A biomecânica corneana tem duas importâncias principais no manejo do glaucoma. Primeiro, as propriedades físicas da córnea (espessura e viscoelasticidade) afetam diretamente a precisão da medição da pressão intraocular3). Segundo, as características biomecânicas da córnea podem refletir as propriedades do tecido conjuntivo de todo o globo ocular e servir como um indicador da suscetibilidade da cabeça do nervo óptico ao dano glaucomatoso1).
Com o aumento de cirurgias que alteram a biomecânica corneana, como LASIK, PRK e cross-linking de colágeno, a compreensão dos parâmetros corneanos torna-se cada vez mais importante na prática do glaucoma3).
| Parâmetro | Propriedade | Significância Clínica |
|---|---|---|
| Espessura corneana central | Propriedade estática | Afeta a precisão da medição da PIO |
| CH | Características Dinâmicas | Preditores de Progressão do Glaucoma |
| CRF | Características Elásticas | Índice de Resistência Corneana Total |
A histerese corneana (CH) é um parâmetro biomecânico que reflete a capacidade de amortecimento viscoso do estroma corneano. Os glicosaminoglicanos e proteoglicanos no estroma corneano fornecem viscosidade e determinam a capacidade de absorção e dissipação de energia sob forças externas. Medida pelo ORA (Ocular Response Analyzer), o valor médio em olhos normais é de 9,6–10,7 mmHg, e em olhos com glaucoma primário de ângulo aberto é de 8–10 mmHg, mais baixo. Olhos com CH baixo são considerados de maior risco para progressão do glaucoma1)5).
A espessura corneana central normal é de aproximadamente 540±30 μm3). A espessura corneana central varia conforme a raça; relatos em clínicas de glaucoma indicam que é mais espessa em brancos e hispânicos, e mais fina em africanos.
Cirurgia refrativa corneana: Após LASIK, a espessura corneana central diminui, resultando em subestimação significativa da pressão intraocular (PIO) pelo tonômetro de aplanação de Goldmann (GAT)1)3). É importante manter registros da espessura corneana central e PIO pré-operatórios3)
Edema corneano: Em córneas patologicamente espessas (edema), a PIO é subestimada pelo GAT. Em córneas fisiologicamente espessas, é superestimada1)
Doenças corneanas: Doenças corneanas como ceratocone e distrofia endotelial de Fuchs afetam a precisão da medição1)
Pressão intraocular: CH e PIO têm correlação inversa; quando a pressão intraocular aumenta, a córnea fica mais rígida e o CH diminui.
Espessura corneana central: Em indivíduos saudáveis, há forte correlação positiva entre CH e espessura corneana central. Em olhos glaucomatosos, a correlação enfraquece.
Envelhecimento: As substâncias viscosas diminuem com a idade, e o CH reduz 0,24–0,7 mmHg a cada 10 anos.
Raça: Afro-americanos tendem a ter CH mais baixo do que brancos.
A medição da espessura corneana central pode ser feita por métodos de contato (ultrassom) e não contato (método Scheimpflug, OCT de segmento anterior, método especular)1). O desvio dentro do mesmo dispositivo é de 5–15 μm, mas a diferença entre dispositivos pode chegar a 120 μm, portanto, recomenda-se usar o mesmo dispositivo para acompanhamento.
ORA (Ocular Response Analyzer)
Princípio: A córnea é aplanada por um pulso de ar, e duas pressões de aplanamento (P1, P2) são registradas durante a pressurização e despressurização3)4).
Medições: CH (= P1 − P2), IOPg (PIO correlacionada a Goldmann), IOPcc (PIO corrigida pela córnea) e CRF (fator de resistência corneana) são calculados.
Confiabilidade: Pontuação de onda 3,5 ou superior fornece boa reprodutibilidade. Uma camada lacrimal normal é necessária para medição precisa.
Corvis ST
Princípio: Câmera Scheimpflug de alta velocidade (4.330 quadros por segundo) grava em vídeo a deformação da córnea causada por jato de ar.
Medições: Vários parâmetros biomecânicos são calculados a partir das imagens no primeiro achatamento, depressão máxima e segundo achatamento.
Características: Fornece parâmetros de deformação da córnea diferentes do ORA e avalia as propriedades viscoelásticas da córnea de múltiplos aspectos.
Todos os tonômetros de aplanação, incluindo o GAT, são influenciados pela biomecânica da córnea (espessura, curvatura, viscoelasticidade)3). Tonômetros de jato de ar e de rebote deformam a córnea em um curto período, portanto esse efeito é maior3). No acompanhamento do mesmo paciente, o mesmo tipo de tonômetro deve ser usado3).
A espessura corneana central fina é um fator de risco para o desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto, conforme demonstrado por vários grandes estudos1)2). No OHTS e no Estudo Europeu de Prevenção do Glaucoma, olhos com hipertensão ocular e espessura corneana central inferior a 555 μm apresentaram maior risco de desenvolver glaucoma primário de ângulo aberto em comparação com olhos com espessura de 588 μm ou mais1).
No entanto, a associação entre espessura corneana central e progressão do glaucoma não é consistente. Alguns estudos encontraram que a espessura fina era um fator de risco para progressão do campo visual, mas outros não encontraram associação1)2).
| Estudo | Associação entre espessura corneana central e progressão |
|---|---|
| EMGT | Espessura fina é risco de progressão |
| Kim & Chen | Espessura fina associada à progressão do campo visual |
| Congdon et al. | Espessura não associada, CH associado |
No consenso da Associação Mundial de Glaucoma, o uso de fatores de correção da pressão intraocular baseados na espessura corneana central não é recomendado para pacientes individuais 1)4). A EGS 5ª edição também afirma que algoritmos de correção baseados na espessura corneana central não são validados e devem ser evitados 4). A associação entre espessura corneana central e glaucoma também pode ser devida a um viés de colisor (collider bias) mediado pela PIO medida 5).
CH é um fator de risco independente associado à progressão estrutural e funcional do glaucoma 1).
Alterações estruturais: Olhos com CH mais alto têm maior complacência do nervo óptico para suportar picos de pressão intraocular. Olhos com glaucoma primário de ângulo aberto e escavação adquirida do nervo óptico (APON) apresentam CH significativamente menor.
Alterações funcionais: CH baixo está associado à progressão de defeitos de campo visual ao longo de 5 anos. Cada redução de 1 mmHg no CH basal acelera a taxa de declínio do Índice de Campo Visual (VFI) em 0,25%.
Resposta ao tratamento: CH baixo está associado a uma maior resposta de redução da pressão intraocular com análogos de prostaglandina ou SLT.
A histerese corneana foi classificada como evidência altamente sugestiva (classe II) em uma umbrella review (metanálise de revisões sistemáticas) juntamente com PIO e miopia 5).
Não existe uma fórmula de correção da pressão intraocular baseada na espessura corneana central universalmente aceita, e o consenso da Associação Mundial de Glaucoma não recomenda o uso de fatores de correção para pacientes individuais 1). A EGS também afirma que algoritmos de correção não são validados e devem ser evitados 4). O valor da espessura corneana central deve ser usado como referência para interpretação da pressão intraocular e estratificação de risco, e decisões clínicas baseadas em valores corrigidos devem ser evitadas. O uso de tonômetros que consideram a biomecânica corneana (como IOPcc do ORA, DCT) também é uma opção 3).
O estroma corneano constitui 90% da espessura total, composto por fibras de colágeno e matriz. As fibras de colágeno fornecem elasticidade, enquanto os glicosaminoglicanos (GAGs) e proteoglicanos (PGs) fornecem viscosidade. A interação desses dois componentes faz com que a córnea se comporte como um corpo viscoelástico.
No ciclo tensão-deformação, a córnea absorve e dissipa parte da energia aplicada. Essa propriedade é medida como histerese. Córneas com CH alto têm maior capacidade de absorção de energia e função de amortecimento mais forte contra forças externas.
Como a córnea é contínua com a lâmina cribrosa como tecido conjuntivo, existe a hipótese de que as propriedades biomecânicas da córnea refletem as propriedades do tecido conjuntivo de todo o globo ocular. Em olhos com CH baixo, a lâmina cribrosa pode ser mais deformável, aumentando a vulnerabilidade do nervo óptico à pressão intraocular.
O GAT baseia-se na lei de Imbert-Fick e é calibrado para uma espessura corneana de 520 μm. Quando a córnea é espessa, a força necessária para aplaná-la aumenta, superestimando a pressão intraocular 3). Quando a córnea é fina, ocorre o oposto, subestimando-a. Após cirurgia refrativa corneana, o erro de medição é particularmente grande devido à remoção do estroma 3).
Evidências estão se acumulando de que a histerese corneana (CH) é um fator de risco para glaucoma 5). Em uma grande revisão guarda-chuva, a PIO (OR 2,43), a miopia (OR 1,89) e a CH (OR 0,18) foram classificadas como “evidência altamente sugestiva (classe II)” 5). A espessura corneana central permaneceu como “evidência sugestiva (classe III)” 5).
Crosslinking de colágeno e glaucoma: Em olhos glaucomatosos, foi relatado aumento das ligações cruzadas de colágeno e diminuição da CH, sugerindo que a inibição dessas ligações pode ser uma nova estratégia terapêutica 5).
Evolução do Corvis ST: Além do ORA, os parâmetros de deformação corneana do Corvis ST (como tempo de primeira aplanação, amplitude de deformação, tempo de concavidade máxima) também se mostraram úteis na avaliação de risco 5).
Desafios futuros:
Vários estudos prospectivos mostraram que a CH baixa está independentemente associada à progressão estrutural e funcional do glaucoma 1). Cada redução de 1 mmHg na CH basal acelera a taxa de declínio do VFI. Além disso, em uma grande revisão guarda-chuva, a CH foi classificada junto com a PIO e a miopia como “evidência altamente sugestiva” 5). A CH é considerada um parâmetro clínico útil para estratificação de risco de pacientes com glaucoma e definição de metas terapêuticas.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm. 2020.
- Khawaja AP, Springelkamp H, Engel SM, et al. Ocular and Systemic Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
