Foto reale di un tonometro ad applanazione di Goldmann montato sul braccio di un microscopio a lampada a fessura, mostrando il tamburo di misurazione, il supporto del prisma di applanazione e il meccanismo di regolazione. Corrisponde all’aspetto del tonometro a contatto montato su lampada a fessura trattato nella sezione «1. Che cos’è il tonometro ad applanazione di Goldmann (GAT)?».
Il tonometro ad applanazione di Goldmann (GAT) è considerato il tonometro più accurato e riproducibile. Per i casi che richiedono una misurazione precisa della pressione intraoculare, si dovrebbe scegliere il GAT. È un tonometro ad applanazione a contatto utilizzato con un microscopio a lampada a fessura ed è posizionato come metodo standard di misurazione della pressione intraoculare nella 5ª edizione delle linee guida cliniche per il glaucoma (livello di raccomandazione 1B) 1).
L’intervallo normale della pressione intraoculare (IOP) è di 10–21 mmHg, con il valore misurato dal tonometro di Goldmann come riferimento 1). Se la pressione supera 21 mmHg in due o più misurazioni, è indicata una valutazione approfondita per il glaucoma (esame del campo visivo, OCT) 1). L’elevazione della IOP è l’unico fattore di rischio modificabile dimostrato per il glaucoma, e la miopia e l’isteresi corneale sono anche identificate come fattori di rischio con alto livello di evidenza 2).
Nello studio sul trattamento dell’ipertensione oculare (OHTS), il trattamento di riduzione della IOP ha ridotto il rischio di progressione verso il glaucoma dal 9,5% al 4,4% in 5 anni. Questa è una prova rappresentativa dell’importanza della gestione della IOP2).
QPerché il tonometro di Goldmann è il più affidabile?
A
Il motivo è il suo design teorico basato sulla legge di Imbert-Fick. Impostando l’area di applanazione a 15,09 mm² (diametro 3,06 mm), la tensione superficiale del film lacrimale e la rigidità oculare della cornea si annullano quasi esattamente a vicenda. Di conseguenza, si stabilisce una semplice relazione W = A × Pt tra la forza di applanazione W, l’area di applanazione A e la IOP Pt, consentendo un calcolo accurato della IOP. Grazie a decenni di esperienza clinica e alta riproducibilità, viene utilizzato come gold standard per la valutazione di tutti gli altri tonometri.
Il valore più accurato si ottiene con uno spessore corneale di riferimento di 520 μm. Il margine di errore accettabile per tre misurazioni ripetute è entro ±1 mmHg e l’intervallo di misurazione è 0–80 mmHg (intervallo della scala del tamburo). In caso di variazione pulsatile, viene preso come valore misurato il valore mediano del semicerchio che si muove con il battito cardiaco.
L’ipertensione oculare è definita come una pressione intraoculare che supera il limite superiore della norma, ma con nervo ottico e campo visivo normali1). Una CCT sottile è associata a un aumento del rischio di progressione dall’ipertensione oculare al glaucoma2). Anche se la misurazione GAT supera 21 mmHg, può essere artificialmente elevata in pazienti con CCT spessa; pertanto va interpretata in combinazione con la misurazione della CCT.
Per una sfera infinitamente sottile e senza rigidità parietale appiattita da un piano, esiste la seguente relazione tra la forza di appiattimento W, l’area appiattita A e la pressione interna Pt della sfera.
W = A × Pt
Nell’occhio reale, oltre alla forza di appiattimento W applicata alla cornea, si devono considerare la tensione superficiale s del film lacrimale e la resistenza corneale (rigidità oculare) b. Tuttavia, il GAT imposta l’area di appiattimento a 15,09 mm² (diametro 3,06 mm), in modo che s e b siano equivalenti e si annullino a vicenda. Di conseguenza, la legge di Imbert-Fick può essere applicata direttamente.
La CCT è un parametro che influenza l’accuratezza di molti tonometri2). Si verifica un errore di circa 0,2 mmHg per ogni 10 μm di CCT. Come guida per la correzione vengono talvolta utilizzati i seguenti valori.
Tuttavia, il consenso IOP della World Glaucoma Association afferma che non esiste una formula di correzione universalmente accettata e che non si devono applicare fattori di correzione alle misurazioni dei singoli pazienti2). Dopo trapianto di cornea o LASIK, le proprietà fisiche della cornea cambiano, rendendo la correzione più complessa.
La causa è un eccesso o una carenza di fluoresceina. La larghezza dei semicerchi osservati con il prisma di applanazione è di circa 0,2 mm con una quantità adeguata. Se la colorazione è eccessiva, la larghezza aumenta, sovrastimando la pressione intraoculare. Se la colorazione è insufficiente, la larghezza diminuisce, sottostimandola. È importante regolare la quantità con soluzione fisiologica o acqua distillata durante la colorazione.
Immagine dei semicerchi di fluoresceina (mire) durante la tonometria di Goldmann — aspetto del contatto dei bordi interni in caso di contatto appropriato
Manimury. Goldmann mires — semicircles seen during Goldmann tonometry through slit lamp. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Goldmann_mires.jpg. License: Public Domain.
Sotto l’illuminazione con filtro blu della lampada a fessura, attraverso il film lacrimale colorato con fluoresceina si osservano due semicerchi superiore e inferiore (mire), mostrando lo stato in cui i bordi interni superiore e inferiore sono a contatto (punto di lettura della pressione intraoculare). Ciò corrisponde alla procedura di lettura mediante contatto dei bordi interni dei semicerchi di fluoresceina trattata nella sezione «4. Metodi e procedure di esame».
Preparazione e pretrattamento
Montaggio del prisma di applanazione: Inserirlo nel telaio di supporto e allineare il segno 0° o 180° con la linea bianca.
In caso di astigmatismo ≥ 3 D: Allineare l’angolo del meridiano principale più piatto con la linea rossa del telaio di supporto.
Anestesia di superficie: Instillare ossibuprocaina cloridrato allo 0,4%.
Colorazione con fluoresceina: Regolare la quantità con soluzione fisiologica o acqua distillata per colorare la superficie oculare. La larghezza dei semicerchi deve essere di circa 0,2 mm.
Procedura di misurazione
Impostazione dell’illuminazione: Inserire un filtro blu nella sorgente luminosa del microscopio a lampada a fessura, aprire completamente la fenditura e illuminare con un angolo di 60°.
Impostazione iniziale: Impostare la scala del tamburo su 1 g (10 mmHg).
Contatto corneale: Mettere a contatto la punta del prisma di applanazione con il centro della cornea. Si osservano due semicerchi, superiore e inferiore.
Lettura: Regolare la posizione in modo che i due semicerchi abbiano la stessa dimensione, quindi ruotare il tamburo fino a quando i bordi interni si toccano e leggere. Ripetere tre volte e verificare che l’errore sia entro ±1 mmHg.
Durante la misurazione, si noti che la compressione palpebrale e la manovra di Valsalva (sforzo) aumentano la pressione intraoculare; pertanto, istruire il paziente a rilassarsi2).
Se si utilizza un prisma riutilizzabile, deve essere sterilizzato mediante disinfezione chimica (ad esempio, perossido di idrogeno al 3%) o con isopropanolo al 70% dopo ogni misurazione. L’uso di prismi monouso come TonoSafe® (Haag-Streit) o TonoJet® (Luneau) evita il rischio di infezione crociata tra i pazienti. L’uso di prismi monouso è particolarmente raccomandato nei pazienti con infezioni come herpes simplex o adenovirus.
Circa una volta al mese, controllare la scala del tamburo con un calibratore di pressione. Assicurarsi che l’errore sia entro ±1 mmHg nell’intervallo da 0 a 80 mmHg.
5. Impostazione e gestione della pressione intraoculare target
La pressione intraoculare target è definita come il valore limite superiore di IOP che rallenta sufficientemente la progressione del deterioramento del campo visivo per mantenere la qualità della vita (QdV) del paziente1)2). Non esiste un valore target unico per tutti i pazienti; viene impostato individualmente per ciascun occhio di ciascun paziente1)2).
Criteri per l'impostazione della pressione intraoculare target
Glaucoma iniziale: 18–20 mmHg, una riduzione del 20% o più rispetto al basale è un riferimento1).
Glaucoma moderato: 15–17 mmHg, è richiesta una riduzione del 30% o più rispetto al basale1).
Glaucoma avanzato: è necessaria una pressione intraoculare target più bassa.
Rivalutazione: La pressione intraoculare target deve essere rivista ad ogni visita di follow-up. Deve essere aggiustata in caso di progressione confermata o insorgenza di una nuova malattia sistemica1)2).
Fattori che influenzano la pressione intraoculare target
Età: I pazienti più giovani hanno un’aspettativa di vita più lunga e necessitano di un target più basso, ma i pazienti più anziani hanno anche un rischio di progressione più elevato1).
Spessore corneale centrale: Un CCT sottile è un fattore di rischio aumentato. Costituisce la base per impostare un target più basso2).
Velocità di progressione: più rapida è la progressione, più basso dovrebbe essere l’IOP target1).
Fattori indipendenti dall’IOP: occorre prestare attenzione anche a fattori diversi dall’IOP, come disturbi circolatori e pseudoesfoliazione1).
L’entità del danno iniziale del campo visivo è il più importante fattore predittivo di cecità da glaucoma1). Alla diagnosi iniziale, la velocità di progressione è sconosciuta, quindi l’IOP target viene impostato in base ai fattori di rischio e riaggiustato dopo 2-3 anni di follow-up in base alla velocità di progressione1). Per il follow-up dello stesso paziente, dovrebbe essere utilizzato lo stesso tonometro2).
QCosa fare se il glaucoma progredisce nonostante il raggiungimento dell'IOP target?
A
Se la progressione viene confermata nonostante il raggiungimento dell’IOP target, il valore target dovrebbe essere ulteriormente abbassato e il trattamento rivisto. I rischi e i benefici di interventi aggiuntivi dovrebbero essere discussi con il paziente. Al contrario, se l’IOP target non viene raggiunto ma la condizione è stabile, il valore target può essere aumentato. L’IOP target non è un concetto fisso, ma viene rivalutato dinamicamente in base al decorso. Si dovrebbe anche valutare la possibilità che fattori indipendenti dall’IOP (disturbi circolatori, ecc.) contribuiscano alla progressione1).
6. Fattori che influenzano l’errore di misurazione
Posizione supina (3-5 mmHg più alta rispetto alla posizione seduta)
Dopo chirurgia refrattiva (0,3-0,4 mmHg più basso per ogni 10 μm di ablazione LASIK)2)
Inverno e variazioni stagionali1)
Dopo esercizio fisico e consumo di alcol
Compressione palpebrale e manovra di Valsalva2)
Anestesia generale
Le variazioni diurne possono raggiungere 4-5 mmHg anche nei soggetti sani. Nei pazienti glaucomatosi le fluttuazioni sono ancora maggiori, quindi misurazioni multiple in diversi momenti della giornata migliorano la precisione diagnostica.
Dopo chirurgia refrattiva (RK, PRK, LASIK), la pressione intraoculare viene misurata più bassa di quanto sia in realtà. L’appiattimento della curvatura corneale e l’assottigliamento centrale della cornea sono le cause principali. Anche se la pressione appare «normale», il glaucoma può progredire, pertanto è necessario un attento monitoraggio del campo visivo e dell’OCT2).
In presenza di irregolarità o cicatrici corneali, o dopo trapianto di cornea, la precisione della misurazione diminuisce. Esiste anche variabilità tra esaminatori e intra-esaminatore, quindi per il follow-up dello stesso paziente è preferibile utilizzare lo stesso esaminatore e lo stesso tonometro2).
Tonometro dinamico a contorno Pascal (DCT) : misura le fluttuazioni dinamiche pulsanti della pressione intraoculare tramite un sensore piezoelettrico. Si ritiene che sia meno influenzato dallo spessore corneale centrale e dalla curvatura corneale, e consente anche di misurare l’ampiezza delle pulsazioni oculari.
ORA・Corvis ST : Consente la correzione della pressione intraoculare tenendo conto delle proprietà biomeccaniche corneali (isteresi corneale, fattore di resistenza corneale). Riflette caratteristiche corneali non rilevabili dalla sola CCT.
Standardizzazione dei prismi monouso : Con la diffusione di TonoSafe® e TonoJet®, la standardizzazione delle misure di controllo delle infezioni nella tonometria a contatto sta progredendo.
Monitoraggio della pressione intraoculare nelle 24 ore : Un sensore in lente a contatto morbida (CLS) che registra i cambiamenti della curvatura corneale è stato approvato in Europa. Sono in corso sforzi per comprendere le variazioni della pressione intraoculare, anche durante la notte e il sonno.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
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