O tonômetro de aplanação de Goldmann (Goldmann Applanation Tonometry: GAT) é avaliado como o mais preciso e reprodutível entre os tonômetros. Para casos que requerem medição precisa da pressão intraocular, o GAT deve ser escolhido. É um tonômetro de contato usado com o microscópio de lâmpada de fenda, e na 5ª edição das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (nível de recomendação 1B) é posicionado como o método padrão de medição da pressão intraocular 1).
A faixa normal da pressão intraocular (PIO) é de 10 a 21 mmHg, com a medição pelo tonômetro de Goldmann como referência 1). Se duas ou mais medições excederem 21 mmHg, está indicado exame detalhado para glaucoma (campimetria e OCT) 1). A elevação da PIO é o único fator de risco modificável comprovado para glaucoma, e a miopia e a histerese corneana também foram identificadas como fatores de risco com alto nível de evidência 2).
No Estudo de Tratamento da Hipertensão Ocular (OHTS), a terapia de redução da PIO reduziu o risco de progressão para glaucoma de 9,5% para 4,4% em 5 anos. Esta é uma evidência representativa da importância do manejo da PIO 2).
A base é o design teórico fundamentado na lei de Imbert-Fick. Ao ajustar a área de aplanação para 15,09 mm² (diâmetro de 3,06 mm), a tensão superficial do filme lacrimal e a rigidez ocular se cancelam em quantidades aproximadamente iguais. Como resultado, estabelece-se uma relação simples entre a força de aplanação W, a área A e a PIO Pt: W = A × Pt, permitindo o cálculo preciso da PIO. Devido ao seu histórico clínico de décadas e alta reprodutibilidade, é usado como padrão-ouro para avaliar todos os outros tonômetros.
O valor mais preciso é obtido com espessura corneana de projeto de 520 μm. A margem de erro é de ±1 mmHg para três medições repetidas, e a faixa de medição é de 0 a 80 mmHg (faixa da escala do tambor). Se houver variação de pulso, o valor médio do semicírculo que se move com os batimentos cardíacos é tomado como valor da medição.
| Causas de superestimação | Causas de subestimação |
|---|---|
| Córnea espessa (CCT > 520 μm) | Córnea fina (CCT < 520 μm) |
| Excesso de lágrima (excesso de fluoresceína) | Lágrima insuficiente (falta de fluoresceína) |
| Astigmatismo oblíquo forte (≥3D) | Astigmatismo direto forte (≥3D) |
Quando a pressão intraocular excede o limite superior normal, mas o nervo óptico e o campo visual estão normais, essa condição é chamada de hipertensão ocular 1). CCT fino está associado a um risco aumentado de transição de hipertensão ocular para glaucoma 2). Mesmo se a medição GAT exceder 21 mmHg, em pacientes com CCT espesso pode ser um valor elevado aparente, portanto deve ser avaliado em conjunto com a medição de CCT.
Quando uma esfera de parede fina e sem rigidez é achatada por um plano, a seguinte relação é estabelecida entre a força de achatamento W, a área de achatamento A e a pressão interna da esfera Pt.
W = A × Pt
No olho real, além da força de achatamento W aplicada à córnea, a tensão superficial do filme lacrimal s e a resistência da córnea (rigidez ocular) b devem ser consideradas. No entanto, o GAT define a área de achatamento em 15,09 mm² (diâmetro 3,06 mm) para que s e b sejam equivalentes e se cancelem mutuamente. Como resultado, a lei de Imbert-Fick pode ser aplicada diretamente.
CCT é um parâmetro que afeta a precisão de muitos tonômetros 2). Ocorre um erro de aproximadamente 0,2 mmHg por 10 μm de CCT. Como guia, as seguintes correções podem ser usadas.
No entanto, o consenso de PIO da World Glaucoma Association afirma que não existe uma fórmula de correção geralmente aceita e que fatores de correção não devem ser aplicados a medições de pacientes individuais 2). Após transplante de córnea ou LASIK, as propriedades físicas da córnea mudam, tornando a correção mais complexa.
A histerese corneana fornece informações independentes associadas ao risco de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) 2).
A causa é o excesso ou a falta de quantidade de fluoresceína. A largura do semicírculo observado no tonômetro de aplanação é de aproximadamente 0,2 mm na quantidade adequada. Se a coloração for excessiva, a largura fica mais espessa, superestimando a pressão intraocular. Se a coloração for insuficiente, a largura fica mais fina, subestimando-a. Ao corar, é importante ajustar a quantidade adequada com solução salina fisiológica ou água destilada.
Preparação e Pré-tratamento
Montagem do prisma de aplanação: Insira-o no suporte, alinhe a escala 0° ou 180° com a linha branca.
Se o astigmatismo for ≥ 3 D: Alinhe o ângulo do meridiano principal fraco com a linha vermelha do suporte.
Anestesia tópica: Instile oxibuprocaína cloridrato 0,4%.
Coloração com fluoresceína: Ajuste a quantidade adequada com solução salina fisiológica ou água destilada para corar a superfície ocular. A largura do semicírculo deve ser de aproximadamente 0,2 mm.
Procedimento de Medição
Configuração da iluminação: Insira o filtro azul na fonte de luz do microscópio de lâmpada de fenda, abra totalmente a largura da fenda e incida a luz em um ângulo de 60°.
Configuração inicial: Ajuste a escala do tambor para 1 g (10 mmHg).
Contato corneano: Toque a ponta do prisma de aplanação no centro da córnea. Dois semicírculos superior e inferior serão observados.
Leitura: Ajuste a posição para que os semicírculos superior e inferior tenham o mesmo tamanho, gire o tambor até que as bordas internas se toquem e leia. Repita 3 vezes, garantindo que o erro esteja dentro de ±1 mmHg.
Observações durante a medição: a pressão palpebral ou a manobra de Valsalva (fazer força) aumentam a pressão intraocular, portanto, instrua o paciente a relaxar 2).
Ao usar prismas reutilizáveis, realize desinfecção química (com peróxido de hidrogênio a 3% ou isopropanol a 70%) após cada medição. O uso de prismas descartáveis como TonoSafe® (Haag-Streit) ou TonoJet® (Luneau) evita o risco de infecção cruzada entre pacientes. O uso de prismas descartáveis é especialmente recomendado em pacientes com infecções como herpes simples ou adenovírus.
Verifique a escala do tambor com um calibrador de pressão aproximadamente uma vez por mês. Certifique-se de que o erro na faixa de 0-80 mmHg não exceda ±1 mmHg.
A pressão intraocular alvo é definida como o limite superior da PIO que retarda suficientemente a progressão da deterioração do campo visual para manter a qualidade de vida do paciente 1)2). Não existe um valor alvo uniforme para todos os pacientes; ele é definido individualmente para cada olho de cada paciente 1)2).
Critérios para Definição da Pressão Intraocular Alvo
Glaucoma inicial: 18-20 mmHg, com redução de 20% ou mais em relação à linha de base como orientação 1).
Glaucoma moderado: 15-17 mmHg, com redução de 30% ou mais em relação à linha de base necessária 1).
Glaucoma avançado: É necessária uma pressão intraocular alvo mais baixa.
Reavaliação: A pressão intraocular alvo deve ser revisada em cada consulta de acompanhamento. Ajustada quando há confirmação de progressão ou surgimento de nova doença sistêmica 1)2).
Fatores que Influenciam a Pressão Intraocular Alvo
Idade: Pacientes mais jovens têm maior expectativa de vida e necessitam de alvo mais baixo, mas pacientes mais velhos também apresentam maior risco de progressão 1).
Espessura corneana central: CCT fina é um fator de risco aumentado. Isso serve como base para definir um alvo mais baixo 2).
Velocidade de progressão: Quanto mais rápida a progressão, menor deve ser a PIO alvo1).
Fatores não dependentes da PIO: Atenção também deve ser dada a fatores além da pressão intraocular, como distúrbios circulatórios e pseudoexfoliação1).
A extensão do dano inicial do campo visual é o preditor mais importante de cegueira por glaucoma1). No diagnóstico recente, como a velocidade de progressão é desconhecida, a PIO alvo é definida com base nos fatores de risco e reajustada após 2-3 anos de acompanhamento com base na velocidade de progressão1). No acompanhamento do mesmo paciente, deve-se usar o mesmo tonômetro2).
Se a progressão for confirmada apesar de atingir a PIO alvo, o alvo é redefinido para um valor mais baixo e o tratamento é revisado. Em consulta com o paciente, os riscos e benefícios de intervenções adicionais são comparados. Por outro lado, se estável mesmo sem atingir o alvo, o valor alvo pode ser aumentado. A PIO alvo não é fixa, mas sim um conceito reavaliado dinamicamente conforme a evolução. A possibilidade de envolvimento de fatores não dependentes da PIO (como distúrbios circulatórios) na progressão também é avaliada1).
| Fatores que aumentam a PIO | Fatores que diminuem a PIO |
|---|---|
| Córnea espessa (CCT > 520 μm) | Córnea fina (CCT < 520 μm)2) |
| Excesso de fluoresceína lacrimal | Deficiência de fluoresceína lacrimal2) |
| Astigmatismo contra a regra grave | Astigmatismo a favor da regra grave2) |
| Decúbito dorsal (3-5 mmHg maior que sentado) | Após cirurgia refrativa (0,3-0,4 mmHg menor por 10 μm de ablação LASIK)2) |
| Inverno e variações sazonais1) | Após exercício / consumo de álcool |
| Compressão palpebral / manobra de Valsalva2) | Anestesia geral |
A variação diurna atinge 4–5 mmHg mesmo em indivíduos saudáveis. Em pacientes com glaucoma, a variação é maior, portanto medições múltiplas em diferentes horários aumentam a precisão diagnóstica.
Após cirurgia refrativa (RK, PRK, LASIK), a pressão intraocular medida é menor que o valor real. As principais causas são o achatamento da curvatura corneana e o afinamento central da córnea. O glaucoma pode progredir mesmo com leituras aparentemente “normais”, exigindo monitoramento cuidadoso do campo visual e OCT2).
Na presença de irregularidades ou cicatrizes corneanas, ou após transplante de córnea, a precisão da medição diminui. Também há variabilidade inter e intraexaminador, portanto, no acompanhamento do mesmo paciente, é desejável que o mesmo examinador use o mesmo tonômetro2).
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
