HFA (Humphrey Field Analyzer), statik perimetrinin standart bir modelidir. Sabit hedefin parlaklığı değiştirilerek her ölçüm noktasının ışık hassasiyeti (eşik) ölçülür ve santral görme alanının eş hassasiyet haritası oluşturulur.
OCT’nin yaygınlaşmasıyla birlikte, fundus muayenesinde tespit edilemeyen anormal bulguların doğrulanması mümkün hale gelmiştir. Ancak göz hastalıklarının kesin tanısı için yapı ve fonksiyon uyumu esastır ve görme alanı testinin önemi azalmaz. Görme alanı testi, glokom tanısının yanı sıra takibinde de merkezi bir rol oynar1).
Goldmann perimetresi (GP) uyarıyı çevreden merkeze hareket ettirerek izopterler (eş duyarlılık eğrileri) oluştururken, statik perimetre uyarıyı sabit tutar ve parlaklığı değiştirerek görsel duyarlılığı ölçer. Bu ölçüm prensibi farkı nedeniyle, statik perimetre GP’ye göre lokal görme alanı kusurlarını daha kolay tespit eder. Özellikle glokomda, GP normal olsa bile statik perimetrenin izole skotomu tespit edebildiği ve erken tanıyı mümkün kıldığı vakalar görülür.
| Özellik | Statik Perimetri (HFA) | Kinetik Perimetri (GP) |
|---|---|---|
| Uyarı sunumu | Sabit konumda parlaklık değişimi | Görünmeyen alandan hareket |
| Erken tespit yeteneği | Üstün (izole skotom tespit edilebilir) | Biraz daha düşük |
| Nicelik ve tekrarlanabilirlik | Yüksek | Operatöre bağımlı ve değişken |
| Kullanım | Glokom tanı ve takibi | İleri evre rezidüel periferik görme alanı değerlendirmesi, zor vakalar |
Statik perimetri, dinamik perimetriye kıyasla erken glokomda görme alanı anormalliklerini saptamada daha hassastır1). Glokom bakımında statik perimetri önerilir1). Dinamik perimetri, otomatik perimetri yapamayan hastalar ve ileri evre rezidüel periferik görme alanı değerlendirmesi için faydalıdır1)3).
Başlıca perimetreler Humphrey Field Analyzer (HFA) ve Octopus’tur1). HFA, 31.5 asb arka plan aydınlatması kullanır ve esas olarak koni hücrelerinin test edildiği fotopik koşullarda gerçekleştirilir. Uyaran 0.2 saniye süreyle sunulur ve 50 dB duyarlılık aralığı ölçülür.
HFA, erken glokomda görme alanı anormalliklerini saptamada üstündür ve kantitatif, tekrarlanabilir sonuçlar sağlar, bu nedenle glokom bakımı ve takibinde standart yöntemdir1)3). Öte yandan, Goldmann perimetresi (dinamik perimetri) ileri glokomda rezidüel periferik görme alanı değerlendirmesi, HFA yapması zor hastalar (konsantrasyonu sürdüremeyen ileri demans hastaları gibi) ve ayrıca santral 24-30° dışındaki periferik görme alanı değerlendirmesi için faydalıdır. Retina ve optik sinir hastalıklarında geniş santral skotom varsa Goldmann perimetresi tercih edilebilir. Ancak Goldmann perimetresi sonuçları operatör becerisine bağlıdır ve progresyon değerlendirmesini zorlaştırabilir1).
HFA’nın farklı amaçlar için çeşitli ölçüm programları vardır1)4).
Glokomun yaklaşık %90’ı merkezi 30° içinde başladığından, takip için 24-2 veya 30-2 standarttır 1). OCT’de makula hasarı şüphesi varsa 10-2 testinin eklenmesi önerilir. EGS, 10-2 testi ile 24/30° test sıklığının azaltılmasını önermemektedir 3).
SITA algoritması
SITA Standard: Tek göz yaklaşık 7 dakika. Tam eşikle eşit doğruluk, sürenin yarıya inmesi. En çok önerilen standart program 3)
SITA Fast: Tek göz yaklaşık 4 dakika. Tarama, yaşlılar ve çocuklar için uygun. Değişkenlik biraz daha fazla
SITA Faster: Tek göz yaklaşık 2 dakika. SITA Standard’a göre %50 süre azalması. Kısa sürede kabaca değerlendirme mümkün
Tam eşik: En doğru ancak süre uzun. Boyut I ve II uyaran kullanımında gereklidir 6)
Octopus perimetre algoritması
Dynamic Strategy: Glokom tanı ve takibinde önerilir 3)
TOP Stratejisi: Kısa süreli test imkanı sağlar ancak SITA ve Dynamic Strategy’den farklı özellikler taşır 3)
G1 programı: Retina ganglion hücrelerinin merkezi yoğunluğunu dikkate alan ölçüm noktası düzeni
Eye Suite™: Esas olarak trend analizi ile ilerleme değerlendirmesi mümkün
10-2 testi, merkezi 10°‘yi 2° aralıklarla hassas ölçen bir programdır. Görme alanı defekti fiksasyon noktasına ulaştığında veya fiksasyon noktası yakınında olduğunda faydalıdır 4)5). Ayrıca 24-2 veya 30-2 normal olsa bile OCT’de makula retina iç tabaka incelmesi varsa, erken merkezi görme alanı defektini saptamak için 10-2 testinin eklenmesi önerilir 5). İleri glokomda sadece fiksasyon çevresinde görme alanı kaldığında da gereklidir. Preperimetrik glokomda bile merkezi hasar olabilir.
Görme alanı testinin doğruluğu, hastanın anlayışı ve işbirliği ile testi yapan kişinin uygun katılımından büyük ölçüde etkilenir.
| Adım | İçerik |
|---|---|
| Refraksiyon Düzeltmesi | Test yüzeyine 30 cm mesafeye uygun düzeltici lens ayarlayın (presbiyopi, hipermetropi, miyopi ve astigmatizma için) |
| Kapatma | Test edilmeyen gözü göz bandı ile kapatın. Göz küresine baskı yapmayın |
| Göz Kapağı Bantlama | Göz kapağı derisinde sarkma (pitoz) varsa, yapışkan bantla bantlayarak üst görme alanına etkisini önleyin |
| Hasta Bilgilendirme | Test süresi ve prosedürü hakkında ayrıntılı bilgi vererek hastanın kaygısını azaltın |
| Pozisyon Ayarı | Hastanın rahat etmesi için sandalye ve çene desteğinin yüksekliğini ayarlayın |
| Fiksasyon Açıklaması | Açıkça şunu açıklayın: «Işık hissettiğinizde düğmeye basın. Görünmeyen ışığa basmayın» |
Test sonuçlarını yorumlamadan önce güvenilirlik kontrol edilir. SITA programında aşağıdaki kriterler kullanılır.
Gri Skala (GS): Komşu ölçüm noktalarının duyarlılık eşiklerinin enterpolasyonu ve 10 seviyeli gri ton sembolleriyle görselleştirilmesi. Görme alanının genel olarak kavranması için yararlıdır, ancak enterpolasyonlu verilerdir ve tek başına karar vermek tehlikelidir.
Toplam Sapma (TD): Hastanın ölçülen değerleri ile yaşa göre normal değerler arasındaki farkın (dB) harita olarak gösterimi. Negatif büyüdükçe görme alanı kötüleşir. Katarakt, miyoz vb. etkilerden etkilenir.
Patern Sapması (PD): TD’den genel duyarlılık azalması (miyoz, katarakt vb. etkiler) çıkarılarak lokal görme alanı defektlerini vurgulayan bir gösterge. Erken glokom anormalliklerini saptamada üstündür. TD ve PD arasında büyük fark varsa, saydam ortamların (lens, kornea) etkisinden şüphelenilir.
Glokom Yarı Alan Testi (GHT): Retina sinir lifi tabakasının seyrini dikkate alarak üst ve alt yarı alanları simetrik 5 bölgeye ayırır ve glokomatöz görme alanı anormalliğini belirler. Tek başına bir değerlendirme yöntemi olarak glokom saptama gücü en yüksektir.
| Gösterge | Anlamı | Özellikler/Dikkat Edilecek Noktalar |
|---|---|---|
| Ortalama Sapma (MD) | Tüm görme alanının yaşa göre normal değerlerden sapması (dB) | Tüm evrelerde ilerleme değerlendirmesi için etkilidir. Katarakttan etkilenir |
| Görme Alanı İndeksi (VFI) | PD’ye dayalı olarak hesaplanır. Normal görme alanı %100 olarak kabul edilir | Merkeze ağırlık verir. %100=normal, %0=görme alanı kaybı |
| Patern Standart Sapması (PSD) | Lokal duyarlılık azalmasının derecesini gösterir | Erken-orta evre glokomda etkilidir. İleri evrede azalma eğilimi gösterir |
MD ve VFI trend analizi için yararlıdır. PSD ve LV trend analizi için kullanılmamalıdır2)3).
Glokomatöz görme alanı defekti tanısı için aşağıdaki kriterler kullanılır1). Aşağıdakilerden herhangi birinin karşılanması durumunda glokomatöz görme alanı defekti olarak değerlendirilir.
GHT’nin beş aşamalı değerlendirmesi “normal sınırlar dışında”, “sınırda”, “genel duyarlılık azalması”, “anormal yüksek duyarlılık” ve “normal aralık”tır; “normal sınırlar dışında” en güçlü glokomu düşündürendir.
GHT, retina sinir lifi tabakasının seyrini dikkate alarak üst ve alt yarı alanları simetrik beş bölgeye ayırır ve her bölgenin üst-alt farkını karşılaştırır. Glokomatöz görme alanı defektleri üst ve alt yarı alan asimetrisi ile karakterize olduğundan, GHT bu özelliği doğrudan yansıtan bir değerlendirme yöntemidir 1). Tek başına bir değerlendirme yöntemi olarak glokom için en yüksek tanı gücüne sahiptir. Ancak GHT “normal sınırlar dışında” olsa bile mutlaka glokom anlamına gelmez ve diğer klinik bulgularla korelasyon gereklidir. Ayrıca ileri glokomda her iki yarı alan da etkilendiğinden GHT’nin duyarlılığı düşebilir.
Görme alanı ilerlemesini değerlendirmek için en az beş görme alanı ölçümü gereklidir ve daha fazla ölçüm noktası olması tercih edilir 1).
Olay analizi: Başlangıçtan itibaren değişimin önceden belirlenmiş bir eşiği aşıp aşmadığını belirler. Büyük randomize kontrollü çalışmalarda (EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS) kullanılmıştır 2)3). Doğrulama testi gerektirir ve duyarlılığı azalmış bölgelerde uzunlamasına değerlendirme zordur.
Trend analizi: MD veya VFI’nin uzunlamasına regresyon analizi ile ilerleme hızını (dB/yıl veya %/yıl) hesaplar 2)3). Erken evreden ileri evreye kadar sürekli değerlendirmeye olanak tanır. İlerleme hızının hesaplanması genellikle en az iki yıllık takip ve yeterli sayıda test gerektirir.
Test Sıklığı Önerileri
Yeni tanı sonrası ilk 2 yıl: Yılda 3 kez SAP testi önerilir 2)3)
İlerleme hızının belirlenmesi: İlerleme değerlendirmesi için genellikle en az 2 yıl ve yeterli test sayısı gerekir 2)3)
Oküler hipertansiyon: Sık test gerekmez 2)
İlerleme hızı belirlendikten sonra: Test sıklığını gözlenen ilerleme hızına ve hastalık evresine göre ayarlayın 2)3)
İleri evre değerlendirmesi ve yönetimi
OCT ile tamamlayıcılık: OCT ile yapısal değerlendirme erken evrede faydalıdır, ancak ileri evrede taban etkisi (floor effect) nedeniyle sınırlıdır1)
Görme alanı testi esas: İlerlemiş glokomlu gözlerde ilerleme değerlendirmesi SAP ile yapılır1)
Hemianopi durumunda: Kafa içi hastalıkları (tümör, serebral enfarktüs vb.) ekarte etmek için kafa MRI/BT yapılır
Santral skotom durumunda: OCT ve anjiyografi ile makula hastalıkları araştırılır
İlerlemenin belirlenmesi için en az 5 görme alanı ölçümü gerekir ve daha fazla ölçüm noktası olması tercih edilir1). Yeni tanı almış hastalarda ilk 2 yıl yılda 3 test önerilir2)3). Test sıklığı arttıkça ilerlemeyi belirlemek kolaylaşır1). Trend analizi genellikle en az 2 yıllık takip ve yeterli sayıda test gerektirir2)3). Olay analizinde doğrulama testi zorunludur. İlk test genellikle öğrenme etkisi nedeniyle yetersiz güvenilirliğe sahip olduğundan, ilk verilerin temel olarak kullanılmasında dikkatli olunmalıdır1).
Statik bir perimetre olan HFA, ölçüm noktasını sabit tutarak hedefin parlaklığını değiştirerek eşiği ölçer.
Görsel uyaranın algılanması, fotoreseptör → bipolar hücre → retina ganglion hücresi (RGC) → lateral genikulat cisim → oksipital korteks sinir yoluna bağlıdır. Glokomda görme alanı defekti, RGC hasarının sonucudur1).
Başlıca üç RGC tipi şunlardır:
SAP, seçici olmayan beyaz uyaran kullandığı için birden fazla RGC tipini aynı anda uyarır. Bu fazlalık nedeniyle, SAP’de görme alanı defekti ortaya çıkmadan önce önemli sayıda RGC kaybolmuş olabilir.
RGC aksonları retina sinir lifi tabakasını (RNFL) oluşturur ve üç bölüme ayrılır: nazal lifler, papillomaküler demet ve arkuat lifler.
Glokomatöz görme alanı bozukluğu, yapısal değişikliklerle birlikte karakteristik bir patern gösterir1). Erken hasar, fiksasyon noktasından 5°–25° arasındaki Bjerrum bölgesinde oluşma eğilimindedir. Arkuat lif hasarı, arkuat skotom (Bjerrum skotomu) oluşturur ve nazal tarafta basamak şeklinde defekt görülür. Glokomatöz görme alanı defekti yatay orta hattı geçmez.
Nazal lifler ve papillomaküler demet hastalığın ileri evrelerine kadar korunduğu için, ilerlemiş glokomlu gözlerde bile merkezi veya temporal bölgede bir “görme adası” kalır.
Miyop gözlerde, peripapiller çukura (peripapillary pit) bağlı lokalize RNFL defekti ve buna karşılık gelen görme alanı kaybı bildirilmiştir 7). Çukura bağlı skotom glokomatöz skotoma benzediğinden ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır 7).
EGS’ye göre görme alanı hasarının evrelemesi aşağıdaki gibidir 2)3):
Çocuklarda dikkat süresinin kısa olması nedeniyle yaşa uygun program seçimi önemlidir.
Tüm büyük glokom klinik çalışmaları SAP kullanmıştır4)5). Alternatif test yöntemleri arasında SWAP (Kısa Dalga Boyu Otomatik Perimetri) ve FDT (Frekans İkileme Teknolojisi) bulunur.
SWAP: K hücre yolunu kullanır ve sarı arka plan üzerinde mavi uyaranla ölçülür. SAP’den 5 yıla kadar daha erken görme alanı kaybı tespit edebilir. SITA SWAP test süresini ve değişkenliği iyileştirmiştir. Ancak testler arası değişkenlik SAP’den daha fazladır ve katarakttan etkilenir.
FDT: Öncelikli olarak M hücre yolunu hedefler. Testler arası değişkenlik SAP’den daha düşüktür ve ilerleme takibinde avantajlı olabilir. Matrix versiyonu uzaysal çözünürlüğü iyileştirmiştir.
Standart Goldmann III boyutu, santral görme alanındaki ölçüm noktalarının çoğunda Ricco alanından (tam uzaysal toplama kritik alanı) daha büyük olduğu için sığ görme alanı defektlerinin tespit duyarlılığını sınırlar6). Daha küçük boyut I ve II uyaranlar, sinyal/gürültü oranını önemli ölçüde artırır ve standart boyut III ile tespit edilemeyen sığ defektleri ortaya çıkarabilir6). Kiazma basısı olan hastalarda, boyut III ile normal olan görme alanı, boyut I ve II ile bilateral üst temporal defekt olarak tespit edilmiştir6).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
Tsai NY, Horton JC. Smaller spot sizes show bitemporal visual field defects missed by standard Humphrey perimetry. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102448.
Kita Y, Hollό G, Narita F, Kita R, Hirakata A. Myopic peripapillary pits with spatially corresponding localized visual field defects: a progressive Japanese and a cross-sectional European case. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:350-355.
