O Sistema Cirúrgico STREAMLINE (STREAMLINE Surgical System, New World Medical, Califórnia, EUA) é um dispositivo MIGS que visa a malha trabecular (TM) e o canal de Schlemm (SC)1)2).
A cirurgia de glaucoma minimamente invasiva causa menos dano tecidual em comparação com a trabeculectomia convencional e a cirurgia de shunt tubular, permitindo recuperação visual precoce4)5). Dentro da MIGS, este dispositivo é classificado como “viscodilatação trabecular” e pertence à mesma categoria da ABiC (canaloplastia ab interno) e do Sistema Cirúrgico OMNI1)4).
Este dispositivo não utiliza implante e possui duas funções: injeção de material viscoelástico no canal de Schlemm e goniotomia local. Possui duas indicações: aprovação 510(k) da FDA (injeção intraocular de fluido viscoelástico) e função de isenção Classe I (incisão do tecido trabecular).
QQue tipo de cirurgia de glaucoma minimamente invasiva é o Sistema Cirúrgico Streamline?
A
É um dispositivo de cirurgia de glaucoma minimamente invasiva que realiza simultaneamente dilatação viscoelástica do canal de Schlemm e incisão local da malha trabecular. Nenhum implante é colocado, portanto não há risco de complicações relacionadas a corpo estranho. Ao contrário do ABiC e OMNI da mesma categoria, que exigem passagem de cateter em 360 graus, este dispositivo é caracterizado pelo tratamento por punções locais em múltiplos locais. É indicado para hipertensão ocular e glaucoma de ângulo aberto, podendo ser realizado como cirurgia isolada ou em combinação com cirurgia de catarata1)2).
É um dispositivo descartável que contém uma cânula de aço inoxidável dentro de uma bainha externa. Quando o botão do atuador é pressionado, a bomba é acionada, a bainha externa recua para expor a cânula e o material viscoelástico é injetado. Cada pressão fornece aproximadamente 7 microlitros, e até 8 injeções são possíveis.
Preparo: Preencher o dispositivo com material viscoelástico fora do campo cirúrgico. Injetar até que não haja bolhas.
Incisão da Córnea: Fazer uma incisão corneana clara com largura de pelo menos 1,8 mm.
Gonioscopia: Examinar a estrutura do ângulo com gonioscópio intraoperatório.
Técnica de Punção: Aproximar a bainha externa da malha trabecular anterior, pressionar o botão do atuador por 2 segundos. A cânula é posicionada dentro do canal de Schlemm e o material viscoelástico é injetado 3).
Extensão do Tratamento e Cuidados Pós-Operatórios
Extensão do Tratamento: Puncionar pelo menos 3 locais ao longo de 3 horas (90 graus). Até 8 doses em bolus podem ser administradas.
Sangramento de Refluxo: Pode ser observado sangramento de refluxo do local do tratamento, indicando acesso ao canal de Schlemm.
Remoção do Material Viscoelástico: Após a conclusão do tratamento, o material viscoelástico é removido da maneira usual e a incisão é fechada.
Colírios pós-operatórios: A combinação de prednisolona e antibiótico é reduzida gradualmente ao longo de 4 semanas3)
Quando combinado com cirurgia de catarata, o dispositivo é inserido através da mesma incisão corneana após a reconstrução do cristalino3).
São contraindicações: dificuldade de visualização da estrutura do ângulo da câmara anterior, falta de cooperação do paciente ou ausência de consentimento para a cirurgia.
Em um estudo prospectivo em 37 olhos de pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto leve a moderado submetidos à cirurgia combinada de catarata, os seguintes resultados foram relatados3).
Indicador
Pré-operatório
12 Meses
Pressão intraocular média
23,2 mmHg
16,2 mmHg
Número médio de medicamentos
2,1 medicamentos
0,8 medicamentos
Taxa livre de medicamentos
—
51,4%
A pressão intraocular diminuiu significativamente em todos os momentos pós-operatórios (p<0,0001)3). Aos 12 meses, 80% dos olhos alcançaram redução da PIO ≥20% em relação ao basal, e 48,6% apresentaram redução ≥30%3). O uso de medicamentos diminuiu 60,5% aos 12 meses, e 71,4% dos olhos usavam menos medicamentos do que antes da cirurgia3).
Não houve relatos de eventos adversos decorrentes do dispositivo ou do procedimento de dilatação canalicular3). O único evento adverso observado em múltiplos olhos foi aumento da PIO (4 olhos), todos melhoraram com tratamento tópico de curto prazo3). A densidade de células endoteliais da córnea diminuiu 16,8% aos 12 meses, mas estabilizou após 3 meses, sendo equivalente à faixa relatada para cirurgia de reconstrução do cristalino isolada3).
Comparação com outras cirurgias de glaucoma minimamente invasivas
A cirurgia de glaucoma minimamente invasiva compreende diversos dispositivos, e atualmente não há estudos prospectivos ou retrospectivos de grande escala disponíveis para o Streamline Surgical System4). No entanto, os dados existentes mostram resultados equivalentes ou superiores a outros dispositivos de bypass trabecular ou procedimentos de dilatação canalicular3).
A cirurgia de glaucoma minimamente invasiva geralmente mostra redução da PIO de 15-50% e redução de medicamentos de 0,4-1,85). A combinação com cirurgia de catarata é relatada para fornecer redução adicional da PIO (2-2,8 mmHg) e menor taxa de reintervenção (3% vs 24% em 2 anos) em comparação com a cirurgia de glaucoma minimamente invasiva isolada5).
QQual a diferença entre o Streamline Surgical System e outras cirurgias de glaucoma minimamente invasivas?
A
O ABiC, uma dilatação viscoelástica da mesma categoria, usa um microcateter para passar por todo o canal de Schlemm (360 graus) e injetar material viscoelástico2). O OMNI permite duas passagens de 180 graus com um microcateter flexível, possibilitando tanto dilatação viscoelástica quanto trabeculotomia2)4). O Streamline difere por não exigir passagem total do cateter, mas sim injeção de material viscoelástico através de punções locais em múltiplos pontos. Todos não requerem implante.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Em olhos glaucomatosos, a malha trabecular é o principal local de resistência ao fluxo do humor aquoso, e há resistência adicional no canal de Schlemm e nos canais coletores 3).
O mecanismo de ação do Sistema Cirúrgico Streamline é de duas etapas. Primeiro, a malha trabecular é perfurada para reduzir diretamente a resistência entre a malha trabecular e a parede interna do canal de Schlemm. Em segundo lugar, um material viscoelástico é injetado no canal de Schlemm para dilatar o lúmen e abrir as aberturas dos canais coletores, reduzindo a resistência na via de saída distal.
Esta ação permite que o humor aquoso passe mais eficientemente pela via de drenagem fisiológica (canal de Schlemm → canais coletores → veias aquíferas → veias episclerais), resultando na redução da pressão intraocular.
Limites de redução da pressão intraocular na cirurgia de glaucoma minimamente invasiva
O efeito de redução da pressão intraocular da cirurgia de glaucoma minimamente invasiva direcionada à malha trabecular/canal de Schlemm é limitado pela resistência da via de saída distal e pela pressão venosa episcleral 2). Portanto, a pressão intraocular mínima alcançável se aproxima da pressão venosa episcleral (geralmente 8-10 mmHg). A principal indicação é o glaucoma de ângulo aberto leve a moderado, enquanto em casos graves que necessitam de redução significativa da pressão intraocular, a cirurgia de formação de bolha é recomendada 1).
QPor que a dilatação viscoelástica transcanalicular é eficaz?
A
Em olhos glaucomatosos, além do aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso na malha trabecular, o colapso do canal de Schlemm e a estenose das aberturas dos canais coletores contribuem para a obstrução do fluxo. Ao injetar material viscoelástico no canal de Schlemm para dilatar fisicamente o lúmen, o acesso do humor aquoso aos canais coletores e vias de saída distais é melhorado. Isso permite uma redução adicional da pressão intraocular que não pode ser alcançada apenas com a incisão da malha trabecular. O Streamline alcança tanto a incisão da malha trabecular quanto a dilatação viscoelástica simultaneamente no local da punção local.
O Sistema Cirúrgico Streamline é um dispositivo relativamente novo, e as seguintes pesquisas estão em andamento.
Um ensaio clínico prospectivo não randomizado, aberto (NCT05089474) está em andamento, acumulando mais dados de eficácia e segurança.
Quando combinado com cirurgia de catarata, foi relatada uma redução de 30,2% na pressão intraocular e 51,4% livres de medicamentos em 12 meses 3).
Esforços de padronização para relatar desfechos clínicos em cirurgia de glaucoma minimamente invasiva estão em andamento, o que se espera que torne as comparações entre dispositivos mais precisas 4).
Os desafios futuros incluem:
Realização de ensaios clínicos randomizados de grande escala
Avaliação da eficácia como cirurgia isolada
Acúmulo de dados de resultados de longo prazo (mais de 5 anos)
Estudos comparativos diretos com outras cirurgias de glaucoma minimamente invasivas (OMNI, ABiC)
Padronização do número ideal de locais de punção e volume de injeção de substância viscoelástica
QO Streamline Surgical System pode ser usado no Japão?
A
O Streamline Surgical System obteve aprovação da FDA dos EUA (510(k)), mas não obteve aprovação regulatória no Japão em 2024. Cirurgias de glaucoma minimamente invasivas semelhantes disponíveis no Japão incluem trabeculotomia com microgancho e iStent inject W. A possibilidade de seu uso em países incluindo o Japão pode se expandir dependendo do acúmulo de dados clínicos futuros e da avaliação das autoridades regulatórias.
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