Le système chirurgical STREAMLINE (STREAMLINE Surgical System, New World Medical, Californie, États-Unis) est un dispositif de chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) ciblant le trabeculum (trabecular meshwork: TM) et le canal de Schlemm (Schlemm’s canal: SC)1)2).
La chirurgie mini-invasive du glaucome provoque moins de lésions tissulaires que la trabéculectomie conventionnelle ou la chirurgie de shunt tubulaire, permettant une récupération visuelle plus rapide4)5). Parmi les MIGS, ce dispositif est classé dans la « viscodilatation trabéculaire » (trabecular viscodilation), appartenant à la même catégorie que l’ABiC (ab interno canaloplasty) et le système chirurgical OMNI1)4).
Ce dispositif n’utilise pas d’implant et possède deux fonctions : l’injection d’une substance viscoélastique dans le canal de Schlemm et une goniotomie localisée. Il dispose de deux indications : l’approbation 510(k) de la FDA américaine (injection intraoculaire de fluide viscoélastique) et la fonction d’exemption de classe I (incision du tissu trabéculaire).
QQuel type de chirurgie mini-invasive du glaucome est le système Streamline Surgical ?
A
C’est un dispositif de chirurgie mini-invasive du glaucome qui réalise simultanément une dilatation viscoélastique du canal de Schlemm et une incision localisée du trabéculum. Comme aucun implant n’est laissé en place, il n’y a pas de risque de complications liées à un corps étranger. Contrairement à l’ABiC et à l’OMNI de la même catégorie qui nécessitent un passage cathéter à 360 degrés, ce dispositif traite par des ponctions localisées à plusieurs sites. Il est indiqué pour l’hypertension oculaire et le glaucome à angle ouvert, et peut être réalisé seul ou en combinaison avec une chirurgie de la cataracte1)2).
4. Technique chirurgicale et soins postopératoires
Il s’agit d’un dispositif jetable composé d’une canule en acier inoxydable logée dans une gaine externe. Lorsque l’on appuie sur le bouton de l’actionneur, une pompe s’active, la gaine externe se rétracte, exposant la canule et injectant une substance viscoélastique. Chaque pression délivre environ 7 microlitres, et jusqu’à 8 injections sont possibles.
Amorçage : Remplir le dispositif de substance viscoélastique en dehors du champ opératoire. Injecter jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de bulles d’air.
Incision cornéenne : Créer une incision cornéenne claire d’au moins 1,8 mm de large.
Gonioscopie : Vérifier la structure de l’angle à l’aide d’un gonioscope peropératoire.
Technique de ponction : Approcher la gaine externe du trabéculum antérieur et appuyer sur le bouton de l’actionneur pendant 2 secondes. La canule se positionne dans le canal de Schlemm et la substance viscoélastique est injectée3).
Zone de traitement et soins postopératoires
Zone de traitement : Effectuer au moins 3 ponctions sur au moins 3 heures d’horloge (90 degrés). Jusqu’à 8 bolus sont possibles.
Reflux hémorragique : Un reflux sanguin peut être observé au site de traitement, indiquant l’accès au canal de Schlemm.
Retrait de la substance viscoélastique : Après la procédure, retirer la substance viscoélastique de manière habituelle et fermer l’incision.
Collyres postopératoires : Association de prednisolone et d’antibiotique en dose dégressive sur 4 semaines3)
Lorsqu’elle est combinée à une chirurgie de la cataracte, la procédure est réalisée en insérant le dispositif par la même incision cornéenne après la reconstruction du cristallin3).
Les contre-indications incluent : difficulté à visualiser la structure de l’angle de la chambre antérieure, absence de coopération du patient, ou absence de consentement à la chirurgie.
Une étude prospective portant sur 37 yeux de patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert léger à modéré, ayant subi une chirurgie combinée de la cataracte, a rapporté les résultats suivants3).
Paramètre
Préopératoire
12 mois
Pression intraoculaire moyenne
23,2 mmHg
16,2 mmHg
Nombre moyen de médicaments
2,1
0,8
Taux sans médicament
―
51,4 %
La pression intraoculaire a significativement diminué à tous les points temporels postopératoires (p < 0,0001)3). À 12 mois, 80 % des yeux ont obtenu une réduction de la pression intraoculaire d’au moins 20 % par rapport à la valeur initiale, et 48,6 % ont montré une réduction d’au moins 30 %3). Le nombre de médicaments a diminué de 60,5 % à 12 mois, et 71,4 % des yeux utilisaient moins de médicaments qu’avant l’opération3).
Aucun événement indésirable lié au dispositif ou à la procédure de dilatation canalaire n’a été signalé3). Le seul événement indésirable observé dans plusieurs yeux a été une augmentation de la pression intraoculaire (4 yeux), qui s’est améliorée dans tous les cas avec un traitement topique à court terme3). La densité des cellules endothéliales cornéennes a diminué de 16,8 % à 12 mois, mais s’est stabilisée après 3 mois, ce qui est comparable à la plage rapportée pour la chirurgie de reconstruction du cristallin seule3).
Comparaison avec d’autres chirurgies mini-invasives du glaucome
La chirurgie mini-invasive du glaucome comprend divers dispositifs, et actuellement, aucune étude prospective ou rétrospective à grande échelle du système Streamline Surgical n’est disponible4). Cependant, les données existantes montrent des résultats équivalents ou supérieurs à ceux d’autres dispositifs de pontage trabéculaire et de dilatation canalaire3).
En général, la chirurgie mini-invasive du glaucome entraîne une réduction de la pression intraoculaire de 15 à 50 % et une diminution de 0,4 à 1,8 médicaments5). La combinaison avec la chirurgie de la cataracte a montré un effet hypotenseur supplémentaire (2 à 2,8 mmHg) et un taux de réintervention plus faible (3 % à 2 ans contre 24 %) par rapport à la chirurgie mini-invasive du glaucome seule5).
QQuelle est la différence entre le système Streamline Surgical et les autres chirurgies mini-invasives du glaucome ?
A
L’ABiC, une dilatation viscoélastique de la même catégorie, utilise un microcathéter pour traverser tout le canal de Schlemm (360 degrés) et injecter une substance viscoélastique2). L’OMNI utilise un microcathéter flexible pour effectuer deux passages de 180 degrés, permettant à la fois la dilatation viscoélastique et la trabéculotomie2)4). Streamline se différencie en n’utilisant pas un cathéter circonférentiel complet, mais en injectant une substance viscoélastique par des ponctions locales à plusieurs sites. Tous ont en commun de ne pas nécessiter la mise en place d’un implant.
Dans l’œil glaucomateux, le trabéculum est le principal site de résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse, et il existe une résistance supplémentaire dans le canal de Schlemm et les canaux collecteurs 3).
Le mécanisme d’action du système chirurgical Streamline est en deux étapes. Premièrement, la ponction du trabéculum réduit directement la résistance entre le trabéculum et la paroi interne du canal de Schlemm. Deuxièmement, l’injection d’une substance viscoélastique dans le canal de Schlemm dilate la lumière du canal et ouvre les orifices des canaux collecteurs, réduisant ainsi la résistance de la voie d’écoulement distale.
Cette action permet à l’humeur aqueuse de passer plus efficacement par la voie d’écoulement physiologique : canal de Schlemm → canaux collecteurs → veines aqueuses → veines épisclérales, ce qui abaisse la pression intraoculaire.
Limite de la baisse de pression intraoculaire de la chirurgie mini-invasive du glaucome
L’effet de baisse de pression intraoculaire de la chirurgie mini-invasive du glaucome ciblant le trabéculum/canal de Schlemm est limité par la résistance de la voie d’écoulement distale et la pression veineuse épisclérale 2). Par conséquent, la pression intraoculaire minimale atteignable est proche de la pression veineuse épisclérale (généralement 8-10 mmHg). Le glaucome à angle ouvert léger à modéré est la principale indication ; pour les cas sévères nécessitant une baisse importante de la pression, la chirurgie avec formation de bulle est recommandée 1).
QPourquoi la dilatation viscoélastique transcanalaire est-elle efficace ?
A
Dans l’œil glaucomateux, en plus de l’augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse dans le trabéculum, l’effondrement du canal de Schlemm et la sténose des orifices des canaux collecteurs contribuent aux troubles de l’écoulement. En injectant une substance viscoélastique dans le canal de Schlemm pour dilater physiquement la lumière, l’accès de l’humeur aqueuse aux canaux collecteurs et aux voies d’écoulement distales est amélioré. Cela permet une baisse supplémentaire de la pression intraoculaire qui ne peut être obtenue par la seule incision du trabéculum. Streamline réalise simultanément la trabéculotomie et la dilatation viscoélastique au site de ponction local.
Le système chirurgical Streamline est un dispositif relativement nouveau, et les études suivantes sont en cours.
Un essai prospectif non randomisé en ouvert (NCT05089474) est en cours, accumulant davantage de données sur l’efficacité et la sécurité.
En association avec la chirurgie de la cataracte, une réduction de la pression intraoculaire de 30,2 % et un taux de patients sans médicament de 51,4 % à 12 mois ont été rapportés 3).
Des efforts de normalisation des rapports sur les critères d’évaluation clinique de la chirurgie mini-invasive du glaucome progressent, ce qui devrait permettre des comparaisons plus précises entre les dispositifs 4).
Les défis futurs incluent :
Réalisation d’essais contrôlés randomisés à grande échelle
Évaluation de l’efficacité en tant que chirurgie autonome
Accumulation de données sur les résultats à long terme (5 ans ou plus)
Essais comparatifs directs avec d’autres chirurgies mini-invasives du glaucome (OMNI, ABiC)
Standardisation du nombre optimal de sites de ponction et du volume d’injection de substance viscoélastique
QLe système Streamline Surgical est-il disponible au Japon ?
A
Le système Streamline Surgical a reçu l’approbation de la FDA américaine (510(k)), mais n’a pas obtenu d’approbation réglementaire au Japon en 2024. Des chirurgies mini-invasives similaires du glaucome disponibles au Japon comprennent la microhook trabéculotomie et l’iStent inject W. Selon l’accumulation future de données cliniques et l’évaluation des autorités réglementaires, la possibilité d’utilisation dans divers pays, y compris le Japon, pourrait s’étendre.
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