Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est une maladie du nerf optique chronique, progressive et irréversible1). Elle entraîne une perte du bord de la papille optique et de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL), conduisant à des déficits du champ visuel1)3). L’angle de la chambre antérieure est ouvert et d’apparence normale3). Généralement bilatérale, elle présente souvent une asymétrie entre les deux yeux3). Les principaux facteurs de risque sont l’augmentation de la pression intraoculaire et l’âge1). Un diagnostic et un traitement précoces peuvent souvent prévenir la déficience visuelle1)3).
Classification du glaucome primitif à angle ouvert
Dans la 5e édition des directives cliniques pour le glaucome, le glaucome primitif à angle ouvert (au sens large) est défini comme un concept de maladie incluant à la fois le glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict) avec une pression intraoculaire traditionnellement supérieure à la normale et le glaucome à pression normale (GPN)9). En pratique clinique, on distingue commodément le groupe à pression élevée (GPAO au sens strict) du groupe à pression normale (GPN)9).
Selon l’étude de Tajimi, si la pression intraoculaire normale des Japonais est définie comme la moyenne ± 2 écarts-types, la limite supérieure normale est d’environ 19,9 à 20,0 mmHg, et il est considéré raisonnable de distinguer les deux groupes en utilisant 20 mmHg comme seuil dans la pratique clinique quotidienne9)11). Les directives de la Société européenne du glaucome (EGS) désignent ces deux groupes comme POAG/HTG (glaucome à pression élevée) et POAG/NTG1)2). Les deux font partie d’un continuum de maladies et la stratégie de traitement est fondamentalement la même.
En 2020, le nombre de patients atteints de POAG dans le monde est estimé à environ 53 millions3). La prévalence chez les 40-80 ans est de 3,0 %, et en Europe, 2,99 % (12,3 millions) de la population âgée de 40 ans et plus souffre de glaucome, dont plus de la moitié (56,4 %) ne serait pas diagnostiquée2)3). Il existe des différences significatives de prévalence entre les races et les groupes ethniques : chez les Afro-Américains, la prévalence est environ trois fois plus élevée que chez les Blancs, constituant une cause majeure de cécité irréversible3). Des prévalences encore plus élevées sont rapportées dans les populations afro-caribéennes3). La prévalence chez les Hispaniques est comparable à celle des Afro-Américains, et certaines études rapportent que la prévalence chez les Américains d’origine asiatique est également plus élevée que chez les Blancs3).
L’étude de Tajimi a montré une prévalence totale du glaucome de 5,0 % chez les personnes de 40 ans et plus, dont la plupart étaient de type à angle ouvert11). L’étude de Kumejima a montré des différences régionales, avec une fréquence de glaucome à angle fermé plus élevée que dans l’étude de Tajimi12). Environ 90 % des POAG (au sens large) correspondent à un NTG, et environ 70 % de tous les glaucomes sont de type à pression normale. Dans le Baltimore Eye Survey, la proportion de personnes présentant un POAG à une pression intraoculaire de 30 mmHg était d’environ 7 % chez les Blancs et de 25 % chez les Afro-Américains, ce qui montre les limites de l’utilisation d’un seuil de pression spécifique pour le dépistage3).
QQuelle est la différence entre le glaucome primitif à angle ouvert et le glaucome à pression normale ?
A
Les deux appartiennent au même groupe continu de glaucomes primitifs à angle ouvert (au sens large). Selon la 5e édition des directives cliniques pour le glaucome, une pression intraoculaire de 20 mmHg est utilisée comme seuil : les valeurs supérieures sont classées comme POAG au sens strict, et les valeurs toujours dans la plage normale comme NTG. La Société européenne du glaucome les désigne respectivement par POAG/HTG et POAG/NTG. La pression intraoculaire présente des variations diurnes et saisonnières, et une différenciation nécessite des mesures répétées ou des profils de variation diurne. Dans le NTG, les hémorragies papillaires sont plus fréquentes et les scotomes paracentraux sont plus nombreux. La stratégie thérapeutique est la même, et le seul traitement fondé sur des preuves est la réduction de la pression intraoculaire. Dans l’étude de Tajimi, 3,6 % des 3,9 % de POAG (au sens large) étaient des NTG, faisant du Japon l’un des pays avec la plus forte prévalence de glaucome à pression normale au monde.
Photographie du fond d'œil montrant une neuropathie optique glaucomateuse asymétrique des deux disques optiques
Seo JH, Kim TW, Weinreb RN. Relationship of intraocular pressure and frequency of spontaneous retinal venous pulsation in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
(a) Photographie du fond d’œil de l’œil droit et (b) de l’œil gauche. Le disque optique de l’œil gauche présente une excavation accrue (rapport C/D d’environ 0,6) et un amincissement de l’anneau neurorétinien. Cela correspond à une neuropathie optique glaucomateuse avec asymétrie, traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
La plupart des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert sont asymptomatiques au début. Les défauts du champ visuel sont difficiles à percevoir, et il est difficile de détecter les cas précoces par les symptômes subjectifs. De nombreux cas sont découverts lors d’examens de santé, de bilans de santé complets, ou de consultations ophtalmologiques pour d’autres motifs (prescription de lunettes ou de lentilles de contact), où une pression intraoculaire élevée ou une excavation de la papille optique est notée.
Avec la progression, des symptômes subjectifs apparaissent tels qu’« une vision partiellement floue » ou « des zones où les objets ne sont pas reconnus ». Dans les cas plus avancés, on observe une sensation de blanchissement de la vision, une héméralopie, un éblouissement, des chutes ou des collisions avec des objets, entraînant des difficultés dans la vie quotidienne. Parmi les besoins des patients glaucomateux consultant en basse vision, les difficultés de lecture, de marche, d’écriture et la photophobie sont fréquemment citées.
Augmentation du rapport C/D : L’élargissement vertical de l’excavation est caractéristique3)
Asymétrie interoculaire : Une différence de rapport C/D supérieure à 0,2 entre les deux yeux est considérée comme significative3)
Amincissement et encoche du bord neuro-rétinien : Survient principalement aux pôles supérieur et inférieur. La rupture de la règle ISNT est un indice diagnostique3)
Défaut de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (NFLD) : Un défaut en forme de coin de la couche des fibres nerveuses précède le déficit du champ visuel
Hémorragie papillaire (DH) : Importante comme biomarqueur de progression3)7). L’hémorragie en cupule (type proximal) est associée à un risque de progression plus élevé que l’hémorragie péripapillaire (type distal)7)
Atrophie péripapillaire bêta et signe du point de la lame criblée : Apparaissent avec les modifications glaucomateuses
Examen du champ visuel
Scotome arqué : C’est le déficit du champ visuel glaucomateux le plus caractéristique3)
Marche nasale : Apparaît comme un déficit localisé limité par le méridien horizontal
Baisse généralisée de la sensibilité : Peut s’accompagner d’une diminution diffuse de la sensibilité
Anomalie du test de l’hémichamp glaucomateux : Détecte l’asymétrie entre les hémichamps supérieur et inférieur
Déficit du champ visuel dans les 10 degrés centraux : Avec la généralisation de l’OCT, les lésions maculaires à un stade précoce sont reconnues, et l’importance de la mesure du champ visuel dans les 10 degrés est réévaluée
La caractéristique clinique la plus typique est l’aspect de la papille optique, nécessitant une évaluation précise par observation stéréoscopique. Des déficits du champ visuel sont détectés en correspondance avec les zones de lésion du nerf optique. Les anomalies du champ visuel comprennent des scotomes arqués, un rétrécissement nasal en gradin, des scotomes paracentraux et une diminution généralisée de la sensibilité 3).
Concernant la pathogénie des hémorragies papillaires, des théories vasculaires et mécaniques ont été proposées 7). La théorie vasculaire suggère une altération de l’autorégulation due à un dysfonctionnement de la signalisation du monoxyde d’azote et une rupture de l’artère optique sous l’effet d’un cisaillement élevé 7). Des analyses densitométriques des hémorragies ont rapporté des résultats en faveur d’une origine artérielle 7). La compression locale des fibres nerveuses rétiniennes par l’hémorragie papillaire pourrait entraîner des dommages structurels et fonctionnels 7).
La pression intraoculaire (PIO) est le facteur de risque le plus important pour le développement du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO)1)3). Les études épidémiologiques montrent que la prévalence du GPAO augmente avec l’élévation de la PIO3). Les essais cliniques ont démontré que la baisse de la PIO réduit le risque de développement et de progression du GPAO ; dans l’Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT), une réduction de 25 % de la PIO a diminué le risque relatif de progression de 50 %2)3). Cependant, il existe une grande variabilité individuelle dans la sensibilité du nerf optique à la PIO, et comme le montre l’existence du glaucome à pression normale (GPN), des lésions du nerf optique peuvent survenir même avec une PIO dans la plage normale3).
Le diabète de type 2 augmenterait le risque de GPAO de 40 à 100 %3)4). Les modifications microvasculaires du nerf optique pourraient contribuer à une sensibilité accrue3). Chez les patients souffrant d’hypertension artérielle systémique, le risque de développer un glaucome à angle ouvert est augmenté de 17 %, et de 48 % en cas de diabète associé3). Chez les patients sous traitement antihypertenseur, une faible pression de perfusion diastolique est associée à un risque accru de glaucome3). La migraine, l’apnée du sommeil, le vasospasme périphérique (syndrome de Raynaud) et les maladies cardiovasculaires ont également été rapportés comme facteurs associés, mais les résultats ne sont pas cohérents2)3).
Les antécédents familiaux sont un facteur de risque puissant, et de nombreux loci génétiques, y compris des polymorphismes, ont été identifiés. Parmi les mutations mendéliennes, la mutation MYOC (myociline) est la plus fréquente, représentant 2 à 4 % des GPAO, suivie par OPTN (optineurine) 2). La 6e édition de l’EGS ne recommande pas le génotypage systématique pour tous les cas de GPAO, mais recommande d’envisager un test génétique pour les familles à début précoce 2).
QPourquoi une cornée fine est-elle un facteur de risque de glaucome ?
A
L’étude OHTS a montré qu’une épaisseur cornéenne centrale (ECC) fine est un facteur de risque indépendant de développement d’un GPAO 3)4). Une cornée fine tend à sous-estimer la pression intraoculaire (PIO), ce qui contribue au risque. De plus, une ECC fine reflète une rigidité réduite des structures de soutien autour du nerf optique, comme la lame criblée et la sclère, suggérant une vulnérabilité à la PIO. Pour les patients avec une ECC < 555 μm et une PIO > 25 mmHg, le risque de conversion en glaucome à 5 ans atteint 36 %.
Le diagnostic du glaucome primitif à angle ouvert nécessite l’évaluation de la pression intraoculaire, la confirmation de l’atteinte de la tête du nerf optique, la confirmation d’un angle ouvert et l’évaluation des défauts du champ visuel 3)9). Au sens strict, le GPAO est confirmé par quatre éléments : ① hypertension oculaire, ② modifications glaucomateuses de la tête du nerf optique, ③ défauts du champ visuel correspondant aux modifications de la tête du nerf optique, et ④ exclusion d’autres causes d’élévation de la PIO.
Le tonomètre à aplanation de Goldmann (GAT) est l’étalon-or et est choisi pour les cas nécessitant une mesure précise de la PIO 3). Il mesure sur une surface aplanie de 15,09 mm² (diamètre 3,06 mm) basé sur la loi d’Imbert-Fick, et donne la valeur la plus précise pour une épaisseur cornéenne centrale de 520 μm. Il est important de mesurer également l’épaisseur cornéenne centrale (ECC), car une cornée fine sous-estime la PIO et une cornée épaisse la surestime 3).
Des tonomètres sans contact, le tonomètre à rebond (iCare) et le Tono-Pen sont utilisés comme aides. L’iCare est bien corrélé avec le tonomètre à aplanation de Goldmann et est facile à utiliser chez les patients avec une fente palpébrale étroite ou les nourrissons. L’iCare HOME2 permet aux patients de mesurer eux-mêmes leur PIO à domicile, utile pour évaluer les variations de PIO en dehors des heures de consultation. Des mesures de la variation diurne et saisonnière de la PIO (phasing) peuvent être effectuées.
L’examen de l’angle iridocornéen est indispensable pour confirmer un angle ouvert et exclure un glaucome secondaire3). Il permet de rechercher une dispersion pigmentaire, des dépôts de pseudo-exfoliation, des néovaisseaux et des synéchies antérieures périphériques 3). Cet examen doit être réalisé systématiquement lors de la première consultation.
L’évaluation clinique stéréoscopique de la papille optique est la référence 3). La mesure quantitative de l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) et de la couche des cellules ganglionnaires par tomographie par cohérence optique (OCT) est largement utilisée comme outil objectif complémentaire 3)9). Avec la généralisation de l’OCT, il est apparu que de nombreux cas de glaucome primitif à angle ouvert (POAG) présentent une atteinte maculaire dès les stades précoces, ce qui a conduit à reconsidérer la nécessité de réaliser un champ visuel dans les 10 degrés centraux plus précocement. Pour le suivi de la progression, l’évaluation des changements dans le temps par photographies du fond d’œil et OCT est utile, mais dans les yeux glaucomateux avancés, la détection de l’amincissement par OCT est limitée (effet plancher), et l’évaluation de la progression repose principalement sur l’examen du champ visuel9). L’angiographie par OCT (OCTA) est moins affectée par l’effet plancher et pourrait être avantageuse pour l’évaluation des stades avancés, mais son utilisation standardisée en pratique clinique n’est pas encore établie 9).
La périmétrie statique automatisée avec le périmètre de Humphrey est la référence 3). L’algorithme SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm) a réduit la durée de l’examen. Le test hémichamp glaucomateux (GHT) détecte l’asymétrie entre les hémichamps supérieur et inférieur. Pour la détection précoce des déficits du champ visuel, la technologie de doublement de fréquence (FDT) et la périmétrie SITA-SWAP (bleu-jaune) sont également utilisées. Pour l’évaluation de la progression, l’analyse d’événements et l’analyse de tendance sont combinées ; l’analyse de tendance est utile pour quantifier la vitesse de progression 9).
Les diagnostics différentiels incluent l’hypertension oculaire, le glaucome à pression normale (NTG), le glaucome primitif par fermeture de l’angle, le glaucome pigmentaire, le glaucome exfoliatif, le glaucome cortisonique, le glaucome congénital, le glaucome secondaire à une uvéite, le syndrome de l’iris plateau, le glaucome primitif à angle ouvert « burned-out », le glaucome cortisonique en rémission spontanée, et la phase de rémission du syndrome de Posner-Schlossman3). Les pathologies neuro-ophtalmologiques (neuropathie optique due à une tumeur intracrânienne, hypoplasie du nerf optique segmentaire supérieur SSOH, etc.) doivent également être envisagées et peuvent nécessiter une imagerie pour les exclure. Le glaucome secondaire à angle ouvert après vitréolyse au laser YAG est également un diagnostic différentiel ; des cas d’augmentation chronique de la pression intraoculaire due à l’accumulation de particules protéiques dans le trabéculum ont été rapportés, soulignant l’importance du suivi de la pression intraoculaire après l’intervention 8).
QQue faire en cas de suspicion de glaucome ?
A
Le suspect glaucomateux (glaucoma suspect) est défini comme un état présentant une élévation persistante de la pression intraoculaire, ou l’un des signes suivants évocateurs d’un glaucome : anomalies de la papille optique, de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) ou du champ visuel 4). Dans l’OHTS, plus de 90 % des patients OHT non traités n’ont pas progressé vers un glaucome primitif à angle ouvert (POAG) en 5 ans 4). La décision de débuter un traitement repose sur le nombre et la sévérité des facteurs de risque, ou sur des signes de progression des lésions du nerf optique ou du champ visuel 4). Un suivi régulier (tous les 6 à 12 mois) permet de surveiller les modifications structurelles et fonctionnelles, et un traitement est instauré en cas de progression. Un état dans lequel des anomalies glaucomateuses du nerf optique sont présentes sans anomalie au périmètre statique standard est appelé glaucome prépérimétrique (preperimetric glaucoma) ; un traitement peut être envisagé en présence de facteurs de risque 9).
Les objectifs du traitement du glaucome primitif à angle ouvert sont : ① contrôler la pression intraoculaire (PIO) cible, ② préserver le nerf optique et la rétine, et ③ maintenir le champ visuel 9). La réduction de la PIO est le seul traitement fondé sur des preuves 1)3)9).
La PIO cible est définie individuellement en fonction du stade du glaucome, de la PIO sans traitement, de l’espérance de vie, de l’âge, de la progression des lésions du champ visuel, des antécédents familiaux, de l’état de l’autre œil et des facteurs de risque 9). À titre d’exemple, selon le stade, les PIO cibles suivantes ont été proposées : stade précoce ≤ 19 mmHg, stade modéré ≤ 16 mmHg, stade avancé ≤ 14 mmHg 9). De plus, sur la base des preuves issues de divers essais contrôlés randomisés (EMGT, OHTS, CIGTS, AGIS, etc.), il est recommandé de viser une réduction de 20 à 30 % de la PIO par rapport à la PIO sans traitement9).
Dans les stades avancés, l’impact sur la qualité de vie en cas de progression étant important, la PIO cible est fixée plus basse, et si l’espérance de vie est longue, on vise un ralentissement plus agressif de la progression 9). La PIO cible n’est pas une valeur absolue ; elle est ajustée en fonction de l’évolution lors du suivi 9). À partir du stade modéré, pour obtenir un ralentissement suffisant de la progression, on vise souvent une PIO basse (low teen à sub teen), ce qui nécessite fréquemment un traitement chirurgical.
Agonistes des récepteurs FP des prostanoïdes : Ce sont les médicaments de première intention les plus largement utilisés. Ils comprennent le latanoprost, le travoprost, le tafluprost et le bimatoprost. Ils réduisent la PIO d’environ 25 à 35 % en augmentant l’écoulement uvéoscléral, en une instillation par jour 9).
Agoniste des récepteurs EP2 (omidenepag isopropyl) : C’est un médicament de première intention approuvé en 2018 avec un nouveau mécanisme d’action. Il s’est avéré non inférieur au latanoprost. Il est contre-indiqué dans les yeux porteurs d’un implant intraoculaire, et son association avec un agoniste des récepteurs FP n’est pas recommandée 9).
Bêta-bloquants : ils inhibent la production d’humeur aqueuse. On trouve le timolol, le cartéolol, le bétaxolol, etc. Il faut être attentif aux effets secondaires systémiques (bradycardie, bronchospasme)9)
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : ils inhibent la production d’humeur aqueuse. Il existe des collyres de dorzolamide et de brinzolamide, ainsi que l’acétazolamide par voie orale9)
Agonistes alpha-2 (brimonidine) : ils ont un double effet : inhibition de la production d’humeur aqueuse et augmentation de l’écoulement uvéoscléral9)
Inhibiteurs de la Rho kinase (ripasudil) : une nouvelle classe de médicaments qui favorisent directement l’écoulement trabéculaire, approuvée pour la première fois au monde au Japon. L’hyperhémie conjonctivale est le principal effet secondaire9)
Traitements laser et chirurgicaux
SLT (trabéculoplastie sélective au laser) : utilise un laser YAG à demi-onde Q-switched de 532 nm, avec une taille de spot de 400 μm, 0,4 à 1,2 mJ, 3 nanosecondes, irradiant de la moitié à la totalité de la circonférence du trabéculum9). L’essai LiGHT a montré une efficacité à long terme équivalente ou supérieure aux collyres, et il est recommandé en première intention par l’EGS 6e édition, l’AAO PPP et le NICE britannique1)2)10)
Trabéculectomie (avec MMC) : l’intervention de filtration pour glaucome la plus établie. C’est la chirurgie à ciel ouvert la plus courante pour la plupart des types de glaucome, y compris le POAG au sens large. L’incidence des infections tardives à 5 ans chez les Japonais est rapportée à 2,2 %9)
Chirurgie de dérivation par tube : on utilise les implants de glaucome Baerveldt (BG101-350, BG102-350, BG103-250), la valve de glaucome Ahmed (FP7, FP8), le microtube Ex-PRESS®, etc.6)9)
MIGS (chirurgie du glaucome mini-invasive) : de nombreux dispositifs sont utilisés, comme iStent/iStent inject, Hydrus, Kahook Dual Blade, GATT, Trabectome, Xen, PreserFlo, OMNI, etc., ciblant la reconstruction de la voie d’écoulement trabéculaire6)13)14)
Cyclophotocoagulation : il existe la diode laser transsclérale à onde continue (2000 mW, 2 secondes) et la micropulse transsclérale (2000 mW, 80 secondes × 2). C’est une option pour les cas réfractaires9)
Stratégie thérapeutique : Le traitement commence par une monothérapie et, dans la mesure du possible, se limite à une association de deux médicaments 9). Le choix du médicament tient compte de la pression intraoculaire cible, des effets secondaires, de la fréquence d’instillation et du confort d’utilisation. Il est souhaitable de réaliser un essai unilatéral (évaluation de l’efficacité par instillation dans un seul œil) lors de l’initiation 9). En cas de polythérapie, les collyres combinés sont utiles pour maintenir l’observance ; plusieurs collyres combinés à deux principes actifs sont approuvés au Japon 9). Si la monothérapie est insuffisante, on change de médicament ou on passe à une polythérapie (y compris les collyres combinés). Si la pression intraoculaire cible n’est toujours pas atteinte ou si la progression du champ visuel est observée, on envisage un traitement au laser ou une chirurgie invasive 9).
Chez les patients âgés ou ceux chez qui des effets secondaires systémiques sont redoutés, on évite les bêta-bloquants et on choisit d’abord les analogues des prostaglandines, puis les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les agonistes alpha-2 et les inhibiteurs de la Rho kinase. La mauvaise observance est un facteur important de progression ; au Japon, environ 40 % des patients ayant reçu une première prescription de collyre antiglaucomateux abandonnent le traitement dans l’année suivant son début 9). Il est recommandé de fournir des documents écrits, de gérer les visites et d’envoyer des rappels pour assurer une prise en charge continue à long terme 9).
Réduction de la PIO et du nombre de collyres à 2 ans postopératoires par rapport à la chirurgie de la cataracte seule14)
Les données de suivi à long terme de l’EMGT ont montré que la vitesse de progression naturelle sans traitement varie considérablement selon le type de glaucome. Pour le glaucome à pression élevée (HTG) : 1,31 dB/an, pour le glaucome à pression normale (NTG) : 0,36 dB/an, et pour le glaucome exfoliatif (PXFG) : 3,13 dB/an, le glaucome exfoliatif étant le plus rapide à progresser3).
Les résultats à 6 ans de l’essai LiGHT montrent que 69,8 % des patients du groupe SLT en première intention ont maintenu la PIO cible sans traitement supplémentaire, et le taux de progression était significativement plus faible (19,6 % contre 26,8 % dans le groupe collyre, P=0,006)10). Le nombre de trabéculectomies était significativement plus faible dans le groupe SLT (13 yeux contre 32 yeux dans le groupe collyre, P<0,001), de même que le nombre de chirurgies de la cataracte (57 yeux contre 95 yeux, P=0,03). Aucun effet indésirable grave lié au laser n’a été observé10). Sur la base de ces résultats, la Société européenne du glaucome, l’Académie américaine d’ophtalmologie et le NICE britannique recommandent la SLT comme option de première intention pour le GAG/HTN1)2)3)10).
L’essai écossais sur le glaucome a montré que la trabéculectomie obtenait une baisse de la PIO de 58 %, avec moins de progression du champ visuel que le traitement médical (42 %)3). L’essai Moorfields Primary Treatment a montré que la trabéculectomie avait le plus grand effet de baisse de la PIO (60 %)3).
La prise en charge en cas de contrôle insuffisant de la PIO après MIGS est un défi clinique6). Une table ronde d’experts a discuté des options telles que la trabéculectomie, le shunt tubulaire et le shunt suprachoroïdien pour les cas de GPAO avancé avec échec de MIGS dans l’œil controlatéral6). L’échec de la chirurgie du canal de Schlemm suggère une limitation de la voie d’écoulement en aval, tandis que l’effet limité de la trabéculectomie suggère une réponse de cicatrisation vigoureuse6). Une stratégie chirurgicale individualisée en fonction des caractéristiques de chaque cas est importante6).
QComment choisir le type de chirurgie ?
A
Le choix de la chirurgie est déterminé en tenant compte de manière globale du stade de la maladie, du niveau de pression intraoculaire, des antécédents chirurgicaux, de l’âge et de l’espérance de vie du patient, ainsi que de la tendance à la cicatrisation 6). Pour les cas légers à modérés, on envisage les MIGS (chirurgies mini-invasives du glaucome) favorisant l’écoulement trabéculaire 6)13)14). Pour les cas avancés ou lorsque la pression intraoculaire cible est basse, la trabéculectomie ou le tube de drainage sont indiqués 6)9). L’étude Primary Tube Versus Trabeculectomy Study (PTVT) a montré un taux de succès plus élevé pour le Baerveldt 350 dans les cas de pression intraoculaire préopératoire élevée 6). Il est recommandé de tirer des enseignements des résultats chirurgicaux de l’œil controlatéral pour ajuster l’intervention suivante 6). La SLT en traitement de première intention a montré des résultats à long terme au moins équivalents à ceux des collyres ; dans l’essai LiGHT, environ 70 % des patients ont maintenu la pression intraoculaire cible sans traitement supplémentaire à 6 ans 10).
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
La voie commune finale du glaucome primitif à angle ouvert est la perte des cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) au niveau de la tête du nerf optique5). La mort des CGR est le processus pathologique principal, dont le type et la vitesse de perte sont définis sur le plan structurel et fonctionnel 5). Les mécanismes de lésion se divisent en facteurs dépendants et indépendants de la pression intraoculaire.
Mécanismes dépendants de la pression intraoculaire
Dans le POAG, l’élévation de la pression intraoculaire est considérée comme due à une obstruction fonctionnelle de l’écoulement de l’humeur aqueuse au niveau de l’angle et du trabéculum. Sur le plan pathologique, on observe un dépôt de matrice extracellulaire sur les poutres trabéculaires et l’endothélium, un rétrécissement des espaces trabéculaires, et une occlusion du canal de Schlemm. La lésion primaire des axones des CGR se produit au niveau de la tête du nerf optique (ONH), entraînant un blocage du transport axonal antérograde et rétrograde 5). Le remodelage physique de la lame criblée (LC) dans l’ONH explique la perte sélective des axones des CGR aux pôles supérieur et inférieur 5).
Le POAG n’est pas une maladie diagnostiquée sur le plan pathologique, mais un syndrome clinique. Des antécédents familiaux sont souvent présents, et l’hérédité est un facteur important dans le développement de la maladie. De nombreux loci génétiques, dont MYOC et OPTN, ont été identifiés, mais les cas explicables par une mutation génétique unique sont rares, et un fond polygénique est supposé 2).
Mécanismes indépendants de la pression intraoculaire
Les troubles de la régulation vasculaire sont un facteur important indépendant de la pression intraoculaire7). Dans le glaucome primitif à angle ouvert, une altération de la signalisation du monoxyde d’azote réduit l’autorégulation, rendant les artères du nerf optique plus susceptibles de se rompre sous un stress de cisaillement élevé 7). L’hémorragie papillaire est un biomarqueur de dysrégulation vasculaire, et la compression locale des axones des cellules ganglionnaires rétiniennes par l’hémorragie peut entraîner des dommages structurels et fonctionnels 7).
Les défauts cunéiformes prélaminaires (PLWDs) sont plus fréquents dans le glaucome primitif à angle ouvert que dans les yeux sains et sont significativement associés à des antécédents d’hémorragie papillaire 7). Les PLWDs reflètent une vulnérabilité du nerf optique due à des facteurs indépendants de la pression intraoculaire (tels que la dysfonction vasculaire) 7).
Les autres facteurs non liés à la pression intraoculaire comprennent les lésions excitotoxiques (excès de glutamate), les neuropathies auto-immunes, la perte de facteurs neurotrophiques et les anomalies de l’autorégulation vasculaire rétinienne et choroïdienne. Une diminution de la pression du liquide céphalorachidien peut augmenter le gradient de pression translaminaire au niveau de la tête du nerf optique, ce qui est particulièrement intéressant comme facteur pouvant provoquer une neuropathie optique même à pression intraoculaire normale. La fréquence élevée de troubles circulatoires périphériques (mains et pieds froids, migraines) et de maladies cardiovasculaires dans le glaucome à tension normale suggère également l’implication de facteurs circulatoires.
Les résultats à 6 ans de l’essai LiGHT ont établi la place de la SLT comme traitement de première intention 10). Le groupe SLT en première intention présentait un taux de progression significativement plus faible que le groupe de traitement par collyres en première intention, environ 70 % des yeux maintenaient la pression intraoculaire cible sans traitement supplémentaire, et le nombre de trabéculectomies et de chirurgies de la cataracte nécessaires était significativement plus faible 10). Les directives EGS 6e édition, AAO PPP et NICE britannique recommandent la SLT comme option de première intention au même titre que les collyres 1)2)3).
Évolution des stratégies chirurgicales pour le glaucome primitif à angle ouvert réfractaire
La prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert progressif après échec des MIGS fait l’objet de discussions actives 6). Les shunts suprachoroidiens (tels que MINIject) peuvent contourner les obstacles à l’écoulement au-delà du canal de Schlemm et éliminer les complications liées aux bulles 6). L’implant Paul glaucoma (PGI) offre une pression intraoculaire postopératoire précoce plus prévisible et une protection de l’endothélium cornéen grâce à un diamètre de tube plus petit par rapport aux shunts tubulaires conventionnels 6). La combinaison de plusieurs techniques MIGS ou de mécanismes différents ciblant l’écoulement trabéculaire, uvéoscléral et suprachoroidien est également à l’étude 6). L’étude HORIZON a montré que la chirurgie de la cataracte combinée à l’implant Hydrus Microstent réduisait significativement la pression intraoculaire et le nombre de collyres à 5 ans 13).
Élucidation de la pathogénie de l’hémorragie papillaire
L’association entre le site de l’hémorragie papillaire (type proximal vs distal) et le risque de progression a été rapportée7). Les DH en cupule (type proximal) présentent un risque de progression plus élevé que les DH péripapillaires (type distal), suggérant l’implication d’une neuropathie optique compressive sur les axones des CGR au niveau de la lame criblée7). Les études densitométriques soutiennent l’origine artérielle des hémorragies papillaires7).
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