Le stent de dérivation trabéculaire est l’une des techniques chirurgicales classées dans la chirurgie du glaucome mini-invasive (MIGS)5). Les MIGS sont réalisées par voie ab interne (de l’intérieur de l’œil), sans incision conjonctivale, minimisant les lésions tissulaires5).
Dans le glaucome à angle ouvert, la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse est augmentée au niveau du trabéculum. Le stent de dérivation trabéculaire traverse le trabéculum dysfonctionnel et crée une voie de drainage directe de la chambre antérieure vers le canal de Schlemm6). Cela contourne la résistance trabéculaire, favorise l’écoulement de l’humeur aqueuse et abaisse la pression intraoculaire.
Les MIGS sont plus sûres que la chirurgie conventionnelle du glaucome (trabéculectomie ou chirurgie de tube de drainage), mais leur effet hypotenseur est légèrement inférieur5). Il existe un compromis entre sécurité et efficacité ; pour les cas avancés, la chirurgie conventionnelle est indiquée.
Les MIGS (chirurgie du glaucome mini-invasive) sont un terme générique pour les chirurgies du glaucome peu invasives. Elles utilisent une approche ab interne, préservent la conjonctive et minimisent la manipulation tissulaire5). Outre les stents de dérivation trabéculaire (iStent, Hydrus), elles incluent la trabéculotomie (Trabectome, trabéculotomie sous gonioscopie) et la canaloplastie. Comparées à la chirurgie filtrante traditionnelle, elles présentent un risque de complications plus faible et une récupération visuelle plus rapide, mais leur effet hypotenseur est modéré, ce qui les rend principalement indiquées pour le glaucome léger à modéré5).
iStent (Glaukos)
1ère génération : Dispositif en titane en forme de tuba (1,0 × 0,33 mm, diamètre de la lumière 120 µm). Revêtement héparine. Approuvé par la FDA en 20125)
Deuxième génération (iStent inject) : contient deux stents coniques. Quatre ouvertures de 50 µm dans la tête. Approuvé par la FDA en 20185)
iStent inject W : version améliorée avec une bride encore élargie2)
Microstent Hydrus (Alcon)
Structure : échafaudage en nitinol (alliage nickel-titane) en forme de croissant de 8 mm de long. Occupe environ 3 heures (90 degrés) du canal de Schlemm6)
Caractéristiques : dilate le canal de Schlemm à 4 à 5 fois sa largeur naturelle, empêchant l’affaissement. Se rétablit après déformation grâce à la superélasticité
iStent et Hydrus sont approuvés en association avec la chirurgie de la cataracte chez les adultes atteints de glaucome à angle ouvert léger à modéré traité par hypotenseurs topiques5). Ils sont utilisés pour le glaucome primitif à angle ouvert, ainsi que pour le glaucome pigmentaire et le glaucome pseudo-exfoliatif1).
Ils sont contre-indiqués en cas d’angle fermé ou de glaucome néovasculaire. Leur utilisation n’est pas recommandée dans les maladies augmentant la pression veineuse épisclérale (orbitopathie thyroïdienne, syndrome de Sturge-Weber, etc.).
iStent est un petit stent en titane qui crée un bypass ponctuel à un endroit du canal de Schlemm5). Hydrus est un échafaudage en nitinol de 8 mm qui dilate et soutient le canal de Schlemm sur environ 90 degrés (3 heures)6). Hydrus couvrant une plus grande partie du canal de Schlemm, on s’attend à un meilleur accès aux orifices des canaux collecteurs. L’essai COMPARE a montré une meilleure réduction de la pression intraoculaire avec Hydrus qu’avec iStent5).
Un bilan glaucomateux incluant une gonioscopie est nécessaire. Vérifier l’ouverture de l’angle, la présence de synéchies antérieures périphériques (PAS) et de néovascularisation. Des preuves suggèrent que les canaux collecteurs sont situés près des zones de pigmentation trabéculaire, ce qui aide à positionner le stent.
Utiliser la même incision cornéenne claire que pour la chirurgie de la cataracte. Visualiser l’angle nasal à l’aide d’un gonioscope peropératoire (type Swan-Jacob, etc.) et insérer le stent dans le canal de Schlemm à travers le trabéculum à l’aide d’un injecteur préchargé 1). Pour la deuxième génération (iStent inject), perforer perpendiculairement le trabéculum et placer successivement deux stents 5).
L’insertion peut être effectuée avant ou après la chirurgie de la cataracte. L’insertion préopératoire réduit l’œdème cornéen et offre un meilleur champ visuel, tandis que l’insertion postopératoire approfondit l’angle et améliore l’accès.
Insérer l’injecteur préchargé par une incision cornéenne claire de 1,5 mm. Faire pénétrer l’extrémité de la canule à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm, puis déployer le microstent à l’aide de la molette de suivi.
Utiliser des antibiotiques topiques et des anti-inflammatoires (stéroïdes et AINS) 1). Les collyres antiglaucomateux peuvent être temporairement suspendus pour évaluer l’efficacité du stent. Décider de la reprise ou de l’arrêt des collyres en fonction de la pression intraoculaire postopératoire.
| Complication | Fréquence | Remarques |
|---|---|---|
| Hémorragie de la chambre antérieure | 2 à 4 % | Disparaît généralement en une semaine |
| Mauvaise position du stent | 3 à 17 % | Peut nécessiter un repositionnement |
| Élévation transitoire de la pression intraoculaire | Rapportée | Stabilisation en quelques jours |
L’hémorragie de la chambre antérieure est souvent un reflux sanguin du canal de Schlemm à travers le stent, et peut être considérée comme un signe de perméabilité de la voie d’écoulement distal 1).
Dans une étude prospective de cohorte portant sur 78 yeux, Kozera et al. n’ont observé aucune complication peropératoire grave lors de l’implantation d’iStent combinée à une chirurgie de la cataracte 1). En postopératoire précoce, une microhémorragie de la chambre antérieure et un œdème cornéen ont été observés dans 7 yeux, mais ont disparu en une semaine 1).
Syndrome UGH : Un syndrome récurrent d’uvéite, glaucome et hémorragie de la chambre antérieure après implantation d’iStent a été rapporté 4). On a émis l’hypothèse que la fragilisation des zonules due au syndrome de pseudo-exfoliation et les changements de position nocturnes favorisent le contact entre l’iris et le stent, provoquant des microtraumatismes 4). Le retrait du stent a fait disparaître les symptômes 4).
Endophtalmie : Une endophtalmie aiguë à Staphylococcus epidermidis a été rapportée après une chirurgie de la cataracte combinée à un iStent inject 3). Elle a été traitée par ponction du vitré et injection intravitréenne d’antibiotiques, avec récupération de l’acuité visuelle à 20/20 sans retrait du stent 3). La chirurgie de la cataracte avec MIGS est associée à un risque d’endophtalmie environ trois fois plus élevé que la chirurgie de la cataracte seule (0,12 % contre 0,04 %) 3).
Défaut de dispositif : Un cas de rupture de la tige du trocart lors d’une chirurgie iStent inject W a été rapporté, entraînant l’éjection de deux stents connectés 2). La réimplantation a été réussie avec un autre injecteur. En cas de défaut d’éjection du stent, il est recommandé d’inspecter le dispositif 2).
Avec Hydrus, une perte de cellules endothéliales cornéennes légèrement plus importante qu’avec la chirurgie de la cataracte seule a été rapportée (-14 % par rapport à la valeur initiale à 24 mois contre -10 %). Cette perte survient principalement dans les 3 premiers mois postopératoires.
La plupart des hémorragies de la chambre antérieure immédiatement après la chirurgie sont dues à un reflux sanguin du canal de Schlemm, ce qui peut être un bon signe indiquant que la voie d’écoulement distal fonctionne. Elles se résorbent généralement spontanément en une semaine et ne nécessitent pas de traitement supplémentaire. Cependant, en cas d’hémorragie persistante ou récurrente, il faut suspecter une malposition du stent ou un contact avec l’iris (syndrome UGH) et évaluer par gonioscopie ou OCT du segment antérieur 4). En cas d’hémorragie récurrente liée aux changements de position, envisager le retrait du stent 4).
Dans le glaucome à angle ouvert, la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse augmente en raison des modifications de la matrice extracellulaire du trabéculum1). La voie normale d’évacuation de l’humeur aqueuse est : chambre antérieure → trabéculum → canal de Schlemm → canaux collecteurs → veines épisclérales. La résistance de cette voie se situe principalement dans le trabéculum et la paroi interne du canal de Schlemm.
L’iStent traverse le trabéculum et place une lumière dans le canal de Schlemm, créant ainsi une voie d’évacuation directe qui contourne la résistance trabéculaire6). L’Hydrus dilate environ 3 heures du canal de Schlemm à l’aide d’un échafaudage, empêchant l’effondrement de la lumière et améliorant ainsi l’accès de l’humeur aqueuse à une plus large gamme d’ouvertures des canaux collecteurs6).
L’effet de baisse de la pression intraoculaire des stents de dérivation trabéculaire est limité par la résistance des voies d’écoulement distales après les canaux collecteurs et par la pression veineuse épisclérale (PVE)5). La PVE est normalement de 6 à 9 mmHg, ce qui constitue la limite inférieure théorique de la baisse de la pression intraoculaire.
La chirurgie de la cataracte elle-même est connue pour abaisser la pression intraoculaire par des modifications microstructurales du trabéculum et l’élargissement de l’angle. L’énergie ultrasonore et l’inflammation lors de la phacoémulsification induisent un remodelage du trabéculum. La combinaison de la pose d’un stent et de la chirurgie de la cataracte permet une baisse additive de la pression intraoculaire1).
Dans une étude prospective de cas de Kozem et al. (78 yeux, population polonaise), l’iStent combiné à la chirurgie de la cataracte a réduit la pression intraoculaire moyenne de 18,5 mmHg à 16,1 mmHg (-2,7 mmHg) à 24 mois, et le nombre moyen de collyres est passé de 1,8 à 0,41). 68 % des yeux n’ont plus nécessité de médicaments1). Le taux de succès complet (PIO ≤15 mmHg, sans médicament) à 24 mois selon la méthode de Kaplan-Meier était de 35,1 %, et le taux de succès qualifié (PIO ≤15 mmHg, avec ou sans médicament) était de 51,9 %1).
L’essai HORIZON a rapporté les résultats à long terme de l’Hydrus combiné à la chirurgie de la cataracte, montrant une réduction significative de la pression intraoculaire et une diminution des médicaments par rapport à la chirurgie de la cataracte seule5).
Défis futurs :
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
