Kornea biyomekaniği glokom yönetiminde iki önemli anlam taşır. Birincisi, korneanın fiziksel özellikleri (kalınlık, viskoelastisite) göz içi basıncı ölçümünün doğruluğunu doğrudan etkiler3). İkincisi, korneanın biyomekanik özellikleri tüm gözün bağ dokusu özelliklerini yansıtabilir ve optik sinir başının glokomatöz hasara duyarlılığının bir göstergesi olabilir1).
LASIK, PRK ve kollajen çapraz bağlama gibi kornea biyomekaniğini değiştiren ameliyatların artmasıyla, kornea parametrelerinin anlaşılması glokom bakımında giderek daha önemli hale gelmiştir3).
| Parametre | Özellik | Klinik Önemi |
|---|---|---|
| Santral kornea kalınlığı | Statik özellik | GİB ölçüm doğruluğunu etkiler |
| CH | Dinamik özellikler | Glokom ilerlemesinin öngördürücüsü |
| CRF | Elastik özellikler | Korneanın genel direncinin göstergesi |
Korneal histerezis (CH), kornea stromasının viskoz sönümleme kapasitesini yansıtan biyomekanik bir parametredir. Kornea stromasındaki glikozaminoglikanlar ve proteoglikanlar viskoziteyi sağlar ve dış kuvvetlere karşı enerji emme ve dağıtma yeteneğini belirler. ORA (Oküler Yanıt Analizörü) ile ölçülür ve normal gözlerde ortalama 9,6-10,7 mmHg, primer açık açılı glokomlu gözlerde ise 8-10 mmHg gibi daha düşük değerler gösterir. CH’si düşük olan gözlerin glokom ilerleme riski daha yüksektir1)5).
Normal santral kornea kalınlığı yaklaşık 540±30 μm’dir3). Santral kornea kalınlığı ırka göre değişir ve glokom kliniğindeki raporlarda beyazlarda ve Hispaniklerde daha kalın, Afrikalılarda daha ince olma eğilimindedir.
Kornea refraktif cerrahisi: LASIK sonrası santral kornea kalınlığı incelir, bu nedenle Goldmann aplanasyon tonometresi (GAT) ile göz içi basıncı önemli ölçüde düşük ölçülür1)3). Ameliyat öncesi santral kornea kalınlığı ve GİB kayıtlarının saklanması önemlidir3).
Kornea ödemi: Patolojik olarak kalın korneada (ödem) GAT ile GİB düşük ölçülür. Fizyolojik olarak kalın korneada ise yüksek ölçülür1).
Kornea hastalıkları: Keratokonus ve Fuchs endotel distrofisi gibi kornea hastalıkları ölçüm doğruluğunu etkiler1).
Göz içi basıncı: CH ve GİB ters korelasyon gösterir; göz içi basıncı arttıkça kornea sertleşir ve CH azalır.
Santral kornea kalınlığı: Sağlıklı bireylerde CH ile santral kornea kalınlığı arasında güçlü pozitif korelasyon vardır. Glokomlu gözlerde bu korelasyon zayıflar.
Yaşlanma: Viskoz maddeler yaşla azalır ve CH her 10 yılda 0.24-0.7 mmHg düşer.
Irk: Afrikalı Amerikalılar beyazlara göre daha düşük CH eğilimindedir.
Santral kornea kalınlığı ölçümünde kontakt (ultrason) ve non-kontakt (Scheimpflug, ön segment OCT, speküler) yöntemler kullanılır1). Aynı cihaz içinde sapma 5-15 μm iken, cihazlar arası fark 120 μm’ye kadar çıkabilir; bu nedenle takipte aynı cihazın kullanılması önerilir.
ORA (Oküler Yanıt Analizörü)
Prensip: Hava pülsi ile korneayı düzleştirir ve basınç artışı ve azalışı sırasında iki düzleşme basıncı (P1, P2) kaydedilir3)4).
Ölçüm değerleri: CH (= P1 − P2), IOPg (Goldmann korele GİB), IOPcc (kornea düzeltmeli GİB) ve CRF (kornea direnç faktörü) hesaplanır.
Güvenilirlik: Dalga formu skoru 3.5 ve üzeri iyi tekrarlanabilirlik sağlar. Doğru ölçüm için normal gözyaşı tabakası gereklidir.
Corvis ST
Prensip: Yüksek hızlı Scheimpflug kamera (saniyede 4330 kare) ile hava jetinin neden olduğu kornea deformasyonu video olarak kaydedilir
Ölçüm değerleri: İlk düzleşme, maksimum çökme ve ikinci düzleşme anındaki görüntülerden çok sayıda biyomekanik parametre hesaplanır
Özellik: ORA’dan farklı kornea deformasyon parametreleri sağlar ve korneanın viskoelastik özelliklerini çok yönlü olarak değerlendirir
GAT dahil tüm aplanasyon tonometreleri kornea biyomekaniğinden (kalınlık, eğrilik, viskoelastisite) etkilenir3). Hava jetli ve rebound tipleri korneayı kısa sürede deforme ettiğinden bu etki daha büyüktür3). Aynı hastanın takibinde aynı tip tonometre kullanılmalıdır3).
İnce santral kornea kalınlığının primer açık açılı glokom gelişimi için bir risk faktörü olduğu birçok büyük çalışmada gösterilmiştir1)2). OHTS ve Avrupa Glokom Önleme Çalışması’nda, santral kornea kalınlığı 555 μm’nin altında olan yüksek göz içi basınçlı gözler, 588 μm ve üzeri olanlara kıyasla primer açık açılı glokom geliştirme riski daha yüksekti1).
Ancak santral kornea kalınlığı ile glokom ilerlemesi arasındaki ilişki tutarlı değildir. Bazı çalışmalar ince santral kornea kalınlığını görme alanı ilerlemesi için risk faktörü olarak bulurken, bazı çalışmalar ilişki bulmamıştır1)2).
| Çalışma | Santral kornea kalınlığı ve ilerleme ilişkisi |
|---|---|
| EMGT | İnce santral kornea kalınlığı ilerleme riski |
| Kim & Chen | İnce santral kornea kalınlığı görme alanı ilerlemesi ile ilişkili |
| Congdon ve ark. | Santral kornea kalınlığı ilişkili değil, CH ilişkili |
Dünya Glokom Derneği’nin fikir birliğine göre, merkezi kornea kalınlığına dayalı göz içi basıncı düzeltme faktörlerinin bireysel hastalar için kullanılması önerilmez 1)4). EGS 5. baskı da merkezi kornea kalınlığına dayalı düzeltme algoritmalarının doğrulanmadığını ve kaçınılması gerektiğini belirtir 4). Merkezi kornea kalınlığı ve glokom arasındaki ilişkinin, ölçülen GİB aracılığıyla çarpıştırıcı yanlılığından (collider bias) kaynaklanabileceği de belirtilmiştir 5).
KH, glokomun yapısal ve fonksiyonel ilerlemesi ile ilişkili bağımsız bir risk faktörüdür 1).
Yapısal değişiklikler: KH yüksek olan gözler, GİB dalgalanmalarına karşı daha büyük optik sinir uyumuna sahiptir. Edinsel optik disk çukuru (APON) olan primer açık açılı glokomlu gözlerde KH anlamlı derecede düşüktür.
Fonksiyonel değişiklikler: Düşük KH, 5 yıl boyunca ilerleyici görme alanı kaybı ile ilişkilidir. Bazal KH’deki her 1 mmHg düşüş, görme alanı indeksindeki (VFI) düşüş hızını %0.25 artırır.
Tedavi yanıtı: Düşük KH, prostaglandin analogları ve SLT ile daha büyük GİB düşüş yanıtı ile ilişkilidir.
Korneal histerezis, bir şemsiye incelemede (sistematik derlemelerin meta-analizi) GİB ve miyopi ile birlikte ‘oldukça gösterge niteliğinde kanıt (sınıf II)’ olarak sınıflandırılmıştır 5).
Merkezi kornea kalınlığına dayalı evrensel olarak kabul edilmiş bir GİB düzeltme formülü yoktur ve Dünya Glokom Derneği fikir birliği, bireysel hastalar için düzeltme faktörlerinin kullanılmasını önermez 1). EGS de düzeltme algoritmalarının doğrulanmadığı için kaçınılması gerektiğini belirtir 4). Merkezi kornea kalınlığı değeri, GİB değerinin yorumlanması ve risk sınıflandırması için bir referans olarak kullanılmalı ve düzeltilmiş değerlere dayalı klinik kararlardan kaçınılmalıdır. Kornea biyomekaniğini dikkate alan tonometrelerin (ORA’nın IOPcc’si, DCT gibi) kullanımı da bir seçenektir 3).
Kornea stroması, toplam kalınlığın %90’ını oluşturur ve kolajen lifler ile matriksten oluşur. Kolajen lifler elastikiyeti, glikozaminoglikanlar (GAG’lar) ve proteoglikanlar (PG’ler) ise viskoziteyi sağlar. Bu iki bileşenin etkileşimi, korneanın viskoelastik bir malzeme gibi davranmasına neden olur.
Gerilme-şekil değiştirme döngüsünde kornea, uygulanan enerjinin bir kısmını emer ve dağıtır. Bu özellik histerezis olarak ölçülür. KH yüksek olan kornealar daha büyük enerji emme kapasitesine sahiptir ve dış kuvvetlere karşı daha güçlü bir tampon işlevi görür.
Kornea, lamina kribrosa ile bağ dokusu olarak sürekli olduğundan, korneanın biyomekanik özelliklerinin tüm gözün bağ dokusu özelliklerini yansıttığı hipotezi vardır. KH düşük olan gözlerde lamina kribrosa da daha kolay deforme olabilir ve GİB’e karşı optik sinir hassasiyeti artabilir.
GAT, Imbert-Fick yasasına dayanarak 520 μm kornea kalınlığı referans alınarak tasarlanmıştır. Kornea kalın olduğunda, düzleştirme için gereken kuvvet artar ve göz içi basıncı olduğundan yüksek ölçülür3). Kornea ince olduğunda ise bunun tersi geçerlidir ve düşük ölçülür. Kırma kusuru ameliyatı sonrası stroma çıkarıldığı için ölçüm hatası özellikle büyüktür3).
Korneal histerezisin glokom için bir risk faktörü olduğuna dair kanıtlar birikmektedir5). Büyük ölçekli bir şemsiye derlemede, GÖİ (OR 2.43), miyopi (OR 1.89) ve KH (OR 0.18) ‘yüksek düzeyde kanıt (sınıf II)’ olarak sınıflandırılmıştır5). Santral kornea kalınlığı ise ‘kanıt düzeyi (sınıf III)’ olarak kalmıştır5).
Kollajen çapraz bağlama ve glokom: Glokomlu gözlerde kollajen çapraz bağlarının arttığı ve KH’nin azaldığı rapor edilmiştir; bu da çapraz bağların inhibisyonunun yeni bir tedavi stratejisi olabileceğini düşündürmektedir5)
Corvis ST’nin evrimi: ORA’ya ek olarak, Corvis ST ile elde edilen kornea deformasyon parametrelerinin (ilk aplenasyon zamanı, deformasyon genliği, maksimum çökme zamanı vb.) de risk değerlendirmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir5)
Gelecekteki zorluklar:
Birden fazla prospektif çalışma, düşük KH’nin glokomun yapısal ve fonksiyonel ilerlemesi ile bağımsız olarak ilişkili olduğunu göstermiştir1). Bazal KH’deki her 1 mmHg düşüş, VFI’deki düşüş hızını artırmaktadır. Ayrıca, büyük ölçekli bir şemsiye derlemede KH, GÖİ ve miyopi ile birlikte ‘yüksek düzeyde kanıt’ olarak sınıflandırılmıştır5). KH, glokom hastalarında risk sınıflandırması ve tedavi hedeflerinin belirlenmesinde yararlı bir klinik parametre olarak kabul edilmektedir.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm. 2020.
- Khawaja AP, Springelkamp H, Engel SM, et al. Ocular and Systemic Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
