La biomecánica corneal tiene dos implicaciones importantes en el manejo del glaucoma. Primero, las propiedades físicas de la córnea (grosor, viscoelasticidad) afectan directamente la precisión de la medición de la presión intraocular3). Segundo, las propiedades biomecánicas de la córnea pueden reflejar las propiedades del tejido conectivo de todo el ojo y servir como un indicador de la susceptibilidad de la cabeza del nervio óptico al daño glaucomatoso1).
Con el aumento de cirugías que alteran la biomecánica corneal, como LASIK, PRK y el entrecruzamiento de colágeno, la comprensión de los parámetros corneales es cada vez más importante en la práctica del glaucoma3).
| Parámetro | Propiedad | Significado clínico |
|---|---|---|
| Grosor corneal central | Propiedad estática | Afecta la precisión de la medición de la PIO |
| CH | Propiedad dinámica | Predictor de progresión del glaucoma |
| CRF | Propiedad elástica | Indicador de resistencia corneal total |
La histéresis corneal (CH) es un parámetro biomecánico que refleja la capacidad de amortiguación viscosa del estroma corneal. Los glucosaminoglicanos y proteoglicanos del estroma corneal proporcionan viscosidad y determinan la capacidad de absorber y disipar energía bajo fuerzas externas. Se mide con el Analizador de Respuesta Ocular (ORA), con valores promedio de 9.6–10.7 mmHg en ojos normales y valores más bajos de 8–10 mmHg en ojos con glaucoma primario de ángulo abierto. Los ojos con CH baja se consideran de mayor riesgo de progresión del glaucoma1)5).
El grosor corneal central normal es de aproximadamente 540±30 μm3). El grosor corneal central varía según la raza; informes de clínicas de glaucoma indican que tiende a ser mayor en caucásicos e hispanos y menor en personas de ascendencia africana.
Cirugía refractiva corneal: Después de LASIK, el grosor corneal central disminuye, lo que lleva a una subestimación significativa de la presión intraocular (PIO) con la tonometría de aplanación de Goldmann (GAT)1)3). Es importante mantener registros del grosor corneal central y la PIO preoperatorios3).
Edema corneal: Las córneas patológicamente gruesas (edema) causan subestimación de la PIO con GAT. Las córneas fisiológicamente gruesas causan sobreestimación1).
Enfermedades corneales: Enfermedades corneales como el queratocono y la distrofia endotelial de Fuchs afectan la precisión de la medición1).
Presión intraocular: CH y PIO están inversamente correlacionados; cuando la PIO aumenta, la córnea se vuelve más rígida y la CH disminuye.
Grosor corneal central: En individuos sanos, existe una fuerte correlación positiva entre la CH y el grosor corneal central. En ojos glaucomatosos, la correlación se debilita.
Envejecimiento: Las sustancias viscosas disminuyen con la edad, y la CH disminuye entre 0.24 y 0.7 mmHg por década.
Raza: Los afroamericanos tienden a tener una CH más baja que los caucásicos.
El grosor corneal central se puede medir mediante métodos de contacto (ultrasonido) y sin contacto (imagen Scheimpflug, OCT de segmento anterior, microscopía especular)1). La desviación dentro del mismo dispositivo es de 5 a 15 μm, pero las diferencias entre dispositivos pueden alcanzar hasta 120 μm; por lo tanto, se recomienda usar el mismo dispositivo para el seguimiento.
ORA (Analizador de Respuesta Ocular)
Principio: Un pulso de aire aplana la córnea y se registran dos presiones de aplanación (P1, P2) durante las fases de entrada y salida3)4).
Mediciones: Se calculan CH (= P1 − P2), IOPg (PIO correlacionada con Goldmann), IOPcc (PIO compensada por la córnea) y CRF (factor de resistencia corneal).
Fiabilidad: Una puntuación de forma de onda de 3.5 o superior indica buena reproducibilidad. Se requiere una película lagrimal normal para una medición precisa.
Corvis ST
Principio: Una cámara Scheimpflug de alta velocidad (4,330 fotogramas por segundo) graba en video la deformación corneal causada por un chorro de aire.
Mediciones: Se calculan múltiples parámetros biomecánicos a partir de imágenes en la primera aplanación, máxima concavidad y segunda aplanación.
Características: Proporciona parámetros de deformación corneal diferentes a los de ORA, evaluando multifacéticamente las propiedades viscoelásticas de la córnea.
Todos los tonómetros de aplanación, incluido el GAT, se ven afectados por la biomecánica corneal (grosor, curvatura, viscoelasticidad) 3). Los tonómetros de chorro de aire y de rebote deforman la córnea en un tiempo corto, por lo que este efecto es mayor 3). En el seguimiento del mismo paciente se debe usar el mismo tipo de tonómetro 3).
El grosor corneal central delgado ha demostrado ser un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma primario de ángulo abierto en varios estudios grandes 1)2). En el OHTS y el Estudio Europeo de Prevención de Glaucoma, los ojos hipertensos oculares con grosor corneal central menor de 555 μm tuvieron un mayor riesgo de desarrollar glaucoma primario de ángulo abierto en comparación con ojos de 588 μm o más 1).
Sin embargo, la asociación entre el grosor corneal central y la progresión del glaucoma no es consistente. Algunos estudios encontraron que el grosor corneal central delgado era un factor de riesgo para la progresión del campo visual, pero otros no encontraron asociación 1)2).
| Estudio | Asociación con la progresión |
|---|---|
| EMGT | CCT delgado es factor de riesgo de progresión |
| Kim & Chen | CCT delgado asociado con progresión del campo visual |
| Congdon et al. | CCT no asociado, CH asociado |
El consenso de la Asociación Mundial de Glaucoma no recomienda el uso de factores de corrección de la presión intraocular basados en el grosor corneal central para pacientes individuales 1)4). La 5.ª edición de la EGS también afirma que los algoritmos de corrección basados en el grosor corneal central no están validados y deben evitarse 4). También se ha señalado que la asociación entre el grosor corneal central y el glaucoma puede deberse a un sesgo de colisionador (collider bias) a través de la PIO medida 5).
La CH es un factor de riesgo independiente asociado con la progresión estructural y funcional del glaucoma 1).
Cambios estructurales: Los ojos con CH más alta tienen una mayor compliancia del nervio óptico para soportar picos de PIO. Los ojos con glaucoma primario de ángulo abierto que presentan una fosita óptica adquirida (APON) tienen una CH significativamente más baja.
Cambios funcionales: La CH baja se asocia con pérdida progresiva del campo visual durante 5 años. Por cada disminución de 1 mmHg en la CH basal, la tasa de declive del índice de campo visual (VFI) se acelera en un 0.25%.
Respuesta al tratamiento: La CH baja se asocia con una mayor respuesta hipotensora ocular a los análogos de prostaglandinas y a la SLT.
La histéresis corneal se clasifica como de “evidencia altamente sugestiva (clase II)” junto con la PIO y la miopía en una revisión paraguas (metaanálisis de revisiones sistemáticas) 5).
No existe una fórmula de corrección de la PIO basada en el grosor corneal central universalmente aceptada, y el consenso de la Asociación Mundial de Glaucoma no recomienda el uso de factores de corrección para pacientes individuales 1). La EGS también afirma que los algoritmos de corrección no están validados y deben evitarse 4). El valor del grosor corneal central debe utilizarse como referencia para interpretar los valores de PIO y la estratificación del riesgo, y se deben evitar las decisiones clínicas basadas en valores corregidos. El uso de tonómetros que tienen en cuenta la biomecánica corneal (IOPcc del ORA, DCT, etc.) también es una opción 3).
El estroma corneal constituye el 90% del grosor total y está compuesto por fibras de colágeno y matriz. Las fibras de colágeno proporcionan elasticidad, mientras que los glucosaminoglicanos (GAGs) y los proteoglicanos (PGs) proporcionan viscosidad. La interacción de estos dos componentes hace que la córnea se comporte como un material viscoelástico.
En un ciclo de esfuerzo-deformación, la córnea absorbe y disipa parte de la energía aplicada. Esta propiedad se mide como histéresis. Una córnea con CH alta tiene una mayor capacidad de absorción de energía y una función amortiguadora más fuerte contra las fuerzas externas.
Dado que la córnea es continua con la lámina cribosa como tejido conectivo, existe la hipótesis de que las propiedades biomecánicas de la córnea reflejan las propiedades del tejido conectivo de todo el ojo. En ojos con CH baja, la lámina cribosa también puede ser más deformable, lo que podría aumentar la vulnerabilidad del nervio óptico a la PIO.
El GAT está diseñado basándose en la ley de Imbert-Fick, asumiendo un grosor corneal de 520 μm. Una córnea más gruesa requiere más fuerza para aplanarse, lo que lleva a una sobreestimación de la presión intraocular 3). Una córnea más delgada conduce a una subestimación. Después de la cirugía refractiva corneal, los errores de medición son particularmente grandes porque se ha eliminado el estroma 3).
Se está acumulando evidencia de que la histéresis corneal es un factor de riesgo para el glaucoma 5). En una gran revisión general, la PIO (OR 2.43), la miopía (OR 1.89) y la CH (OR 0.18) se clasificaron como “evidencia altamente sugerente (clase II)” 5). El grosor corneal central se mantuvo como “evidencia sugerente (clase III)” 5).
Entrecruzamiento de colágeno y glaucoma: Se ha informado que en ojos glaucomatosos, el entrecruzamiento de colágeno está aumentado y la CH está reducida, lo que sugiere que la inhibición del entrecruzamiento podría ser una nueva estrategia terapéutica 5).
Evolución del Corvis ST: Además del ORA, los parámetros de deformación corneal del Corvis ST (como el tiempo de primera aplanación, la amplitud de deformación y el tiempo de máxima concavidad) han demostrado ser útiles para la evaluación de riesgos 5).
Desafíos futuros:
Múltiples estudios prospectivos han demostrado que una CH baja se asocia independientemente con la progresión estructural y funcional del glaucoma 1). Por cada disminución de 1 mmHg en la CH basal, la tasa de disminución del VFI se acelera. Además, en una gran revisión general, la CH se clasificó como “evidencia altamente sugerente” junto con la PIO y la miopía 5). La CH se considera un parámetro clínico útil para la estratificación de riesgos y el establecimiento de objetivos de tratamiento en pacientes con glaucoma.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm. 2020.
- Khawaja AP, Springelkamp H, Engel SM, et al. Ocular and Systemic Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
