A cirurgia refrativa (LASIK, PRK, RK, SMILE, etc.) altera a espessura e as propriedades biomecânicas da córnea. Essa alteração faz com que as leituras da pressão intraocular pelo tonômetro de aplanação sejam menores que a pressão real1).
O glaucoma é uma doença que pode se tornar um problema no acompanhamento a longo prazo após cirurgia refrativa. A subestimação da pressão intraocular pós-operatória pode levar ao atraso no diagnóstico do glaucoma ou superestimação da eficácia do tratamento, portanto a escolha do método adequado de medição da pressão intraocular é clinicamente importante2).
Em pacientes com histórico de cirurgia refrativa, o aumento da pressão intraocular induzido por esteroides também deve ser considerado. Mesmo que a pressão intraocular aumente devido ao uso de colírios esteroides após LASIK, as leituras podem permanecer dentro da faixa normal devido ao afinamento da córnea, correndo o risco de não serem detectadas2).
| Procedimento | Efeito na córnea | Efeito na medição da pressão intraocular |
|---|---|---|
| LASIK | Ablação do estroma + flap | Subestimação (grande) |
| PRK | Ablação de superfície | Subestimação (moderada a grande) |
| RK | Incisão radial | Subestimação (grande variabilidade) |
Na cirurgia refrativa, o estroma corneano é ressecado para corrigir a miopia, reduzindo a espessura corneana central (CCT). O tonômetro de aplanação de Goldmann é projetado com base em uma CCT de 520 μm; quando a córnea fica mais fina, a força necessária para aplanar diminui, resultando em subestimação da pressão intraocular 1). Além disso, no LASIK, a criação do flap reduz a resistência estrutural da córnea e altera suas propriedades biomecânicas, causando erros de medição que não podem ser explicados apenas pela mudança na CCT.
A principal causa de erro na medição da pressão intraocular após cirurgia refrativa é o afinamento devido à ressecção do estroma corneano. Estima-se que cada 10 μm de ressecção corneana cause uma subestimação de aproximadamente 0,3–0,4 mmHg na pressão intraocular. Na correção de miopia alta, a quantidade de ressecção é maior, e o grau de subestimação também é maior.
Além da mudança na CCT, as propriedades viscoelásticas da córnea (histerese corneana: CH) também se alteram no pós-operatório. No LASIK, tanto a criação do flap quanto a irradiação com laser excimer afetam a biomecânica corneana 1). A redução da CH é um fator adicional de erro na tonometria de aplanação.
Após a ceratotomia radial (RK), as cicatrizes das incisões na periferia da córnea causam um achatamento central. Além da mudança na curvatura corneana, há grande variabilidade diurna. A córnea pós-RK também é sensível a mudanças de temperatura; ela incha pela manhã e achata durante o dia, fazendo com que os valores da pressão intraocular variem amplamente.
A pressão intraocular pode aumentar devido aos colírios de esteroides prescritos após LASIK 2). Quando a subestimação devido ao afinamento corneano e a elevação da pressão intraocular se anulam, os valores medidos podem permanecer dentro da faixa normal e a elevação da pressão intraocular passa despercebida 2). O uso do anel de sucção também causa elevação temporária da pressão intraocular 2).
Tonômetro de aplanação de Goldmann (GAT): Padrão-ouro clínico, mas é influenciado pela espessura e propriedades biomecânicas da córnea 1). Após cirurgia refrativa, subestima a pressão intraocular, portanto a interpretação dos valores requer cuidado 1)2).
Tonômetro sem contato (NCT): Funciona por jato de ar para achatar a córnea e, como o GAT, subestima no pós-operatório. Como deforma a córnea em curto tempo, a influência da biomecânica corneana é maior que no GAT 1).
Tonômetro de contorno dinâmico (DCT)
Princípio: Mede a pressão intraocular diretamente com uma sonda de contorno que se ajusta à curvatura da córnea
Precisão pós-operatória: Permite medição minimizando a influência da espessura corneana central e da curvatura da córnea, sendo recomendado para medição da pressão intraocular após cirurgia refrativa 1)
Limitações: Tende a mostrar valores mais altos que o GAT. Requer alguma habilidade na medição
ORA (IOPcc)
Princípio: Calcular a pressão intraocular corrigida pelas características da córnea (IOPcc) usando a histerese corneana.
Precisão pós-operatória: Acredita-se que a IOPcc forneça uma estimativa mais precisa da pressão intraocular do que o GAT após cirurgia refrativa1).
Limitações: Tende a superestimar em comparação com o GAT na faixa de pressão alta. É importante verificar a qualidade da forma de onda.
Tonopen: Tonômetro portátil que mede com um transdutor de pressão na ponta. Há relatos de que é mais confiável que o GAT na medição da pressão intraocular pós-LASIK. No entanto, há risco de perder casos de pressão elevada, e não é recomendado para uso isolado.
Tonômetro de rebote iCare: Pode ser medido sem anestesia tópica. É afetado pela espessura corneana central, mas menos que o GAT, segundo alguns relatos.
| Tonômetro | Confiabilidade pós-operatória | Influência da espessura corneana central |
|---|---|---|
| GAT | Baixa (subestimação) | Grande |
| DCT | Alta | Mínima |
| ORA IOPcc | Bom | Com correção |
O tonômetro de contorno dinâmico (DCT) é o menos afetado pelas características da córnea e é recomendado para medição da pressão intraocular após cirurgia refrativa 1). O IOPcc do ORA também é útil para estimar a pressão intraocular pós-operatória através da correção usando a histerese corneana 1). No entanto, é aconselhável não depender apenas de um único tonômetro, mas combinar vários métodos de medição, se possível, para uma avaliação abrangente. A comparação com a espessura corneana central pré-operatória e registros de pressão intraocular anteriores também é importante 2).
O GAT baseia-se na lei de Imbert-Fick, que calcula a pressão intraocular a partir da força necessária para achatar a córnea em um diâmetro de 3,06 mm 1). Esta lei assume que a córnea é uma membrana fina ideal, mas a córnea real tem espessura, rigidez e viscoelasticidade. Quando a córnea se torna mais fina após a cirurgia refrativa, a força necessária para achatar diminui, levando à subestimação da pressão intraocular.
O estroma corneano é composto por fibras de colágeno e matriz (glicosaminoglicanos e proteoglicanos), sendo um material viscoelástico. A ablação a laser excimer reduz o número de lamelas de colágeno, diminuindo a elasticidade da córnea 1). A criação do flap no LASIK também corta a membrana de Bowman anterior, comprometendo a resistência estrutural.
No edema corneano (córnea espessada patologicamente), o aumento do conteúdo de água nos tecidos amolece a córnea, fazendo com que o GAT subestime a pressão intraocular 1). Por outro lado, em córneas fisiologicamente espessas, o GAT superestima. Após cirurgia refrativa, tanto o afinamento corneano quanto as alterações biomecânicas estão envolvidos, tornando difícil prever o erro de medição apenas a partir da mudança na espessura corneana central.
Uma complicação específica após LASIK é a síndrome do fluido na interface (IFS), uma condição na qual o fluido se acumula na interface do flap. Ocorre devido ao aumento da pressão intraocular induzido por esteroides ou uveíte. Como o flap é elevado pelo fluido, o GAT mostra pressão intraocular normal a baixa, mas na verdade pode haver aumento significativo da pressão intraocular.
Se houver suspeita de IFS, é importante examinar a interface do flap com OCT de segmento anterior ou lâmpada de fenda. Pode ser necessário tratamento de emergência para reduzir a pressão intraocular.
A síndrome do fluido na interface (IFS) é uma condição na qual o líquido se acumula na interface do flap após LASIK. A principal causa é o aumento da pressão intraocular induzido por esteroides, onde o flap é elevado pelo líquido, resultando em valores aparentemente normais de pressão intraocular na tonometria de Goldmann. No entanto, a pressão intraocular pode estar significativamente elevada, representando risco de dano ao nervo óptico. São necessários a detecção do fluido na interface por OCT de segmento anterior e o tratamento para redução da pressão intraocular, incluindo a suspensão dos esteroides.
Estão em desenvolvimento métodos de medição da pressão intraocular que consideram a biomecânica corneana. O Corvis ST registra a deformação corneana induzida por jato de ar com uma câmera Scheimpflug de alta velocidade e calcula diversos parâmetros biomecânicos 1). Espera-se sua aplicação para uma estimativa mais precisa da pressão intraocular após cirurgia refrativa, por meio da análise dos padrões de deformação corneana.
O SMILE (extração lenticular por pequena incisão) não envolve a criação de um flap, portanto, acredita-se que tenha menor impacto na biomecânica corneana em comparação ao LASIK. Pesquisas sobre a precisão da medição da pressão intraocular após SMILE também estão se acumulando.
Desafios Futuros:
- Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
- Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
