HFA(Humphrey Field Analyzer)는 정적 시야계의 대표적인 기종입니다. 고정된 시표의 밝기를 변화시켜 각 측정점의 광감도(역치)를 측정하고, 중심 시야의 등감도 지도를 생성합니다.
OCT의 보급으로 안저 검사로는 발견할 수 없는 이상 소견을 확인할 수 있게 되었습니다. 그러나 안과 질환의 확진을 위해서는 구조와 기능의 일관성이 필수적이며, 시야 검사의 중요성은 줄어들지 않습니다. 녹내장의 진단뿐만 아니라 경과 관찰에 있어서도 시야 검사는 중심적인 역할을 합니다1).
Goldmann 시야계(GP)는 시표를 주변에서 중심으로 이동시켜 등시곡선(등감도 곡선)을 작성하는 반면, 정적 시야계는 시표를 고정하고 휘도를 변화시켜 시감도를 측정합니다. 이러한 측정 원리의 차이로 인해 정적 시야계는 GP보다 국소적인 시야 결손을 더 잘 발견할 수 있습니다. 특히 녹내장에서는 GP가 정상이더라도 정적 시야계로 고립 암점을 발견할 수 있어 조기 진단이 가능한 증례를 경험합니다.
| 항목 | 정적 시야 검사(HFA) | 동적 시야 검사(GP) |
|---|---|---|
| 자극 제시 | 고정 위치에서 휘도 변화 | 보이지 않는 영역에서 이동 |
| 조기 발견 능력 | 우수함 (고립 암점도 발견 가능) | 다소 떨어짐 |
| 정량성 및 재현성 | 높음 | 검사자 의존적이며 변동 큼 |
| 용도 | 녹내장 진단 및 경과 관찰 | 말기 잔여 주변 시야 평가, 어려운 증례 |
정적 시야 측정은 동적 시야 측정에 비해 초기 녹내장의 시야 이상 검출에 민감합니다1). 녹내장 진료에는 정적 시야가 권장됩니다1). 동적 시야 검사는 자동 시야 검사가 어려운 환자나 진행된 잔여 주변 시야 평가에 유용합니다1)3).
주요 시야계로 Humphrey 시야계(HFA)와 Octopus 시야계가 보급되어 있습니다1). HFA는 31.5 asb의 배경 조명을 사용하며, 주로 원추세포가 검사되는 명소시 조건에서 검사를 수행합니다. 자극은 0.2초 동안 제시되며, 50 dB의 감도 범위를 측정합니다.
HFA는 초기 녹내장의 시야 이상 검출에 우수하며, 정량적이고 재현성 높은 결과를 제공하므로 녹내장 진료 및 경과 관찰의 표준 검사법입니다1)3). 반면, Goldmann 시야계(동적 시야 검사)는 말기 녹내장의 잔여 주변 시야 평가, HFA 시행이 어려운 환자(집중력 유지가 어려운 중증 치매 환자 등), 그리고 중심 24-30° 외부의 주변 시야 평가에 유용합니다. 망막 질환이나 시신경 질환에서 중심 암점이 넓은 경우 GP가 선택되기도 합니다. 그러나 GP는 검사자의 숙련도에 결과가 좌우되므로 진행 평가가 어려울 수 있습니다1).
HFA에는 목적에 따라 여러 측정 프로그램이 있습니다1)4).
녹내장의 약 90%는 중심 30° 이내에서 발생하므로, 경과 관찰에는 24-2 또는 30-2가 표준입니다 1). OCT에서 황반부 손상이 의심되는 경우 10-2 검사 추가가 권장됩니다. EGS는 10-2 검사로 24/30° 검사 빈도를 줄이는 것을 권장하지 않습니다 3).
SITA 알고리즘
SITA Standard: 한쪽 눈 약 7분. 전체 역치와 동등한 정확도로 검사 시간을 약 절반으로 단축. 가장 권장되는 표준 프로그램 3)
SITA Fast: 한쪽 눈 약 4분. 선별검사, 노인, 소아 사용에 적합. 변동이 다소 큼.
SITA Faster: 한쪽 눈 약 2분. SITA Standard의 검사 시간을 50% 단축. 짧은 시간에 개략 평가 가능.
전체 역치: 가장 정확하지만 검사 시간이 김. 크기 I, II 자극 사용 시 필요 6)
Octopus 시야계 알고리즘
Dynamic Strategy: 녹내장 진단 및 경과 관찰에 권장됨 3)
TOP 전략: 단시간 검사가 가능하지만 SITA 및 Dynamic Strategy와 다른 특성을 가짐 3)
G1 프로그램: 망막 신경절 세포의 중심부 밀집을 고려한 측정점 배치
Eye Suite™: 주로 추세 분석을 이용한 진행 평가 가능
시야 검사의 정확성은 환자의 이해와 협조 정도, 그리고 검사자의 적절한 개입에 의해 크게 좌우됩니다.
| 단계 | 내용 |
|---|---|
| 굴절 교정 | 검사면 30cm 거리에 맞춘 교정 렌즈를 설정합니다(노안, 원시, 근시, 난시에 대응). |
| 가림 | 비검사안을 안대(아이패치)로 가립니다. 안구를 압박하지 않도록 합니다. |
| 눈꺼풀 테이핑 | 눈꺼풀 피부 처짐(안검하수)이 있는 경우 반창고로 테이핑하여 상부 시야에 미치는 영향을 방지합니다. |
| 환자 설명 | 구체적인 검사 시간과 절차를 자세히 설명하여 환자의 불안감을 완화합니다. |
| 자세 조정 | 환자가 편안하도록 의자와 턱받침의 높이를 조정합니다. |
| 주시 설명 | ”빛이 느껴지면 버튼을 누르세요. 보이지 않는 빛은 누르지 마세요”라고 명확히 설명합니다. |
검사 결과를 해석하기 전에 신뢰성을 확인합니다. SITA 프로그램에서는 다음 기준이 사용됩니다.
그레이스케일(GS): 인접 측정점의 감도 역치를 보간하고 10단계 회색조 기호로 시각화한 것입니다. 전체 시야 이미지 파악에 유용하지만, 보간된 데이터이므로 단독 판단은 위험합니다.
총 편차(TD): 환자의 측정값과 연령별 정상값의 차이(dB)를 지도로 표시한 것입니다. 마이너스가 클수록 시야가 나쁩니다. 백내장, 축동 등의 영향을 받습니다.
패턴 편차(PD): TD에서 전체적인 감도 저하(축동, 백내장 등의 영향)를 차감하여 국소적인 시야 장애를 부각시킨 지표입니다. 초기 녹내장 이상 검출에 우수합니다. TD와 PD의 차이가 크면 중간 투명체(수정체, 각막)의 영향을 의심합니다.
녹내장 반시야 검사(GHT): 망막 신경섬유층의 주행을 고려하여 상하 반시야를 대칭적인 5개 구역으로 나누어 녹내장성 시야 이상을 판정합니다. 단독 평가법으로는 녹내장 검출력이 가장 높습니다.
| 지표 | 의미 | 특징/주의점 |
|---|---|---|
| 평균편차(MD) | 시야 전체의 연령별 정상값으로부터의 편차(dB) | 모든 병기의 진행 평가에 유효합니다. 백내장의 영향을 받습니다. |
| 시야지수(VFI) | PD를 기반으로 계산합니다. 정상 시야를 100%로 한 비율입니다. | 중심부에 가중치를 둡니다. 100%=정상, 0%=시야 소실. |
| 패턴표준편차(PSD) | 국소적인 감도 저하의 정도를 나타냅니다. | 초기~중기 녹내장에 유효합니다. 후기에는 감소 경향이 있습니다. |
MD와 VFI는 추세 분석에 유용합니다. PSD와 LV는 추세 분석에 사용해서는 안 됩니다2)3).
녹내장성 시야 장애 판정에는 다음 기준이 사용됩니다1). 다음 중 하나라도 충족하면 녹내장성 시야 장애로 판정합니다.
GHT의 5단계 판정은 ‘정상 범위 밖’, ‘경계’, ‘전반적인 감도 저하’, ‘비정상적으로 높은 감도’, ‘정상 범위’이며, ‘정상 범위 밖’이 녹내장을 가장 강력하게 시사합니다.
GHT는 망막 신경섬유층의 주행을 고려하여 상하 반시야를 대칭적인 5개 구역으로 나누고 각 구역의 상하 차이를 비교합니다. 녹내장성 시야 손상은 상하 반시야의 비대칭성을 특징으로 하므로, GHT는 이 특징을 직접 반영한 판정법입니다1). 단일 평가법으로서 녹내장 검출력이 가장 높은 것으로 알려져 있습니다. 그러나 GHT가 ‘정상 범위 밖’이더라도 반드시 녹내장을 의미하는 것은 아니며, 다른 임상 소견과의 대조가 필요합니다. 또한 말기 녹내장에서는 상하 반시야 모두 손상이 미치므로 GHT의 민감도가 저하될 수 있습니다.
시야 진행 판정에는 최소 5회의 시야 측정이 필요하며, 그 이상의 측정 포인트가 있는 것이 바람직합니다1).
사건 분석: 기준선으로부터의 변화가 사전 설정된 임계값을 초과했는지 판정합니다. 대규모 RCT(EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS)에서 사용되었습니다2)3). 확인 검사가 필요하며, 감도 저하 부위에서의 종적 평가가 어려워지는 단점이 있습니다.
추세 분석: MD 또는 VFI의 시간에 따른 회귀 분석으로 진행 속도(dB/년 또는 %/년)를 산출합니다2)3). 초기부터 진행기까지 지속적으로 평가 가능합니다. 진행 속도 산출에는 일반적으로 최소 2년의 경과와 충분한 검사 횟수가 필요합니다.
검사 빈도 권장
새 진단 후 2년간: 연 3회의 SAP 검사가 권장됩니다2)3)
진행 속도 파악: 진행 판정에는 일반적으로 최소 2년과 충분한 검사 횟수가 필요합니다2)3)
고안압증: 빈번한 검사는 필요하지 않습니다2)
진행 속도 확정 후: 관찰된 진행 속도와 병기에 따라 검사 빈도를 조정합니다2)3)
진행기의 평가와 대응
OCT와의 상보성: OCT 구조 평가는 초기에 유용하지만, 진행기에서는 바닥 효과(floor effect)로 인해 한계가 있습니다1)
시야 검사가 주체: 진행된 녹내장안에서는 SAP에 의한 진행 판정이 주체가 됩니다1)
반맹인 경우: 두부 MRI/CT로 두개내 질환(종양, 뇌경색 등)을 배제합니다
중심 암점인 경우: OCT·조영 검사로 황반 질환의 정밀 검사를 시행합니다
진행 판정에는 최소 5회의 시야 측정이 필요하며, 그 이상의 측정 포인트가 있는 것이 바람직합니다1). 새로 진단된 환자에서는 처음 2년간 연 3회 검사가 권장됩니다2)3). 측정 빈도가 높을수록 진행 판정이 용이해집니다1). 추세 분석에서는 일반적으로 최소 2년의 경과와 충분한 검사 수가 필요합니다2)3). 사건 분석에서는 확인 검사가 필수적입니다. 첫 검사는 학습 효과가 불충분하여 신뢰성이 낮은 경우가 많으므로, 첫 데이터를 기준선으로 사용할 때는 신중히 다루어야 합니다1).
정적 시야계인 HFA는 측정점을 고정한 상태에서 시표의 휘도를 변화시켜 역치를 측정합니다.
시각 자극의 검출은 광수용체→양극세포→망막 신경절 세포(RGC)→외측 슬상체→후두엽 피질의 신경 경로에 의존합니다. 녹내장에서의 시야 결손은 RGC 손상의 결과입니다1).
RGC의 주요 세 가지 유형은 다음과 같습니다:
SAP는 비선택적 백색 자극을 사용하므로 여러 RGC 유형을 동시에 자극합니다. 이러한 중복성 때문에 SAP에서 시야 결손이 명확해지기 전에 상당 수의 RGC가 소실되었을 가능성이 있습니다.
RGC의 축삭은 망막 신경섬유층(RNFL)을 형성하며, 비측 섬유, 황반 유두 섬유속, 궁상 섬유의 세 구역으로 나뉩니다.
녹내장성 시야 장애는 구조적 변화에 따라 특징적인 패턴을 보입니다1). 초기 장애는 고정점에서 5°~25°의 Bjerrum 영역에서 발생하기 쉽습니다. 궁상 섬유 손상으로 궁상 암점(Bjerrum 암점)이 생기고, 비측에서 계단 모양의 결손이 됩니다. 녹내장성 시야 결손은 수평 중앙선을 넘지 않는 특징이 있습니다.
비측 섬유와 황반 유두 섬유속은 질환 후기까지 보존되므로, 진행된 녹내장안에서도 중심부 또는 이측에 ‘시각의 섬’이 남습니다.
근시안에서는 유두주위 함몰(peripapillary pit)로 인한 국소적 RNFL 결손과 이에 상응하는 시야 장애가 보고되었습니다7). 함몰로 인한 암점은 녹내장성 암점과 유사하므로 감별에 주의가 필요합니다7).
EGS에 따른 시야 장애의 병기 분류는 다음과 같습니다2)3):
소아는 집중력 지속이 어렵기 때문에 연령에 맞는 프로그램 선택이 중요합니다.
모든 주요 녹내장 임상 시험에서 SAP를 사용했습니다 4)5). 대체 검사법으로 SWAP(단파장 자동 시야계 검사)와 FDT(주파수 배가 기술)가 있습니다.
SWAP: K세포 경로를 이용하여 노란색 배경에 파란색 자극으로 측정합니다. SAP보다 최대 5년 일찍 시야 결손을 검출할 수 있습니다. SITA SWAP는 검사 시간과 변동성을 개선했습니다. 그러나 검사 간 변동성이 SAP보다 크고 백내장의 영향을 받습니다.
FDT: M세포 경로를 우선적으로 표적으로 합니다. SAP보다 검사 간 변동성이 작아 진행 모니터링에 유리할 수 있습니다. Matrix 버전은 공간 해상도를 개선했습니다.
표준 Goldmann size III는 중심 시야의 대부분 측정점에서 Ricco 면적(완전 공간 합산의 임계 면적)보다 크므로 얕은 시야 결손의 검출 감도가 제한됩니다 6). 작은 자극(size I, II)은 신호 대 잡음비가 유의하게 높아 표준 size III로 검출할 수 없는 얕은 결손을 밝힐 수 있습니다 6). 시교차 압박 환자에서 size III에서는 정상이었던 시야가 size I, II에서 양측 이측 상부 결손으로 검출된 보고가 있습니다 6).
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