou est peu susceptible de réussir2). Les indications spécifiques incluent :
Récemment, les indications des dispositifs de drainage du glaucome ont tendance à s’élargir. Selon les données Medicare, le nombre de chirurgies de shunt a augmenté de 1994 à 2012, tandis que le nombre de trabéculectomies a diminué au cours de la même période2).
Au Japon, deux types d’implants sont disponibles dans le cadre de l’assurance maladie : l’implant de glaucome Baerveldt et la valve de glaucome Ahmed. Les yeux ayant déjà subi une trabéculectomie avec de mauvais résultats ou les yeux glaucomateux ayant des antécédents de chirurgie intraoculaire sont de bonnes indications.
Pour les cas visant une pression intraoculaire plus basse, l’implant de glaucome Baerveldt (type non valvulaire) est choisi, tandis que pour les cas où l’hypotonie postopératoire est dangereuse (yeux aphakes, yeux avec IOL suturée, antécédents d’hémorragie expulsive, glaucome secondaire à une uvéite, etc.), la valve de glaucome Ahmed (type valvulaire) a tendance à être préférée.
La technique de base de la chirurgie des dispositifs de drainage du glaucume comporte de nombreuses similitudes entre les types valvulaires et non valvulaires.
Pour les dispositifs non valvulaires (ClearPath, Baerveldt), les étapes supplémentaires suivantes sont nécessaires.
Avec le valve d’Ahmed (type à valve), un amorçage de la valve (vérification du fonctionnement par injection de solution de perfusion) est nécessaire, mais la ligature du tube et la fente de Sherwood ne sont pas nécessaires.
Type sans valve
ClearPath / Baerveldt
Contrôle de la pression intraoculaire : dépend uniquement de la résistance de la capsule. Permet d’atteindre des pressions plus basses à long terme4)
Postopératoire précoce : la ligature et la ligature à libération empêchent une filtration excessive1)
Risque d’hypotonie : légèrement plus élevé que pour le type à valve (4,5 % contre 0,4 %)4)
Type à valve
Valve d’Ahmed
Contrôle de la pression intraoculaire : la valve régulatrice empêche théoriquement une pression inférieure à 8 mmHg. Baisse de la pression dès le postopératoire immédiat
Postopératoire précoce : amorçage uniquement. Pas de ligature ni de fente de Sherwood nécessaires
Complications : la fréquence des complications postopératoires est faible, mais le contrôle à long terme de la pression intraoculaire est inférieur à celui du type sans valve4)
Dans l’essai DBACS (RCT comparant ClearPath 350 vs Baerveldt 350), aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes concernant la durée opératoire, le nombre de fentes de ventilation, le nombre de mèches, le quadrant chirurgical, le type de greffe et la position du tube1).
En postopératoire, des collyres antibiotiques sont administrés pendant environ 2 semaines et des collyres stéroïdiens en diminution progressive pendant environ 6 mois. Avec les dispositifs non valvulés, la pression intraoculaire reste souvent élevée autour de 20 mmHg jusqu’à 4 à 6 semaines après la dissolution de la ligature, et une surveillance est effectuée avec des collyres hypotenseurs. La pression intraoculaire diminue souvent après 1 à 2 mois.
Les principales complications communes à la chirurgie des dispositifs de drainage du glaucome sont présentées ci-dessous2).
| Complication | Fréquence (essais TVT/ABC/AVB) |
|---|---|
| Exposition du tube | 1 à 7% |
| Diplopie / trouble de la motilité oculaire | 6 à 12,7% |
| Lésion endothéliale cornéenne | 11 à 16% |
L’exposition du tube est plus fréquente en cas de placement inférieur. Le risque de lésion endothéliale cornéenne augmente lorsque le tube est proche de la cornée.
Le rip-cord est un fil non résorbable épais (polypropylène 4-0) placé dans la lumière du tube. Il obstrue partiellement le tube et limite le flux d’humeur aqueuse. Après la dissolution naturelle de la ligature, il est retiré en externe sous lampe à fente pour augmenter progressivement le débit, permettant un contrôle plus précis de la pression intraoculaire 1).
Les dispositifs de drainage du glaucome sont constitués d’un tube en silicone et d’une plaque. L’humeur aqueuse de la chambre antérieure est conduite à travers le tube vers la plaque, où elle est absorbée par les tissus environnants via une capsule de tissu conjonctif qui se forme autour de la plaque quelques semaines après la chirurgie 2)3). La baisse de la pression intraoculaire dépend principalement de la résistance à l’écoulement dans cette capsule.
Dans les dispositifs sans valve, la résistance à l’écoulement dépend uniquement de la capsule, donc une occlusion du tube par ligature est indispensable dans la période postopératoire précoce jusqu’à ce que la capsule soit suffisamment formée 1). Dans les dispositifs avec valve, une valve de régulation fournit une résistance supplémentaire, permettant à la fois l’évacuation de l’humeur aqueuse immédiatement après la chirurgie et la prévention de l’hypotonie.
Le ClearPath est du même type sans valve que le Baerveldt, mais possède les caractéristiques de conception suivantes.
Dans une étude de laboratoire de Langenberg et al., la résistance fluidique et l’intégrité des œillets de suture du ClearPath 350 et du Baerveldt 350 étaient équivalentes.
Théoriquement, plus la surface de la plaque est grande, plus la surface de la capsule augmente et plus la résistance à l’écoulement diminue. Plusieurs études rétrospectives ont montré qu’une plus grande surface de plaque est associée à une pression intraoculaire plus basse et à une utilisation moindre de médicaments hypotenseurs2). Cependant, une étude prospective comparant les Baerveldt de 350 mm² et 500 mm² a rapporté que le modèle 350 mm² avait un taux de succès plus élevé à 5 ans, ce qui indique qu’une taille plus grande n’est pas toujours avantageuse2).
Quist et al. (2025) ont mené le premier essai contrôlé randomisé (DBACS) comparant le ClearPath 350 et le Baerveldt 350 à l’Université Duke1). 76 patients ont été inscrits (37 dans le groupe BVT, 39 dans le groupe ACP), 70 ont subi une intervention chirurgicale et 61 ont terminé le suivi de 12 mois. La pression intraoculaire de base n’était pas significativement différente entre les groupes (BVT 21,7±7,1 vs ACP 22,4±6,7 mmHg).
Les principaux résultats de l’essai DBACS sont présentés ci-dessous1).
| Paramètre | Baerveldt 350 | ClearPath 350 | Valeur p |
|---|---|---|---|
| PIO à 12 mois | 14,1±4,3 mmHg | 11,4±3,9 mmHg | 0,010 |
| Taux de réduction de la pression intraoculaire | -30,7 % | -44,1 % | 0,038 |
Le groupe ClearPath a obtenu une pression intraoculaire significativement plus basse que le groupe Baerveldt à 6 semaines (12,1 vs 16,3 mmHg, p=0,032), 3 mois (12,8 vs 16,5 mmHg, p=0,026) et 12 mois1). Le nombre de médicaments hypotenseurs était similaire entre les deux groupes, et les complications étaient peu fréquentes et sans différence entre les groupes. Bien que l’étude ait inclus 76 patients sur les 304 prévus, une différence statistiquement significative a été détectée pour le critère principal1).
Elhusseiny et VanderVeen ont rapporté les résultats initiaux du ClearPath dans 7 yeux de glaucome pédiatrique. Avec un suivi médian de 12 mois, la pression intraoculaire moyenne a significativement diminué de 36 ± 3,5 mmHg à 12,4 ± 2,8 mmHg (p < 0,001). Le nombre de médicaments hypotenseurs est passé de 2,7 ± 0,6 à 0,7 ± 0,8 (p = 0,0009).
Dans une étude rétrospective multicentrique de Grover et al., les résultats du ClearPath ont été évalués sur 104 yeux adultes (63,5 % de glaucome primitif à angle ouvert [POAG]). À 6 mois, la pression intraoculaire moyenne a significativement diminué de 26,3 ± 9 mmHg à 13,7 ± 4,7 mmHg (p < 0,0001), et 91,8 % des yeux ont atteint une pression ≤ 18 mmHg. Les principales complications étaient l’inflammation de la chambre antérieure (16,3 %), l’hyphema (15,4 %) et l’hypotonie précoce (6,7 %).
En ce qui concerne les résultats à long terme des dispositifs de drainage du glaucome en général, l’étude Tube Versus Trabeculectomy (TVT) à 5 ans a montré un taux d’échec cumulé de 29,8 % dans le groupe Baerveldt contre 46,9 % dans le groupe trabéculectomie, ce dernier étant significativement plus élevé (p = 0,02)4).
Dans la comparaison à 5 ans de la valve Ahmed et de l’implant Baerveldt (méta-analyse des essais ABC/AVB), des pressions intraoculaires plus basses ont été obtenues dans le groupe Baerveldt, mais l’incidence de l’hypotonie était significativement plus élevée dans le groupe Baerveldt (4,5 % vs 0,4 %, p = 0,002)4).
Dans l’essai DBACS, le groupe ClearPath 350 a obtenu une pression intraoculaire significativement plus basse que le groupe Baerveldt 350 à 12 mois1). Cependant, l’essai était de petite taille et le suivi n’était que d’un an, donc des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la sécurité et l’efficacité à long terme. On espère que de futures études à grande échelle et à long terme permettront de vérifier comment les différences structurelles entre les deux dispositifs influencent les résultats cliniques.
Quist MS, Gross AW, Johnson NA, et al. The Duke Baerveldt 350 Versus Ahmed ClearPath 350 Study (DBACS): A Randomized Control Trial in Adults With Medically Refractory Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2025;19:3449-3463.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO. 2025.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(2):85-177.
