تونومتر اپلنیشن گلدمن (Goldmann Applanation Tonometry: GAT) به عنوان دقیقترین و قابل تکرارترین تونومتر ارزیابی میشود. برای مواردی که نیاز به اندازهگیری دقیق فشار داخل چشم دارند، باید GAT انتخاب شود. این یک تونومتر اپلنیشن تماسی است که بر روی لامپ شکاف (اسلیت لمپ) نصب میشود و در راهنمای بالینی گلوکوم نسخه 5 (سطح توصیه 1B) به عنوان روش استاندارد اندازهگیری فشار داخل چشم معرفی شده است 1).
محدوده طبیعی فشار داخل چشم (IOP) 10 تا 21 میلیمتر جیوه در نظر گرفته میشود و اندازهگیری با تونومتر گلدمن به عنوان مرجع استفاده میشود 1). اگر در دو یا چند اندازهگیری فشار بیش از 21 میلیمتر جیوه باشد، اندیکاسیون معاینات دقیق گلوکوم (تست میدان بینایی و OCT) وجود دارد 1). افزایش فشار داخل چشم تنها عامل خطر قابل اصلاح اثبات شده در گلوکوم است و نزدیکبینی و هیسترزیس قرنیه نیز به عنوان عوامل خطر با سطح شواهد بالا شناسایی شدهاند 2).
در مطالعه درمان فشار بالای چشم (OHTS)، درمان کاهشدهنده فشار داخل چشم خطر پیشرفت به گلوکوم را در 5 سال از 9.5% به 4.4% کاهش داد. این یک شواهد کلیدی برای اهمیت مدیریت فشار داخل چشم است 2).
دلیل آن طراحی نظری مبتنی بر قانون ایمبرت-فیک (Imbert-Fick) است. با تنظیم سطح اپلنیشن به 15.09 میلیمتر مربع (قطر 3.06 میلیمتر)، کشش سطحی اشک و سفتی چشم قرنیه تقریباً به طور مساوی یکدیگر را خنثی میکنند. در نتیجه، رابطه ساده W = A × Pt بین نیروی اپلنیشن W، سطح اپلنیشن A و فشار داخل چشم Pt برقرار میشود و فشار داخل چشم به دقت محاسبه میشود. به دلیل سابقه بالینی چند دههای و تکرارپذیری بالا، به عنوان استاندارد طلایی برای ارزیابی سایر تونومترها استفاده میشود.
دقیقترین مقادیر زمانی به دست میآید که ضخامت قرنیه مرکزی (CCT) 520 میکرومتر باشد. محدوده خطای مجاز در سه بار اندازهگیری مکرر ±1 میلیمتر جیوه است و محدوده اندازهگیری 0 تا 80 میلیمتر جیوه (محدوده درام) میباشد. در صورت وجود نوسانات نبض، مقدار متوسط نیمدایرهای که با ضربان قلب حرکت میکند به عنوان مقدار اندازهگیری در نظر گرفته میشود.
| علل بیشنمایی | علل کمنمایی |
|---|---|
| قرنیه ضخیم (CCT > 520 میکرومتر) | قرنیه نازک (CCT < 520 میکرومتر) |
| اشک اضافی (فلورسئین بیش از حد) | کمبود اشک (فلورسئین ناکافی) |
| آستیگماتیسم معکوس شدید (3 دیوپتر یا بیشتر) | آستیگماتیسم مستقیم شدید (3 دیوپتر یا بیشتر) |
فشار داخل چشمی بالاتر از حد طبیعی اما عصب بینایی و میدان بینایی طبیعی است که به آن فشار خون بالا چشمی میگویند1). ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) نازک با افزایش خطر تبدیل فشار خون بالا چشمی به گلوکوم مرتبط است2). حتی اگر اندازهگیری GAT بیش از 21 میلیمتر جیوه باشد، در بیماران با CCT ضخیم ممکن است مقدار ظاهری بالا باشد، بنابراین باید با اندازهگیری CCT و به صورت جامع قضاوت کرد.
اگر یک کره با دیوارههای بینهایت نازک و بدون سفتی توسط یک صفحه صاف مسطح شود، رابطه زیر بین نیروی مسطحکننده W، سطح مسطحشده A و فشار داخلی کره Pt برقرار است.
W = A × Pt
در چشم واقعی، علاوه بر نیروی مسطحکننده W که به قرنیه وارد میشود، باید کشش سطحی اشک s و مقاومت قرنیه (سفتی چشم) b را نیز در نظر گرفت. با این حال، GAT با تنظیم سطح مسطحشده روی 15.09 میلیمتر مربع (قطر 3.06 میلیمتر) باعث میشود که s و b معادل بوده و یکدیگر را خنثی کنند. در نتیجه، طراحی به گونهای است که قانون ایمبرت-فیک مستقیماً قابل اعمال است.
CCT پارامتری است که بر دقت بسیاری از تونومترها تأثیر میگذارد2). به ازای هر 10 میکرومتر CCT، حدود 0.2 میلیمتر جیوه خطا ایجاد میشود. به عنوان راهنمای تصحیح، موارد زیر گاهی استفاده میشود.
با این حال، در اجماع IOP انجمن جهانی گلوکوم، هیچ فرمول تصحیح پذیرفتهشدهای وجود ندارد و نباید ضریب تصحیح را برای مقادیر اندازهگیریشده هر بیمار اعمال کرد2). پس از پیوند قرنیه یا LASIK، خواص فیزیکی قرنیه تغییر میکند، بنابراین تصحیح پیچیدهتر میشود.
هیسترزیس قرنیه اطلاعات مستقلی مرتبط با خطر گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG) ارائه میدهد2).
علت آن کم یا زیاد بودن مقدار فلورسئین است. عرض نیمدایرههای مشاهده شده در منشور اپلنیشن در مقدار مناسب حدود 0.2 میلیمتر است. اگر رنگآمیزی بیش از حد باشد، عرض بیشتر شده و فشار چشم بیش از حد تخمین زده میشود. اگر رنگآمیزی ناکافی باشد، عرض کمتر شده و فشار چشم کمتر از حد تخمین زده میشود. در هنگام رنگآمیزی، تنظیم مقدار مناسب با سالین یا آب مقطر مهم است.
آمادهسازی و پیشدرمان
نصب منشور اپلنیشن: آن را در قاب نگهدارنده قرار داده و علامت 0° یا 180° را با خط سفید تنظیم کنید.
در صورت آستیگماتیسم 3 دیوپتر یا بیشتر: زاویه نصفالنهار ضعیفتر را با خط قرمز قاب تنظیم کنید.
بیحسی سطحی: قطره اوکسیبوپروکائین هیدروکلراید 0.4% بچکانید.
رنگآمیزی با فلورسئین: مقدار مناسب را با سالین یا آب مقطر تنظیم کرده و سطح چشم را رنگآمیزی کنید. مقدار رنگآمیزی که عرض نیمدایره را حدود 0.2 میلیمتر میکند، به عنوان راهنما استفاده کنید.
مراحل اندازهگیری
تنظیم نور: فیلتر آبی را در منبع نور میکروسکوپ لامپ اسلیت قرار داده و عرض شکاف را کاملاً باز کرده و نور را از زاویه 60 درجه وارد کنید.
تنظیم اولیه: درام را روی 1 گرم (10 میلیمتر جیوه) تنظیم کنید.
تماس با قرنیه: نوک منشور اپلنیشن را با مرکز قرنیه تماس دهید. دو نیمدایره فوقانی و تحتانی مشاهده میشود.
خواندن: موقعیت را طوری تنظیم کنید که دو نیمدایره هم اندازه شوند و درام را بچرخانید تا لبههای داخلی تماس پیدا کنند و سپس بخوانید. سه بار تکرار کنید و اطمینان حاصل کنید که خطا در محدوده ±1 میلیمتر جیوه است.
نکته مهم در هنگام اندازهگیری این است که فشار پلکها یا مانور والسالوا (زور زدن) باعث افزایش فشار داخل چشم میشود، بنابراین به بیمار دستور دهید که عضلات خود را شل کند 2).
در صورت استفاده از منشورهای قابل استفاده مجدد، پس از هر اندازهگیری با مواد ضدعفونیکننده شیمیایی (مانند پراکسید هیدروژن ۳٪) یا ایزوپروپانول ۷۰٪ استریل کنید. استفاده از منشورهای یکبار مصرف مانند TonoSafe® (Haag-Streit) یا TonoJet® (Luneau) خطر انتقال عفونت بین بیماران را از بین میبرد. در بیماران مبتلا به عفونتهایی مانند هرپس سیمپلکس یا آدنوویروس، استفاده از منشور یکبار مصرف به ویژه توصیه میشود.
حدود یک بار در ماه، کالیبراسیون مقیاس درام را با استفاده از یک دستگاه کالیبراسیون فشار (کالیبراتور) بررسی کنید. اطمینان حاصل کنید که خطا در محدوده ۰ تا ۸۰ میلیمتر جیوه در ±۱ میلیمتر جیوه باشد.
فشار هدف داخل چشم به عنوان حد بالایی IOP تعریف میشود که برای حفظ کیفیت زندگی بیمار، پیشرفت بدتر شدن میدان بینایی را به اندازه کافی کند میکند 1)2). هیچ مقدار هدف واحدی برای همه بیماران وجود ندارد و باید برای هر چشم هر بیمار به صورت جداگانه تعیین شود 1)2).
معیارهای تعیین فشار هدف داخل چشم
گلوکوم اولیه: ۱۸ تا ۲۰ میلیمتر جیوه، با کاهش حداقل ۲۰٪ از سطح پایه به عنوان راهنما 1).
گلوکوم متوسط: ۱۵ تا ۱۷ میلیمتر جیوه، با کاهش حداقل ۳۰٪ از سطح پایه مورد نیاز است 1).
گلوکوم پیشرفته: فشار هدف پایینتری لازم است.
ارزیابی مجدد: فشار هدف باید در هر ویزیت پیگیری بازبینی شود. در صورت مشاهده پیشرفت یا بروز بیماریهای سیستمیک جدید، تنظیم شود 1)2).
عوامل مؤثر بر فشار هدف داخل چشم
سن: بیماران جوانتر به دلیل طول عمر بیشتر به فشار هدف پایینتری نیاز دارند، اما بیماران مسنتر نیز خطر پیشرفت بالایی دارند 1).
ضخامت مرکزی قرنیه: CCT نازک یک عامل خطر افزایش یافته است. این امر مبنایی برای تعیین فشار هدف پایینتر است 2).
سرعت پیشرفت: هرچه پیشرفت سریعتر باشد، باید IOP هدف پایینتر تنظیم شود1).
عوامل مستقل از فشار چشم: به عواملی غیر از فشار چشم مانند اختلالات گردش خون و شبهلایهبرداری نیز باید توجه کرد1).
شدت اولیه آسیب میدان بینایی مهمترین عامل پیشبینیکننده نابینایی ناشی از گلوکوم است1). در زمان تشخیص جدید، چون سرعت پیشرفت نامشخص است، IOP هدف بر اساس عوامل خطر تنظیم میشود و پس از ۲ تا ۳ سال پیگیری، بر اساس سرعت پیشرفت مجدداً تنظیم میگردد1). در پیگیری یک بیمار، باید از همان تونومتر استفاده شود2).
اگر با وجود رسیدن به فشار هدف، پیشرفت تأیید شد، مقدار هدف را پایینتر تنظیم کرده و درمان را بازبینی کنید. با مشورت بیمار، خطرات و مزایای مداخلات اضافی را مقایسه کنید. برعکس، اگر فشار هدف محقق نشده اما بیماری پایدار است، میتوان مقدار هدف را افزایش داد. فشار هدف یک مفهوم ثابت نیست و باید بهطور پویا بر اساس روند بیماری بازبینی شود. همچنین احتمال دخالت عوامل مستقل از فشار (مانند اختلالات گردش خون) در پیشرفت را ارزیابی کنید1).
| عوامل افزایشدهنده فشار چشم | عوامل کاهشدهنده فشار چشم |
|---|---|
| قرنیه ضخیم (CCT > 520 میکرومتر) | قرنیه نازک (CCT < 520 میکرومتر)2) |
| فلورسئین اضافی در اشک | کمبود فلورسئین در اشک2) |
| آستیگماتیسم معکوس شدید | آستیگماتیسم مستقیم شدید2) |
| وضعیت خوابیده (۳ تا ۵ میلیمتر جیوه بیشتر از نشسته) | پس از جراحی انکساری (به ازای هر ۱۰ میکرومتر برداشت LASIK، ۰.۳ تا ۰.۴ میلیمتر جیوه کمتر)2) |
| تغییرات فصلی و زمستانی 1) | پس از ورزش و مصرف الکل |
| فشار بر پلک و مانور والسالوا 2) | بیهوشی عمومی |
نوسانات روزانه حتی در افراد سالم به ۴ تا ۵ میلیمتر جیوه میرسد. در بیماران مبتلا به گلوکوم، این نوسانات بیشتر است، بنابراین اندازهگیری در چند نوبت و ساعات مختلف روز دقت تشخیص را افزایش میدهد.
پس از جراحیهای اصلاح عیوب انکساری (RK، PRK، LASIK)، فشار داخل چشم کمتر از مقدار واقعی اندازهگیری میشود. علت اصلی صافشدن انحنای قرنیه و نازکشدن مرکز قرنیه است. حتی اگر فشار ظاهری «طبیعی» باشد، ممکن است گلوکوم پیشرفت کند و نیاز به پایش دقیق میدان بینایی و OCT است 2).
در صورت وجود نامنظمی یا اسکار قرنیه، و پس از پیوند قرنیه، دقت اندازهگیری کاهش مییابد. همچنین تغییرات بین معاینهکنندگان و حتی یک معاینهکننده وجود دارد، بنابراین برای پیگیری یک بیمار، بهتر است اندازهگیریها توسط همان معاینهکننده و با همان تونومتر انجام شود 2).
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
