Goldmann Applanation Tonometry (GAT) dinilai sebagai tonometer yang paling akurat dan reprodusibel. Untuk kasus yang memerlukan pengukuran tekanan intraokular yang presisi, GAT harus dipilih. Ini adalah tonometer kontak yang digunakan dengan mikroskop slit-lamp, dan dalam Pedoman Praktik Klinis Glaukoma edisi ke-5 (tingkat rekomendasi 1B) ditetapkan sebagai metode pengukuran tekanan intraokular standar 1).
Rentang normal tekanan intraokular (IOP) adalah 10–21 mmHg, dengan pengukuran tonometer Goldmann sebagai acuan 1). Jika pengukuran dua kali atau lebih melebihi 21 mmHg, maka diindikasikan pemeriksaan glaukoma lanjutan (pemeriksaan lapang pandang dan OCT) 1). Peningkatan IOP adalah satu-satunya faktor risiko glaukoma yang dapat dimodifikasi dan telah terbukti, sedangkan miopia dan histeresis kornea juga telah diidentifikasi sebagai faktor risiko dengan tingkat bukti tinggi 2).
Dalam Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), terapi penurunan IOP mengurangi risiko progresi menjadi glaukoma dari 9,5% menjadi 4,4% dalam 5 tahun. Ini adalah bukti utama yang menunjukkan pentingnya manajemen IOP 2).
Dasarnya adalah desain teoretis berdasarkan hukum Imbert-Fick. Dengan mengatur luas area applanation menjadi 15,09 mm² (diameter 3,06 mm), tegangan permukaan air mata dan kekakuan bola mata saling meniadakan dalam jumlah yang hampir sama. Akibatnya, hubungan sederhana W = A × Pt terbentuk antara gaya applanation W, luas area A, dan tekanan intraokular Pt, sehingga IOP dapat dihitung secara akurat. Berdasarkan rekam jejak klinis selama puluhan tahun dan reprodusibilitas yang tinggi, tonometer ini digunakan sebagai standar emas untuk mengevaluasi semua tonometer lainnya.
Nilai paling akurat diperoleh pada ketebalan kornea desain 520 μm. Toleransi kesalahan adalah dalam ±1 mmHg untuk tiga kali pengukuran berulang, dan rentang pengukuran adalah 0–80 mmHg (rentang skala drum). Jika ada variasi denyut nadi, nilai tengah dari setengah lingkaran yang bergerak sesuai detak jantung diambil sebagai nilai pengukuran.
| Penyebab overestimasi | Penyebab underestimasi |
|---|---|
| Kornea tebal (CCT > 520 μm) | Kornea tipis (CCT < 520 μm) |
| Air mata berlebih (fluorescein berlebih) | Air mata kurang (fluorescein kurang) |
| Astigmatisme oblique kuat (≥3D) | Astigmatisme langsung kuat (≥3D) |
Ketika tekanan intraokular melebihi batas atas normal tetapi saraf optik dan lapang pandang normal, kondisi ini disebut hipertensi okular 1). CCT tipis terkait dengan peningkatan risiko transisi dari hipertensi okular ke glaukoma 2). Bahkan jika pengukuran GAT melebihi 21 mmHg, pada pasien dengan CCT tebal dapat menjadi nilai tinggi semu, sehingga harus dinilai bersama dengan pengukuran CCT.
Ketika bola berdinding tipis dan tanpa kekakuan diratakan dengan bidang datar, hubungan berikut berlaku antara gaya perataan W, luas perataan A, dan tekanan internal bola Pt.
W = A × Pt
Pada mata sebenarnya, selain gaya perataan W yang diterapkan pada kornea, tegangan permukaan air mata s dan resistensi kornea (kekakuan okular) b harus dipertimbangkan. Namun, GAT mengatur luas perataan menjadi 15,09 mm² (diameter 3,06 mm) sehingga s dan b setara dan saling meniadakan. Akibatnya, hukum Imbert-Fick dapat diterapkan secara langsung.
CCT adalah parameter yang mempengaruhi akurasi banyak tonometer 2). Terjadi kesalahan sekitar 0,2 mmHg per 10 μm CCT. Sebagai pedoman, koreksi berikut kadang digunakan.
Namun, konsensus IOP dari World Glaucoma Association menyatakan tidak ada rumus koreksi yang diterima secara umum, dan faktor koreksi tidak boleh diterapkan pada pengukuran pasien individu 2). Setelah transplantasi kornea atau LASIK, sifat fisik kornea berubah, sehingga koreksi menjadi lebih kompleks.
Histeresis kornea memberikan informasi independen yang terkait dengan risiko glaukoma sudut terbuka primer (POAG) 2).
Penyebabnya adalah kelebihan atau kekurangan jumlah fluoresein. Lebar setengah lingkaran yang diamati dengan tonometer aplanasi sekitar 0,2 mm pada jumlah yang tepat. Jika pewarnaan berlebihan, lebar menjadi lebih tebal, menyebabkan tekanan intraokular dinilai terlalu tinggi. Jika pewarnaan kurang, lebar menjadi lebih tipis, menyebabkan penilaian terlalu rendah. Saat pewarnaan, penting untuk menyesuaikan jumlah yang tepat dengan larutan garam fisiologis atau air suling.
Persiapan dan Perawatan Awal
Pemasangan prisma aplanasi: Masukkan ke dalam bingkai penyangga, sejajarkan skala 0° atau 180° dengan garis putih.
Jika astigmatisme ≥ 3 D: Sejajarkan sudut meridian utama lemah dengan garis merah pada bingkai penyangga.
Anestesi topikal: Teteskan oksibuprokain hidroklorida 0,4%.
Pewarnaan fluoresein: Sesuaikan jumlah yang tepat dengan larutan garam fisiologis atau air suling untuk mewarnai permukaan mata. Targetkan lebar setengah lingkaran sekitar 0,2 mm.
Prosedur Pengukuran
Pengaturan pencahayaan: Masukkan filter biru ke sumber cahaya mikroskop slit, buka lebar celah sepenuhnya, dan masukkan cahaya dari sudut 60°.
Pengaturan awal: Atur skala drum ke 1 g (10 mmHg).
Kontak kornea: Sentuhkan ujung prisma aplanasi ke bagian tengah kornea. Dua setengah lingkaran atas dan bawah akan terlihat.
Pembacaan: Sesuaikan posisi sehingga setengah lingkaran atas dan bawah berukuran sama, lalu putar drum hingga tepi dalam bersentuhan dan baca. Ulangi 3 kali, pastikan kesalahan dalam ±1 mmHg.
Catatan saat pengukuran: tekanan kelopak mata atau manuver Valsalva (mengejan) meningkatkan tekanan intraokular, sehingga pasien harus diinstruksikan untuk rileks 2).
Jika menggunakan prisma yang dapat digunakan kembali, lakukan disinfeksi kimia (misalnya dengan hidrogen peroksida 3% atau isopropanol 70%) setelah setiap pengukuran. Menggunakan prisma sekali pakai seperti TonoSafe® (Haag-Streit) atau TonoJet® (Luneau) dapat menghindari risiko infeksi silang antar pasien. Penggunaan prisma sekali pakai sangat dianjurkan pada pasien dengan infeksi seperti herpes simpleks atau adenovirus.
Periksa skala drum dengan alat kalibrasi tekanan sekitar sebulan sekali. Pastikan kesalahan dalam rentang 0-80 mmHg tidak melebihi ±1 mmHg.
Target tekanan intraokular ditetapkan sebagai batas atas IOP yang cukup memperlambat progresi kerusakan lapang pandang untuk mempertahankan kualitas hidup pasien 1)2). Tidak ada nilai target yang seragam untuk semua pasien; target ditetapkan secara individual untuk setiap mata setiap pasien 1)2).
Kriteria Penetapan Target Tekanan Intraokular
Glaukoma awal: 18-20 mmHg, dengan penurunan 20% atau lebih dari baseline sebagai panduan 1).
Glaukoma sedang: 15-17 mmHg, dengan penurunan 30% atau lebih dari baseline diperlukan 1).
Glaukoma lanjut: Diperlukan target tekanan intraokular yang lebih rendah.
Evaluasi ulang: Target tekanan intraokular harus ditinjau pada setiap kunjungan. Disesuaikan saat konfirmasi progresi atau timbulnya penyakit sistemik baru 1)2).
Faktor yang Mempengaruhi Target Tekanan Intraokular
Usia: Pasien yang lebih muda memiliki harapan hidup lebih panjang dan memerlukan target lebih rendah, namun pasien yang lebih tua juga memiliki risiko progresi lebih tinggi 1).
Ketebalan kornea sentral: CCT tipis merupakan faktor peningkatan risiko. Ini menjadi dasar untuk menetapkan target yang lebih rendah 2).
Kecepatan progresi: Semakin cepat progresi, semakin rendah target IOP yang harus ditetapkan1).
Faktor non-IOP: Perhatian juga perlu diberikan pada faktor selain tekanan intraokular seperti gangguan sirkulasi dan pseudoeksfoliasi1).
Besarnya kerusakan lapang pandang awal merupakan prediktor terpenting kebutaan akibat glaukoma1). Pada diagnosis baru, karena kecepatan progresi tidak diketahui, target IOP ditetapkan berdasarkan faktor risiko, dan disesuaikan kembali setelah 2-3 tahun pemantauan berdasarkan kecepatan progresi1). Untuk pemantauan pasien yang sama, harus digunakan tonometer yang sama2).
Jika progresi terkonfirmasi meskipun target IOP tercapai, target ditetapkan lebih rendah dan terapi ditinjau ulang. Risiko dan manfaat intervensi tambahan dipertimbangkan bersama pasien. Sebaliknya, jika stabil meskipun target belum tercapai, target dapat dinaikkan. Target IOP bukanlah konsep yang tetap, melainkan dievaluasi ulang secara dinamis sesuai perjalanan penyakit. Kemungkinan keterlibatan faktor non-IOP (misalnya gangguan sirkulasi) dalam progresi juga dievaluasi1).
| Faktor yang meningkatkan IOP | Faktor yang menurunkan IOP |
|---|---|
| Kornea tebal (CCT > 520 μm) | Kornea tipis (CCT < 520 μm)2) |
| Fluorescein air mata berlebihan | Kekurangan fluorescein air mata2) |
| Astigmatisma against-the-rule berat | Astigmatisma with-the-rule berat2) |
| Posisi terlentang (3-5 mmHg lebih tinggi dari duduk) | Setelah operasi refraktif (0,3-0,4 mmHg lebih rendah per 10 μm ablasi LASIK)2) |
| Musim dingin & variasi musiman1) | Setelah olahraga / konsumsi alkohol |
| Tekanan kelopak mata / manuver Valsava2) | Anestesi umum |
Variasi diurnal mencapai 4–5 mmHg bahkan pada individu sehat. Pada pasien glaukoma, variasinya lebih besar, sehingga pengukuran berulang pada waktu berbeda meningkatkan akurasi diagnosis.
Setelah operasi refraktif (RK, PRK, LASIK), tekanan intraokular terukur lebih rendah dari nilai sebenarnya. Penyebab utamanya adalah perataan kurvatura kornea dan penipisan sentral kornea. Glaukoma dapat berkembang meskipun tekanan tampak “normal”, sehingga diperlukan pemantauan lapang pandang dan OCT yang cermat2).
Jika terdapat irregularitas atau sikatrik kornea, atau setelah transplantasi kornea, akurasi pengukuran menurun. Terdapat juga variasi antar-pemeriksa dan intra-pemeriksa, sehingga untuk follow-up pasien yang sama, disarankan pengukuran oleh pemeriksa yang sama dengan tonometer yang sama2).
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
