La cirugía refractiva (LASIK, PRK, RK, SMILE, etc.) altera el grosor corneal y las propiedades biomecánicas. Este cambio hace que la tonometría de aplanación proporcione lecturas más bajas que la presión intraocular real1).
El glaucoma puede convertirse en un problema durante el seguimiento a largo plazo después de la cirugía refractiva. La subestimación postoperatoria de la presión intraocular puede retrasar el diagnóstico de glaucoma o sobreestimar la eficacia del tratamiento, por lo que la selección adecuada del método de medición de la presión es clínicamente importante2).
En pacientes con antecedentes de cirugía refractiva, también se debe considerar la elevación de la presión intraocular inducida por esteroides. Incluso si la presión intraocular aumenta debido al uso de esteroides tópicos después de LASIK, el valor medido puede permanecer dentro del rango normal debido al adelgazamiento corneal, con riesgo de pasar desapercibido2).
| Procedimiento | Efecto sobre la córnea | Efecto sobre la medición de la PIO |
|---|---|---|
| LASIK | Ablación estromal + colgajo | Subestimación (grande) |
| PRK | Ablación superficial | Subestimación (moderada a grande) |
| RQ | Queratotomía radial | Subestimación (alta variabilidad) |
En la cirugía refractiva, se elimina el estroma corneal para corregir la miopía, lo que reduce el grosor corneal central (GCC). El tonómetro de aplanación de Goldmann está diseñado basándose en un GCC de 520 μm; cuando la córnea es más delgada, se requiere menos fuerza para la aplanación, lo que lleva a una subestimación de la presión intraocular 1). Además, en LASIK, la creación del flap reduce la resistencia estructural de la córnea y altera las propiedades biomecánicas, generando errores de medición que no pueden explicarse solo por los cambios en el GCC.
La principal causa de error en la medición de la presión intraocular después de la cirugía refractiva es el adelgazamiento debido a la ablación del estroma corneal. Se estima que por cada 10 μm de ablación corneal, la presión intraocular se subestima aproximadamente 0.3–0.4 mmHg. En la corrección de miopía alta, la cantidad de ablación es mayor, lo que resulta en una mayor subestimación.
Además de los cambios en el grosor corneal central, las propiedades viscoelásticas de la córnea (histéresis corneal: CH) también cambian después de la cirugía. En LASIK, tanto la creación del flap como la irradiación con láser excímero afectan la biomecánica corneal 1). Una disminución de la CH es un factor adicional de error en la tonometría de aplanación.
Después de la queratotomía radial (RQ), las cicatrices incisionales en la córnea periférica causan un aplanamiento de la córnea central. Además de los cambios en la curvatura corneal, hay un aumento característico de la variación diurna. La córnea después de RQ también es sensible a los cambios de temperatura; se abomba por la mañana y se aplana durante el día, causando grandes fluctuaciones en las mediciones de la presión intraocular.
Los esteroides tópicos recetados después de LASIK pueden elevar la presión intraocular 2). Cuando la subestimación debida al adelgazamiento corneal y la elevación real de la presión se compensan, los valores medidos pueden permanecer dentro del rango normal y el aumento de presión puede pasar desapercibido 2). El uso del anillo de succión también puede causar una elevación transitoria de la presión intraocular 2).
Tonómetro de aplanación de Goldmann (GAT): El estándar de oro clínico, pero se ve afectado por el grosor corneal y las propiedades biomecánicas 1). Después de la cirugía refractiva, subestima la presión intraocular, por lo que se requiere una interpretación cuidadosa de las mediciones 1)2).
Tonómetro de no contacto (NCT): Utiliza un soplo de aire para aplanar la córnea; similar al GAT, subestima la presión postoperatoriamente. Debido a que deforma la córnea rápidamente, la influencia de la biomecánica corneal es mayor que con el GAT 1).
Tonómetro de contorno dinámico (DCT)
Principio: Mide la presión intraocular directamente con una punta de sensor que se ajusta al contorno de la curvatura corneal
Precisión postoperatoria: Permite mediciones con mínima influencia del grosor corneal central y la curvatura corneal, y se recomienda para la medición de la presión intraocular después de cirugía refractiva 1)
Limitaciones: Tiende a mostrar valores más altos que el GAT. Requiere cierta habilidad para realizar la medición.
ORA (IOPcc)
Principio: Calcula la presión intraocular (IOPcc) corregida por las propiedades corneales utilizando la histéresis corneal.
Precisión postoperatoria: Se informa que IOPcc proporciona una estimación de la PIO más precisa que GAT después de la cirugía refractiva 1).
Limitaciones: Tiende a sobreestimar en comparación con GAT en rangos de PIO alta. Es importante verificar la calidad de la onda.
Tonopen: Un tonómetro portátil que mide con un transductor de presión en la punta. Algunos informes indican que es más fiable que GAT para la medición de la PIO después de LASIK. Sin embargo, existe el riesgo de pasar por alto una PIO elevada, por lo que no se recomienda su uso solo.
Tonómetro de rebote iCare: Puede medir sin anestesia tópica. Se ve afectado por el grosor corneal central, pero algunos informes sugieren que el efecto es menor que con GAT.
| Tonómetro | Fiabilidad postoperatoria | Efecto del grosor corneal central |
|---|---|---|
| GAT | Baja (subestimación) | Grande |
| DCT | Alta | Mínimo |
| ORA IOPcc | Bueno | Corregido |
La tonometría de contorno dinámico (DCT) es la menos afectada por las propiedades corneales y se recomienda para la medición de la presión intraocular después de la cirugía refractiva 1). El IOPcc del ORA, que utiliza la histéresis corneal para la corrección, también es útil para estimar la presión intraocular postoperatoria 1). Sin embargo, es recomendable no depender únicamente de un solo tonómetro, sino combinar múltiples métodos de medición para una evaluación integral cuando sea posible. La comparación con el grosor corneal central preoperatorio y los registros de PIO también es importante 2).
El GAT calcula la presión intraocular a partir de la fuerza necesaria para aplanar la córnea en un diámetro de 3.06 mm, basándose en la ley de Imbert-Fick 1). Esta ley supone que la córnea es una membrana delgada ideal, pero la córnea real tiene grosor, rigidez y viscoelasticidad. Cuando la córnea se vuelve más delgada después de la cirugía refractiva, la fuerza necesaria para el aplanamiento disminuye, lo que lleva a una subestimación de la presión intraocular.
El estroma corneal es un cuerpo viscoelástico compuesto por fibras de colágeno y matriz (glucosaminoglicanos y proteoglicanos). La ablación con láser excimer reduce el número de lamelas de colágeno y disminuye la elasticidad corneal 1). La creación del flap en LASIK corta además la membrana de Bowman en la córnea anterior, comprometiendo la resistencia estructural.
En el edema corneal (córnea patológicamente gruesa), el aumento del contenido de agua en el tejido ablanda la córnea, lo que lleva a una subestimación de la presión intraocular por GAT 1). Por otro lado, las córneas fisiológicamente gruesas son sobreestimadas por GAT. Después de la cirugía refractiva, tanto el adelgazamiento como los cambios biomecánicos están involucrados, por lo que es difícil predecir el error de medición solo a partir de los cambios en el grosor corneal central.
Una complicación específica del LASIK es el síndrome de líquido interfásico (IFS). Esta condición implica acumulación de líquido en la interfaz del flap, a menudo asociada con elevación de la presión intraocular inducida por esteroides o uveítis. Debido a que el flap está elevado por el líquido, el GAT puede mostrar una presión intraocular normal o baja, pero en realidad puede haber una elevación significativa de la presión intraocular.
Si se sospecha IFS, es importante la observación de la interfaz del flap mediante OCT de segmento anterior o lámpara de hendidura. Puede ser necesario un tratamiento urgente para reducir la presión intraocular.
El síndrome de líquido interfásico (IFS) es una condición en la que se acumula líquido en la interfaz del flap después de LASIK. La causa principal es la elevación de la presión intraocular inducida por esteroides, y debido a que el flap se eleva por el líquido, la tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) muestra una presión intraocular aparentemente normal. Sin embargo, la presión intraocular real puede estar significativamente elevada, con riesgo de neuropatía óptica. Es necesaria la detección del líquido interfásico mediante OCT de segmento anterior y el tratamiento para reducir la presión intraocular, incluida la suspensión de los esteroides.
Se está avanzando en el desarrollo de métodos de medición de la presión intraocular que consideran la biomecánica corneal. El Corvis ST utiliza una cámara Scheimpflug de alta velocidad para grabar en video la deformación corneal inducida por un chorro de aire y calcula numerosos parámetros biomecánicos 1). Se espera su aplicación para una estimación más precisa de la presión intraocular mediante el análisis de los patrones de deformación corneal después de la cirugía refractiva.
SMILE (extracción de lentículo por pequeña incisión) no implica la creación de un flap, por lo que se considera que tiene un menor impacto en la biomecánica corneal en comparación con LASIK. También se están acumulando estudios sobre la precisión de la medición de la presión intraocular después de SMILE.
Desafíos futuros:
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
