เครื่องวัดความดันลูกตาแบบกดแบน Goldmann (Goldmann Applanation Tonometry: GAT) ได้รับการประเมินว่าเป็นเครื่องวัดความดันลูกตาที่มีความแม่นยำและความสามารถในการทำซ้ำสูงที่สุด สำหรับกรณีที่ต้องการวัดความดันลูกตาอย่างแม่นยำ ควรเลือกใช้ GAT เป็นเครื่องวัดความดันลูกตาแบบสัมผัสที่ใช้กับกล้องจุลทรรศน์แบบกรีดแสง และในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินฉบับที่ 5 (ระดับคำแนะนำ 1B) ได้ถูกกำหนดให้เป็นวิธีการวัดความดันลูกตามาตรฐาน 1)
ช่วงปกติของความดันลูกตา (IOP) คือ 10–21 มิลลิเมตรปรอท โดยใช้ค่าที่วัดได้จากเครื่องวัดความดันลูกตา Goldmann เป็นเกณฑ์อ้างอิง 1) หากวัดได้เกิน 21 มิลลิเมตรปรอทตั้งแต่สองครั้งขึ้นไป จะบ่งชี้ให้ตรวจโรคต้อหินอย่างละเอียด (ตรวจลานสายตาและ OCT) 1) ความดันลูกตาสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงเดียวที่ปรับเปลี่ยนได้ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วสำหรับโรคต้อหิน และสายตาสั้นร่วมกับความหนืดหยุ่นของกระจกตาก็ถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีระดับหลักฐานสูง 2)
ในการศึกษาการรักษาความดันลูกตาสูง (OHTS) การรักษาเพื่อลดความดันลูกตาช่วยลดความเสี่ยงในการลุกลามเป็นโรคต้อหินจาก 9.5% เหลือ 4.4% ในระยะเวลา 5 ปี นี่เป็นหลักฐานสำคัญที่แสดงถึงความสำคัญของการจัดการความดันลูกตา 2)
พื้นฐานคือการออกแบบตามทฤษฎีกฎของ Imbert-Fick โดยการกำหนดพื้นที่กดแบนเป็น 15.09 ตารางมิลลิเมตร (เส้นผ่านศูนย์กลาง 3.06 มิลลิเมตร) แรงตึงผิวของน้ำตาและความแข็งของลูกตาจะหักล้างกันในปริมาณที่เกือบเท่ากัน ส่งผลให้เกิดความสัมพันธ์อย่างง่ายระหว่างแรงกดแบน W พื้นที่ A และความดันลูกตา Pt: W = A × Pt ทำให้สามารถคำนวณความดันลูกตาได้อย่างแม่นยำ ด้วยประวัติทางคลินิกหลายทศวรรษและความสามารถในการทำซ้ำสูง จึงถูกใช้เป็นมาตรฐานทองคำในการประเมินเครื่องวัดความดันลูกตาอื่นๆ ทั้งหมด
ค่าที่แม่นยำที่สุดจะได้ที่ความหนากระจกตาออกแบบ 520 ไมโครเมตร ค่าความคลาดเคลื่อนที่ยอมรับได้คือภายใน ±1 มิลลิเมตรปรอทเมื่อวัดซ้ำ 3 ครั้ง และช่วงการวัดคือ 0–80 มิลลิเมตรปรอท (ช่วงสเกลกระบอก) หากมีความผันผวนตามชีพจร ให้ใช้ค่ากึ่งกลางของครึ่งวงกลมที่เคลื่อนที่ตามการเต้นของหัวใจเป็นค่าที่วัดได้
| สาเหตุที่ทำให้ค่าสูงเกินจริง | สาเหตุที่ทำให้ค่าต่ำเกินจริง |
|---|---|
| กระจกตาหนา (CCT > 520 μm) | กระจกตาบาง (CCT < 520 μm) |
| น้ำตามากเกินไป (ฟลูออเรสซีนมากเกินไป) | น้ำตาน้อยเกินไป (ฟลูออเรสซีนไม่เพียงพอ) |
| สายตาเอียงเฉียงรุนแรง (≥3D) | สายตาเอียงตามแนวตั้งรุนแรง (≥3D) |
เมื่อความดันลูกตาเกินขีดจำกัดบนปกติ แต่เส้นประสาทตาและลานสายตาปกติ ภาวะนี้เรียกว่าภาวะความดันลูกตาสูง 1) ค่า CCT บางสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเปลี่ยนจากภาวะความดันลูกตาสูงไปเป็นต้อหิน 2) แม้ว่าค่า GAT จะเกิน 21 mmHg ในผู้ป่วยที่มี CCT หนา อาจเป็นค่าที่สูงแบบเทียม ดังนั้นควรประเมินร่วมกับการวัด CCT
เมื่อทรงกลมที่มีผนังบางและไม่มีความแข็งถูกทำให้แบนด้วยระนาบ จะเกิดความสัมพันธ์ระหว่างแรงกดแบน W พื้นที่กดแบน A และความดันภายในทรงกลม Pt ดังนี้
W = A × Pt
ในลูกตาจริง นอกเหนือจากแรงกดแบน W ที่กระทำต่อกระจกตา ต้องพิจารณาแรงตึงผิวของน้ำตา s และความต้านทานของกระจกตา (ความแข็งของลูกตา) b อย่างไรก็ตาม GAT กำหนดพื้นที่กดแบนที่ 15.09 มม.² (เส้นผ่านศูนย์กลาง 3.06 มม.) เพื่อให้ s และ b เท่ากันและหักล้างกัน ผลลัพธ์คือสามารถใช้กฎของอิมเบิร์ต-ฟิกได้โดยตรง
CCT เป็นพารามิเตอร์ที่ส่งผลต่อความแม่นยำของเครื่องวัดความดันลูกตาหลายชนิด 2) เกิดความคลาดเคลื่อนประมาณ 0.2 มม.ปรอทต่อ CCT ทุก 10 ไมครอน การแก้ไขต่อไปนี้อาจใช้เป็นแนวทาง
อย่างไรก็ตาม ฉันทามติ IOP ของสมาคมต้อหินโลกระบุว่าไม่มีสูตรการแก้ไขที่ยอมรับโดยทั่วไป และไม่ควรใช้ปัจจัยแก้ไขกับการวัดของผู้ป่วยแต่ละราย 2) หลังการปลูกถ่ายกระจกตาหรือ LASIK คุณสมบัติทางกายภาพของกระจกตาเปลี่ยนแปลง ทำให้การแก้ไขซับซ้อนยิ่งขึ้น
ค่า Hysteresis ของกระจกตาให้ข้อมูลอิสระที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (POAG) 2)
สาเหตุคือปริมาณฟลูออเรสซีนที่มากเกินไปหรือไม่เพียงพอ ความกว้างของครึ่งวงกลมที่สังเกตได้จากเครื่องวัดความดันลูกตาแบบกดแบนจะอยู่ที่ประมาณ 0.2 มม. เมื่อใช้ปริมาณที่เหมาะสม หากการย้อมมากเกินไป ความกว้างจะหนาขึ้น ทำให้ประเมินความดันลูกตาสูงเกินไป หากการย้อมไม่เพียงพอ ความกว้างจะบางลง ทำให้ประเมินต่ำเกินไป ในการย้อม สิ่งสำคัญคือต้องปรับปริมาณที่เหมาะสมด้วยน้ำเกลือหรือน้ำกลั่น
การเตรียมและการรักษาก่อน
การติดตั้งปริซึมกดแบน: สอดเข้าไปในกรอบรองรับ จัดสเกล 0° หรือ 180° ให้ตรงกับเส้นสีขาว
หากสายตาเอียง ≥ 3 D: จัดมุมของเส้นเมอริเดียนหลักที่อ่อนให้ตรงกับเส้นสีแดงบนกรอบรองรับ
การวางยาชาเฉพาะที่: หยอด oxybuprocaine hydrochloride 0.4%
การย้อมฟลูออเรสซีน: ปรับปริมาณที่เหมาะสมด้วยน้ำเกลือหรือน้ำกลั่นเพื่อย้อมพื้นผิวตา ตั้งเป้าความกว้างครึ่งวงกลมประมาณ 0.2 มม.
ขั้นตอนการวัด
การตั้งค่าแสง: ใส่ฟิลเตอร์สีน้ำเงินเข้าไปในแหล่งกำเนิดแสงของกล้องจุลทรรศน์กรีด เปิดความกว้างของกรีดจนสุด และส่องแสงจากมุม 60°
การตั้งค่าเริ่มต้น: ตั้งสเกลดรัมที่ 1 กรัม (10 มิลลิเมตรปรอท)
การสัมผัสกระจกตา: แตะปลายปริซึมกดแบนที่ศูนย์กลางกระจกตา จะสังเกตเห็นครึ่งวงกลมบนและล่างสองภาพ
การอ่านค่า: ปรับตำแหน่งให้ครึ่งวงกลมบนและล่างมีขนาดเท่ากัน จากนั้นหมุนดรัมจนขอบด้านในสัมผัสกันและอ่านค่า ทำซ้ำ 3 ครั้ง ตรวจสอบให้แน่ใจว่าค่าคลาดเคลื่อนอยู่ใน ±1 มิลลิเมตรปรอท
ข้อควรระวังในการวัด: การกดเปลือกตาหรือการทำ Valsalva maneuver (การเบ่ง) จะทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ดังนั้นควรแนะนำให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย 2).
เมื่อใช้ปริซึมที่ใช้ซ้ำได้ ควรทำการฆ่าเชื้อด้วยสารเคมี (เช่น ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ 3% หรือไอโซโพรพานอล 70%) หลังการวัดแต่ละครั้ง การใช้ปริซึมแบบใช้แล้วทิ้ง เช่น TonoSafe® (Haag-Streit) หรือ TonoJet® (Luneau) สามารถหลีกเลี่ยงความเสี่ยงของการติดเชื้อข้ามระหว่างผู้ป่วยได้ แนะนำให้ใช้ปริซึมแบบใช้แล้วทิ้งโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ เช่น เริมหรืออะดีโนไวรัส
ตรวจสอบสเกลดรัมด้วยเครื่องสอบเทียบความดันประมาณเดือนละครั้ง ตรวจสอบให้แน่ใจว่าค่าคลาดเคลื่อนในช่วง 0-80 มิลลิเมตรปรอทไม่เกิน ±1 มิลลิเมตรปรอท
ความดันลูกตาเป้าหมายถูกกำหนดเป็นค่าสูงสุดของ IOP ที่ชะลอการดำเนินของความเสียหายของลานสายตาได้อย่างเพียงพอเพื่อรักษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย 1)2) ไม่มีค่าเป้าหมายเดียวที่ใช้กับผู้ป่วยทุกราย แต่กำหนดเป็นรายบุคคลสำหรับแต่ละตาของผู้ป่วยแต่ละราย 1)2).
เกณฑ์การกำหนดความดันลูกตาเป้าหมาย
โรคต้อหินระยะเริ่มต้น: 18-20 มิลลิเมตรปรอท โดยลดลง 20% หรือมากกว่าจากค่าพื้นฐานเป็นแนวทาง 1).
โรคต้อหินระยะปานกลาง: 15-17 มิลลิเมตรปรอท โดยต้องลดลง 30% หรือมากกว่าจากค่าพื้นฐาน 1).
โรคต้อหินระยะลุกลาม: จำเป็นต้องมีความดันลูกตาเป้าหมายที่ต่ำกว่า
การประเมินซ้ำ: ควรทบทวนความดันลูกตาเป้าหมายในการติดตามผลแต่ละครั้ง ปรับเปลี่ยนเมื่อยืนยันการดำเนินโรคหรือเกิดโรคทางระบบใหม่ 1)2).
ปัจจัยที่มีผลต่อความดันลูกตาเป้าหมาย
อายุ: ผู้ป่วยอายุน้อยมีอายุขัยยาวกว่าและต้องการเป้าหมายที่ต่ำกว่า แต่ผู้ป่วยสูงอายุก็มีความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคสูงกว่าเช่นกัน 1).
ความหนาของกระจกตาส่วนกลาง: CCT บางเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นพื้นฐานในการกำหนดเป้าหมายที่ต่ำกว่า 2).
ความเร็วของการดำเนินโรค: ยิ่งดำเนินโรคเร็วเท่าใด ควรตั้งค่าเป้าหมาย IOP ให้ต่ำลงเท่านั้น1)
ปัจจัยที่ไม่ขึ้นกับ IOP: ควรให้ความสนใจกับปัจจัยอื่นนอกเหนือจากความดันลูกตา เช่น ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต และภาวะ pseudoexfoliation1)
ขนาดของความเสียหายของลานสายตาตั้งแต่แรกเริ่มเป็นปัจจัยทำนายที่สำคัญที่สุดของการตาบอดจากโรคต้อหิน1) เมื่อวินิจฉัยใหม่ เนื่องจากไม่ทราบความเร็วของการดำเนินโรค จึงตั้งค่า IOP เป้าหมายตามปัจจัยเสี่ยง และปรับใหม่หลังจากติดตาม 2-3 ปี โดยพิจารณาจากความเร็วของการดำเนินโรค1) ในการติดตามผู้ป่วยรายเดียวกัน ควรใช้เครื่องวัดความดันลูกตาเครื่องเดียวกัน2)
หากยืนยันว่ามีการดำเนินโรคแม้จะถึง IOP เป้าหมายแล้ว ให้ตั้งค่าเป้าหมายให้ต่ำลงและทบทวนการรักษา ปรึกษาผู้ป่วย เปรียบเทียบความเสี่ยงและประโยชน์ของการแทรกแซงเพิ่มเติม ในทางกลับกัน หากคงที่แม้ยังไม่ถึงเป้าหมาย อาจปรับเพิ่มค่าเป้าหมายได้ IOP เป้าหมายไม่ใช่สิ่งที่ตายตัว แต่เป็นแนวคิดที่ถูกประเมินใหม่แบบพลวัตตามการดำเนินโรค นอกจากนี้ยังประเมินความเป็นไปได้ที่ปัจจัยที่ไม่ขึ้นกับ IOP (เช่น ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต) มีส่วนเกี่ยวข้องกับการดำเนินโรค1)
| ปัจจัยที่ทำให้ IOP สูงขึ้น | ปัจจัยที่ทำให้ IOP ต่ำลง |
|---|---|
| กระจกตาหนา (CCT > 520 μm) | กระจกตาบาง (CCT < 520 μm)2) |
| ฟลูออเรสซีนในน้ำตามากเกินไป | ฟลูออเรสซีนในน้ำตาไม่เพียงพอ2) |
| สายตาเอียงแบบ against-the-rule อย่างรุนแรง | สายตาเอียงแบบ with-the-rule อย่างรุนแรง2) |
| ท่านอนหงาย (สูงกว่าท่านั่ง 3-5 mmHg) | หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา (ต่ำกว่า 0.3-0.4 mmHg ต่อการตัด LASIK ทุก 10 μm)2) |
| ฤดูหนาวและการเปลี่ยนแปลงตามฤดูกาล1) | หลังออกกำลังกาย / ดื่มแอลกอฮอล์ |
| การกดเปลือกตา / การทำ Valsalva2) | การดมยาสลบ |
ความผันแปรในแต่ละวันสูงถึง 4–5 มิลลิเมตรปรอทแม้ในคนปกติ ในผู้ป่วยต้อหิน ความผันแปรจะมากกว่า ดังนั้นการวัดหลายครั้งในช่วงเวลาต่างกันจะเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย
หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา (RK, PRK, LASIK) ความดันลูกตาที่วัดได้จะต่ำกว่าค่าจริง สาเหตุหลักคือความโค้งของกระจกตาแบนลงและกระจกตาส่วนกลางบางลง ต้อหินอาจดำเนินไปแม้ค่าความดันจะดู “ปกติ” จึงจำเป็นต้องติดตามลานสายตาและ OCT อย่างระมัดระวัง2)
หากมีความผิดปกติหรือแผลเป็นที่กระจกตา หรือหลังการปลูกถ่ายกระจกตา ความแม่นยำในการวัดจะลดลง นอกจากนี้ยังมีความแปรผันระหว่างผู้ตรวจและภายในผู้ตรวจคนเดียวกัน ดังนั้นในการติดตามผู้ป่วยรายเดียวกัน ควรวัดโดยผู้ตรวจคนเดียวกันและใช้เครื่องวัดความดันลูกตาเครื่องเดียวกัน2)
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
