HFA (Humphrey Field Analyzer) یک مدل استاندارد پریمتر استاتیک است. با تغییر روشنایی هدف ثابت، حساسیت نوری (آستانه) هر نقطه اندازهگیری شده و نقشه همحساسیت میدان بینایی مرکزی ایجاد میشود.
با گسترش OCT، امکان تأیید یافتههای غیرطبیعی که در معاینه ته چشم قابل تشخیص نیستند، فراهم شده است. با این حال، برای تشخیص قطعی بیماریهای چشمی، تطابق ساختار و عملکرد ضروری است و اهمیت آزمایش میدان بینایی کاهش نمییابد. آزمایش میدان بینایی نه تنها در تشخیص گلوکوم، بلکه در پیگیری آن نیز نقش محوری دارد1).
در حالی که پریمتر گلدمن (GP) با حرکت دادن محرک از محیط به مرکز، ایزوپترها (منحنیهای حساسیت یکسان) را ایجاد میکند، پریمتر استاتیک محرک را ثابت نگه داشته و با تغییر روشنایی، حساسیت بینایی را اندازهگیری میکند. به دلیل این تفاوت در اصل اندازهگیری، پریمتر استاتیک نسبت به GP نقایص میدان بینایی موضعی را راحتتر تشخیص میدهد. به ویژه در گلوکوم، مواردی دیده میشود که با وجود طبیعی بودن GP، پریمتر استاتیک قادر به تشخیص اسکوتوم ایزوله است و تشخیص زودهنگام را ممکن میسازد.
| ویژگی | پریمتری استاتیک (HFA) | پریمتری جنبشی (GP) |
|---|---|---|
| ارائه محرک | تغییر روشنایی در موقعیت ثابت | حرکت از ناحیه نامرئی |
| قابلیت تشخیص زودهنگام | عالی (قابل تشخیص اسکوتوم ایزوله) | کمی پایینتر |
| کمّی بودن و تکرارپذیری | بالا | وابسته به اپراتور و متغیر |
| کاربرد | تشخیص و پیگیری گلوکوم | ارزیابی میدان بینایی محیطی باقیمانده در مراحل انتهایی، موارد دشوار |
پریمتری استاتیک در مقایسه با پریمتری دینامیک در تشخیص ناهنجاریهای میدان بینایی در گلوکوم اولیه حساستر است1). برای مراقبت از گلوکوم، پریمتری استاتیک توصیه میشود1). پریمتری دینامیک برای بیمارانی که قادر به انجام پریمتری خودکار نیستند و برای ارزیابی میدان بینایی محیطی باقیمانده در مراحل پیشرفته مفید است1)3).
پریمترهای اصلی شامل Humphrey Field Analyzer (HFA) و Octopus هستند1). HFA از روشنایی زمینه 31.5 asb استفاده میکند و تحت شرایط فتوپیک که عمدتاً سلولهای مخروطی آزمایش میشوند، انجام میشود. محرک به مدت 0.2 ثانیه ارائه میشود و محدوده حساسیت 50 دسیبل اندازهگیری میشود.
HFA در تشخیص ناهنجاریهای میدان بینایی در گلوکوم اولیه برتر است و نتایج کمی و با تکرارپذیری بالا ارائه میدهد، بنابراین روش استاندارد برای مراقبت و پیگیری گلوکوم است1)3). از سوی دیگر، پریمتر گلدمن (پریمتری دینامیک) برای ارزیابی میدان بینایی محیطی باقیمانده در گلوکوم انتهایی، بیمارانی که انجام HFA برایشان دشوار است (مانند بیماران مبتلا به زوال عقل شدید که نمیتوانند تمرکز کنند) و همچنین ارزیابی میدان بینایی محیطی خارج از 24-30 درجه مرکزی مفید است. در بیماریهای شبکیه و عصب بینایی با اسکوتوم مرکزی وسیع، ممکن است پریمتر گلدمن انتخاب شود. با این حال، نتایج پریمتر گلدمن به مهارت اپراتور بستگی دارد و ممکن است ارزیابی پیشرفت را دشوار کند1).
HFA دارای چندین برنامه اندازهگیری برای اهداف مختلف است1)4).
حدود 90٪ از گلوکوم از 30 درجه مرکزی شروع میشود، بنابراین 24-2 یا 30-2 استاندارد پیگیری هستند 1). اگر OCT به آسیب ماکولا مشکوک باشد، افزودن تست 10-2 توصیه میشود. EGS توصیه نمیکند که با تست 10-2، دفعات تست 24/30 درجه کاهش یابد 3).
الگوریتم SITA
SITA Standard: حدود 7 دقیقه برای هر چشم. دقت مشابه آستانه کامل با نصف زمان. استانداردترین برنامه توصیه شده 3)
SITA Fast: حدود 4 دقیقه برای هر چشم. مناسب برای غربالگری، سالمندان و کودکان. تغییرپذیری کمی بیشتر
SITA Faster: حدود 2 دقیقه برای هر چشم. کاهش 50٪ زمان نسبت به SITA Standard. ارزیابی سریع تقریبی ممکن است
آستانه کامل: دقیقترین اما زمان طولانی. هنگام استفاده از محرکهای سایز I و II ضروری است 6)
الگوریتم محیط سنج Octopus
Dynamic Strategy: برای تشخیص و پیگیری گلوکوم توصیه میشود 3)
TOP Strategy: امکان تست کوتاه مدت را فراهم میکند اما ویژگیهای متفاوتی نسبت به SITA و Dynamic Strategy دارد 3)
برنامه G1: آرایش نقاط اندازهگیری با در نظر گرفتن تراکم مرکزی سلولهای گانگلیونی شبکیه
Eye Suite™: امکان ارزیابی پیشرفت عمدتاً با تحلیل روند
تست 10-2 برنامهای است که 10 درجه مرکزی را با فواصل 2 درجه به دقت اندازهگیری میکند. هنگامی که نقص میدان بینایی به نقطه تثبیت میرسد یا در نزدیکی آن وجود دارد مفید است 4)5). همچنین اگر 24-2 یا 30-2 نرمال باشند اما OCT نازکشدگی لایه داخلی شبکیه ماکولا را نشان دهد، افزودن تست 10-2 برای تشخیص زودهنگام نقص میدان مرکزی توصیه میشود 5). در گلوکوم پیشرفته که فقط میدان اطراف نقطه تثبیت باقی مانده است نیز ضروری است. حتی در گلوکوم پیش از میدان نیز ممکن است آسیب مرکزی وجود داشته باشد.
دقت آزمون میدان بینایی به شدت تحت تأثیر درک و همکاری بیمار و مشارکت مناسب آزمونگر قرار میگیرد.
| مرحله | توضیحات |
|---|---|
| اصلاح عیوب انکساری | لنز اصلاحی متناسب با فاصله 30 سانتیمتری سطح آزمون تنظیم شود (برای پیرچشمی، دوربینی، نزدیکبینی و آستیگماتیسم) |
| بستن چشم | چشم غیرمورد آزمون با چسب چشم بسته شود. از فشار دادن کره چشم خودداری کنید |
| چسباندن پلک | در صورت افتادگی پوست پلک (پتوز)، با چسب زخم پلک را بچسبانید تا از تأثیر بر میدان بینایی فوقانی جلوگیری شود |
| توضیح به بیمار | زمان و مراحل دقیق آزمون را با دقت توضیح دهید و اضطراب بیمار را کاهش دهید |
| تنظیم وضعیت | ارتفاع صندلی و تکیهگاه چانه را برای راحتی بیمار تنظیم کنید |
| توضیح تثبیت نگاه | به وضوح توضیح دهید: «وقتی نور را دیدید دکمه را فشار دهید. اگر نوری نمیبینید، فشار ندهید» |
پیش از تفسیر نتایج آزمایش، قابلیت اطمینان بررسی میشود. در برنامه SITA از معیارهای زیر استفاده میشود.
مقیاس خاکستری (GS): درونیابی آستانه حساسیت نقاط مجاور و تجسم با 10 سطح نماد خاکستری. برای درک کلی میدان بینایی مفید است، اما دادههای درونیابی شده هستند و قضاوت به تنهایی خطرناک است.
انحراف کل (TD): نمایش نقشه تفاوت بین مقادیر اندازهگیری شده بیمار و مقادیر نرمال بر اساس سن (dB). هرچه منفیتر باشد، میدان بینایی بدتر است. تحت تأثیر آب مروارید، میوز و غیره قرار میگیرد.
انحراف الگو (PD): شاخصی که با کم کردن کاهش حساسیت کلی (تأثیر میوز، آب مروارید و غیره) از TD، نقص میدان بینایی موضعی را برجسته میکند. برای تشخیص ناهنجاریهای اولیه گلوکوم عالی است. اگر تفاوت زیادی بین TD و PD وجود داشته باشد، تأثیر رسانههای شفاف (عدسی، قرنیه) را بررسی کنید.
تست نیمه میدان گلوکوم (GHT): با در نظر گرفتن مسیر لایه فیبر عصبی شبکیه، نیمه میدانهای فوقانی و تحتانی را به 5 ناحیه متقارن تقسیم کرده و ناهنجاری میدان بینایی گلوکوماتوز را تشخیص میدهد. به عنوان یک روش ارزیابی مستقل، بالاترین قدرت تشخیص گلوکوم را دارد.
| شاخص | معنی | ویژگیها/نکات |
|---|---|---|
| انحراف میانگین (MD) | انحراف از مقادیر نرمال وابسته به سن برای کل میدان بینایی (dB) | برای ارزیابی پیشرفت در تمام مراحل بیماری مؤثر است. تحت تأثیر آب مروارید قرار میگیرد |
| شاخص میدان بینایی (VFI) | محاسبه شده بر اساس PD. درصد نسبت به میدان بینایی نرمال 100% | وزندهی به ناحیه مرکزی. 100% = نرمال، 0% = از دست دادن میدان بینایی |
| انحراف استاندارد الگو (PSD) | درجه کاهش حساسیت موضعی را نشان میدهد | برای گلوکوم اولیه تا میانی مؤثر است. در مراحل晚期 تمایل به کاهش دارد |
MD و VFI برای تحلیل روند مفید هستند. PSD و LV نباید برای تحلیل روند استفاده شوند2)3).
برای تشخیص نقص میدان بینایی گلوکوماتوز، از معیارهای زیر استفاده میشود1). در صورت وجود هر یک از موارد زیر، نقص میدان بینایی گلوکوماتوز تشخیص داده میشود.
ارزیابی پنج درجهای GHT شامل «خارج از محدوده طبیعی»، «مرزی»، «کاهش حساسیت کلی»، «حساسیت غیرطبیعی بالا» و «محدوده طبیعی» است که «خارج از محدوده طبیعی» بیشترین نشاندهنده گلوکوم است.
GHT با در نظر گرفتن مسیر لایه فیبرهای عصبی شبکیه، نیمههای بالایی و پایینی میدان بینایی را به پنج ناحیه متقارن تقسیم کرده و تفاوت بالایی-پایینی هر ناحیه را مقایسه میکند. از آنجایی که نقص میدان بینایی گلوکوماتوز با عدم تقارن بین نیمههای بالایی و پایینی مشخص میشود، GHT روشی است که مستقیماً این ویژگی را منعکس میکند 1). به عنوان یک روش ارزیابی مستقل، بالاترین قدرت تشخیصی را برای گلوکوم دارد. با این حال، حتی اگر GHT «خارج از محدوده طبیعی» باشد، لزوماً به معنای گلوکوم نیست و نیاز به تطبیق با سایر یافتههای بالینی دارد. همچنین در گلوکوم پیشرفته که هر دو نیمه تحت تأثیر قرار میگیرند، حساسیت GHT ممکن است کاهش یابد.
برای تعیین پیشرفت میدان بینایی حداقل به پنج اندازهگیری میدان بینایی نیاز است و داشتن نقاط اندازهگیری بیشتر مطلوب است 1).
تحلیل رویداد: تعیین میکند که آیا تغییر از خط پایه از آستانه از پیش تعیینشده فراتر رفته است. در کارآزماییهای تصادفیسازی شده بزرگ (EMGT، AGIS، CIGTS، UKGTS) استفاده شده است 2)3). نیاز به آزمایش تأییدی دارد و ارزیابی طولی در مناطق با حساسیت کاهشیافته دشوار است.
تحلیل روند: سرعت پیشرفت (dB/year یا %/year) را با تحلیل رگرسیون طولی MD یا VFI محاسبه میکند 2)3). امکان ارزیابی مداوم از مراحل اولیه تا پیشرفته را فراهم میکند. محاسبه سرعت پیشرفت معمولاً به حداقل دو سال پیگیری و تعداد کافی آزمایش نیاز دارد.
توصیههای دفعات آزمایش
دو سال اول پس از تشخیص جدید: سه بار در سال آزمایش SAP توصیه میشود 2)3)
تعیین سرعت پیشرفت: برای تعیین پیشرفت معمولاً حداقل دو سال و تعداد کافی آزمایش لازم است 2)3)
فشار بالای چشم (OHT): آزمایش مکرر لازم نیست 2)
پس از تعیین سرعت پیشرفت: دفعات آزمایش را با توجه به سرعت پیشرفت مشاهدهشده و مرحله بیماری تنظیم کنید 2)3)
ارزیابی و مدیریت مرحله پیشرفته
تکمیلکنندگی OCT: ارزیابی ساختاری با OCT در مراحل اولیه مفید است، اما در مراحل پیشرفته به دلیل اثر کف (floor effect) محدودیت دارد1)
تست میدان بینایی اصلی: در چشمهای مبتلا به گلوکوم پیشرفته، ارزیابی پیشرفت با SAP اصلی است1)
در صورت همیانوپی: با MRI/CT سر، بیماریهای داخل جمجمه (تومور، سکته مغزی و غیره) را رد کنید
در صورت اسکوتوم مرکزی: با OCT و آنژیوگرافی، بیماریهای ماکولا را بررسی کنید
برای تعیین پیشرفت، حداقل ۵ اندازهگیری میدان بینایی لازم است و داشتن نقاط اندازهگیری بیشتر مطلوب است1). در بیماران تازه تشخیص داده شده، ۳ تست در سال در دو سال اول توصیه میشود2)3). هرچه تعداد تستها بیشتر باشد، تعیین پیشرفت آسانتر است1). تحلیل روند معمولاً به حداقل دو سال پیگیری و تعداد کافی تست نیاز دارد2)3). در تحلیل رویداد، تست تأییدی ضروری است. از آنجایی که تست اولیه اغلب به دلیل اثر یادگیری ناکافی از قابلیت اطمینان پایینی برخوردار است، هنگام استفاده از دادههای اولیه به عنوان پایه باید با احتیاط عمل کرد1).
HFA که یک پریمتر استاتیک است، با ثابت نگه داشتن نقطه اندازهگیری و تغییر روشنایی هدف، آستانه را اندازهگیری میکند.
تشخیص محرک بینایی به مسیر عصبی گیرنده نوری → سلول دوقطبی → سلول گانگلیونی شبکیه (RGC) → جسم زانویی جانبی → قشر پسسری وابسته است. نقص میدان بینایی در گلوکوم نتیجه آسیب RGC است1).
سه نوع اصلی RGC به شرح زیر است:
SAP از محرک سفید غیرانتخابی استفاده میکند، بنابراین چندین نوع RGC را همزمان تحریک میکند. به دلیل این افزونگی، ممکن است تعداد قابل توجهی از RGCها قبل از آشکار شدن نقص میدان بینایی در SAP از بین رفته باشند.
آکسونهای RGC لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) را تشکیل میدهند که به سه بخش تقسیم میشود: فیبرهای بینی، دسته پاپیلوماکولار و فیبرهای قوسی.
اختلال میدان بینایی گلوکوماتوز الگوی مشخصی را به دنبال تغییرات ساختاری نشان میدهد1). آسیب اولیه اغلب در ناحیه Bjerrum بین 5 تا 25 درجه از نقطه تثبیت رخ میدهد. آسیب فیبرهای قوسی باعث اسکوتوم قوسی (اسکوتوم Bjerrum) میشود که در سمت بینی به صورت نقص پلهای ظاهر میشود. نقص میدان بینایی گلوکوماتوز از خط وسط افقی عبور نمیکند.
فیبرهای بینی و دسته پاپیلوماکولار تا مراحل پایانی بیماری حفظ میشوند، بنابراین حتی در چشمهای گلوکوماتوز پیشرفته، یک «جزیره بینایی» در ناحیه مرکزی یا تمپورال باقی میماند.
در چشمهای نزدیکبین، نقص موضعی RNFL و نقص میدان بینایی مربوط به آن ناشی از حفره اطراف پاپی (peripapillary pit) گزارش شده است 7). اسکوتوم ناشی از حفره مشابه اسکوتوم گلوکوماتوز است، بنابراین در تشخیص افتراقی باید دقت کرد 7).
مرحلهبندی نقص میدان بینایی بر اساس EGS به شرح زیر است 2)3):
در کودکان به دلیل دشواری در حفظ تمرکز، انتخاب برنامه متناسب با سن اهمیت دارد.
تمام کارآزماییهای بالینی اصلی گلوکوم از SAP استفاده کردهاند4)5). روشهای جایگزین شامل SWAP (تست میدان بینایی با طول موج کوتاه) و FDT (فناوری دوبرابر کردن فرکانس) هستند.
SWAP: از مسیر سلولهای K استفاده میکند و با محرک آبی روی پسزمینه زرد اندازهگیری میشود. ممکن است نقص میدان بینایی را تا ۵ سال زودتر از SAP تشخیص دهد. SITA SWAP زمان تست و تغییرپذیری را بهبود بخشیده است. با این حال، تغییرپذیری بین تستها بیشتر از SAP است و تحت تأثیر آب مروارید قرار میگیرد.
FDT: به طور ترجیحی مسیر سلولهای M را هدف قرار میدهد. تغییرپذیری بین تستها کمتر از SAP است و ممکن است برای پایش پیشرفت مفید باشد. نسخه Matrix وضوح فضایی را بهبود بخشیده است.
اندازه استاندارد Goldmann III برای اکثر نقاط اندازهگیری در میدان بینایی مرکزی بزرگتر از ناحیه Ricco (ناحیه بحرانی جمع فضایی کامل) است، بنابراین حساسیت تشخیص نقصهای کم عمق میدان بینایی محدود میشود6). محرکهای کوچک سایز I و II نسبت سیگنال به نویز بالاتری دارند و میتوانند نقصهای کم عمقی را که با سایز III قابل تشخیص نیستند، آشکار کنند6). در بیماران مبتلا به فشار بر کیاسمای بینایی، میدان بینایی که با سایز III نرمال بود، با سایز I و II نقص دوطرفه فوقانی تمپورال نشان داد6).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
Tsai NY, Horton JC. Smaller spot sizes show bitemporal visual field defects missed by standard Humphrey perimetry. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102448.
Kita Y, Hollό G, Narita F, Kita R, Hirakata A. Myopic peripapillary pits with spatially corresponding localized visual field defects: a progressive Japanese and a cross-sectional European case. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:350-355.
