پریمتری استاندارد خودکار (SAP) یک آزمایش میدان بینایی آستانهای کامپیوتری ایستا با استفاده از محرک سفید (Goldmann size III) بر روی زمینه سفید است3). این آزمایش روش توصیهشده در مدیریت گلوکوم است3)4).
آزمایش میدان بینایی نه تنها برای تشخیص گلوکوم بلکه برای پیگیری نیز مهم است1). روشهای آزمایش میدان بینایی شامل اندازهگیری پویا و ایستا هستند.
| ویژگی | پریمتری ایستا (SAP) | پریمتری پویا |
|---|---|---|
| ارائه محرک | تغییر روشنایی در موقعیت ثابت | حرکت از ناحیه نامرئی |
| تشخیص زودهنگام | عالی | کمی ضعیفتر |
اندازهگیری میدان بینایی استاتیک نسبت به اندازهگیری دینامیک در تشخیص ناهنجاریهای میدان بینایی در گلوکوم اولیه حساستر است 1). برای مراقبت از گلوکوم، میدان بینایی استاتیک توصیه میشود 1). آزمایش میدان بینایی دینامیک برای بیمارانی که انجام آزمایش خودکار میدان بینایی برایشان دشوار است یا برای ارزیابی میدان بینایی محیطی باقیمانده در مراحل پیشرفته مفید است 1)3).
پرکاربردترین دستگاههای میدان بینایی، Humphrey Field Analyzer (HFA) و Octopus Perimeter هستند 1). HFA از نور زمینه 31.5 asb استفاده میکند و آزمایش را در شرایط روشنایی روزانه انجام میدهد که عمدتاً سلولهای مخروطی را آزمایش میکند. محرک به مدت 0.2 ثانیه ارائه میشود و محدوده حساسیت 50 دسیبل اندازهگیری میشود.
SAP در تشخیص ناهنجاریهای میدان بینایی در گلوکوم اولیه برتر است و نتایج کمی و با تکرارپذیری بالا ارائه میدهد، بنابراین روش استاندارد برای مراقبت و پیگیری گلوکوم است 1)3). از سوی دیگر، آزمایش میدان بینایی دینامیک (دستگاه Goldmann) برای ارزیابی میدان بینایی محیطی باقیمانده در گلوکوم پیشرفته، بیمارانی که نمیتوانند SAP انجام دهند، و ارزیابی میدان بینایی محیطی خارج از 24-30 درجه مفید است. با این حال، نتایج آزمایش میدان بینایی دینامیک به مهارت اپراتور بستگی دارد و ممکن است ارزیابی پیشرفت را دشوار کند 1).
برنامههای اندازهگیری رایج HFA شامل موارد زیر است 1)4):
از آنجایی که حدود 90٪ گلوکوم از 30 درجه مرکزی شروع میشود، 24-2 یا 30-2 استاندارد برای پیگیری است 1). اگر OCT آسیب ماکولا را نشان دهد، افزودن آزمایش 10-2 توصیه میشود. EGS توصیه نمیکند که آزمایش 10-2 دفعات آزمایش 24/30 درجه را کاهش دهد 3).
الگوریتم SITA
SITA Standard: حدود 7 دقیقه برای هر چشم. دقت معادل آستانه کامل با زمان آزمایش تقریباً نصف 3)
SITA Fast: حدود 4 دقیقه برای هر چشم. برای غربالگری و کاهش بار بیمار مفید است اما تغییرپذیری کمی بیشتر است
SITA Faster: حدود ۲ دقیقه برای یک چشم. زمان تست SITA Standard را ۵۰٪ کاهش میدهد.
آستانه کامل: دقیقترین اما با زمان تست طولانی. هنگام استفاده از محرکهای سایز I و II ضروری است6).
الگوریتمهای محیطسنج Octopus
استراتژی پویا: برای تشخیص و پیگیری گلوکوم توصیه میشود3).
استراتژی TOP: امکان تست کوتاهمدت را فراهم میکند اما ویژگیهای متفاوتی نسبت به SITA و استراتژی پویا دارد3).
برنامه G1: آرایش نقاط اندازهگیری با در نظر گرفتن تراکم مرکزی سلولهای گانگلیونی شبکیه.
Eye Suite™: عمدتاً امکان ارزیابی پیشرفت با استفاده از تحلیل روند را فراهم میکند.
نتایج SAP از اجزای زیر تشکیل شده است1)4).
آستانه اندازهگیری شده و مقیاس خاکستری: مقیاس خاکستری برای درک الگوی کلی نقص میدان بینایی مفید است، اما دادههای بین نقاط اندازهگیری را تکمیل و نمایش میدهد و باید به عنوان مرجع در نظر گرفته شود و مقادیر واقعی اندازهگیری شده بررسی شوند.
انحراف کل (TD): انحراف هر نقطه اندازهگیری از مقادیر نرمال همسن را نشان میدهد1). شامل تأثیر کاهش کلی حساسیت ناشی از آب مروارید یا میوز است.
انحراف الگو (PD): با کسر کاهش کلی حساسیت، ناهنجاریهای موضعی را برجسته میکند1). به ویژه در موارد آب مروارید یا کدورت قرنیه مفید است.
GHT (تست نیمه میدان گلوکوم): با در نظر گرفتن مسیر لایه فیبرهای عصبی شبکیه، نیمه میدانهای فوقانی و تحتانی را به ۵ ناحیه متقارن تقسیم کرده و تفاوت آنها را مقایسه میکند1)4). نتیجه به پنج دسته «خارج از محدوده نرمال»، «مرزی»، «کاهش کلی حساسیت»، «حساسیت غیرعادی بالا» و «در محدوده نرمال» طبقهبندی میشود. به عنوان یک روش ارزیابی مستقل، بالاترین قدرت تشخیصی را برای گلوکوم دارد.
| شاخص | معنی | ویژگی |
|---|---|---|
| انحراف میانگین (MD) | تفاوت میانگین حساسیت نسبت به نرمال | با پیشرفت بیماری کاهش مییابد |
| شاخص میدان بینایی (VFI) | درصد نسبت به میدان بینایی نرمال | وزندهی بیشتر به میدان مرکزی |
| انحراف معیار الگو (PSD) | میزان کاهش حساسیت موضعی | در مراحل اولیه تا میانی افزایش مییابد |
انحراف میانگین (MD: mean deviation): میزان کاهش حساسیت کلی میدان بینایی نسبت به نرمال را نشان میدهد. پرکاربردترین شاخص برای ارزیابی نقص میدان بینایی گلوکوماتوز است1)2)3).
شاخص میدان بینایی (VFI: visual field index): میدان بینایی نرمال را ۱۰۰٪ در نظر گرفته و وزن بیشتری به میدان مرکزی میدهد. مشابه انحراف میانگین است اما کمتر تحت تأثیر آب مروارید قرار میگیرد2)3).
انحراف معیار الگو (PSD: pattern standard deviation): میزان کاهش حساسیت موضعی میدان بینایی را نشان میدهد. در مراحل اولیه تا میانی افزایش مییابد، اما در مراحل پیشرفته به دلیل کاهش حساسیت کلی میدان، مقدار آن نیز کاهش مییابد2)3). از PSD و LV نباید برای تحلیل روند استفاده کرد2)3).
برای تشخیص نقص میدان بینایی گلوکوماتوز از طبقهبندی Anderson-Patella استفاده میشود1). در صورت وجود هر یک از موارد زیر، نقص میدان بینایی گلوکوماتوز تشخیص داده میشود.
قابلیت اطمینان نتایج آزمایش با شاخصهای زیر ارزیابی میشود1)4).
از آنجایی که آزمایش اول اغلب به دلیل عدم آشنایی بیمار قابلیت اطمینان پایینی دارد، توصیه میشود آزمایش دوم در اسرع وقت انجام شود. دادهها را با در نظر گرفتن اثر یادگیری و قابلیت اطمینان ارزیابی کنید1).
آزمایش 10-2 برنامهای است که 10 درجه مرکزی را با فواصل 2 درجه به دقت اندازهگیری میکند. این آزمایش زمانی مفید است که نقص میدان بینایی به نقطه تثبیت برسد یا در نزدیکی آن باشد4)5). همچنین، اگر 24-2 یا 30-2 نرمال باشد اما OCT نازک شدن لایه شبکیه در ناحیه ماکولا را نشان دهد، توصیه میشود آزمایش 10-2 برای تشخیص زودهنگام نقص میدان بینایی مرکزی اضافه شود5). حتی در گلوکوم پیش از میدان بینایی نیز ممکن است آسیب مرکزی رخ داده باشد.
GHT نیمههای فوقانی و تحتانی میدان بینایی را با در نظر گرفتن مسیر لایه فیبرهای عصبی شبکیه به 5 ناحیه متقارن تقسیم کرده و تفاوت بین نواحی مربوطه در بالا و پایین را مقایسه میکند. از آنجایی که نقص میدان بینایی گلوکوماتوز با عدم تقارن بین نیمههای فوقانی و تحتانی مشخص میشود، GHT روشی است که مستقیماً این ویژگی را منعکس میکند1). گفته میشود که به عنوان یک روش ارزیابی مستقل، بالاترین قدرت تشخیصی را برای گلوکوم دارد. با این حال، «خارج از محدوده طبیعی» بودن GHT لزوماً به معنای گلوکوم نیست و باید با سایر یافتههای بالینی تطبیق داده شود.
تشخیص محرکهای بینایی به مسیر عصبی گیرندههای نوری → سلولهای دوقطبی → سلولهای گانگلیونی شبکیه (RGC) → جسم زانویی جانبی → قشر پسسری وابسته است. نقص میدان بینایی در گلوکوم نتیجه آسیب به RGC است 1).
سه نوع اصلی RGC عبارتند از:
SAP از محرک سفید غیرانتخابی استفاده میکند و بنابراین چندین نوع RGC را همزمان تحریک میکند. به دلیل این افزونگی، ممکن است تعداد قابل توجهی از RGCها قبل از آشکار شدن نقص میدان بینایی در SAP از بین رفته باشند.
آکسونهای RGC لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) را تشکیل میدهند که به سه بخش تقسیم میشود: فیبرهای بینی، دسته ماکولوپاپیلاری و فیبرهای قوسی.
اختلال میدان بینایی گلوکوماتوز الگوی مشخصی را به دنبال تغییرات ساختاری نشان میدهد 1). آسیب اولیه اغلب در ناحیه Bjerrum بین ۵ تا ۲۵ درجه از نقطه تثبیت رخ میدهد. آسیب به فیبرهای قوسی باعث اسکوتوم قوسی (اسکوتوم Bjerrum) میشود که در سمت بینی به صورت نقص پلهای ظاهر میشود. نقص میدان بینایی گلوکوماتوز از خط وسط افقی عبور نمیکند.
فیبرهای بینی و دسته ماکولوپاپیلاری تا مراحل پایانی بیماری حفظ میشوند، بنابراین حتی در چشمهای گلوکوماتوز پیشرفته، یک «جزیره بینایی» مرکزی یا تمپورال باقی میماند.
در چشمهای نزدیکبین، نقص موضعی RNFL ناشی از حفره اطراف پاپیلاری (peripapillary pit) و اختلال میدان بینایی مربوطه گزارش شده است 7). اسکوتوم ناشی از حفره مشابه اسکوتوم گلوکوماتوز است، بنابراین در تشخیص افتراقی باید دقت کرد 7).
مرحلهبندی اختلال میدان بینایی بر اساس EGS به شرح زیر است 2)3):
هرچه میانگین انحراف بیشتر باشد، خطر نابینایی بیشتر است.
برای تعیین پیشرفت گلوکوم دو رویکرد وجود دارد: تحلیل رویداد و تحلیل روند1)2)3).
تحلیل رویداد: تعیین میکند که آیا تغییر از خط پایه از آستانه از پیش تعیینشده فراتر رفته است یا خیر. در کارآزماییهای تصادفیسازی شده بزرگ (EMGT، AGIS، CIGTS، UKGTS) استفاده شده است2)3). نیاز به آزمایش تأییدی دارد و ارزیابی طولی در مناطق با حساسیت کاهشیافته دشوار است.
تحلیل روند: با تحلیل رگرسیون طولی میانگین انحراف یا شاخص میدان بینایی، سرعت پیشرفت (dB/year یا %/year) محاسبه میشود2)3). امکان ارزیابی مداوم از مراحل اولیه تا پیشرفته را فراهم میکند.
توصیههای مربوط به دفعات آزمایش
دو سال اول پس از تشخیص جدید: انجام سه بار آزمایش SAP در سال توصیه میشود2)3)
تعیین سرعت پیشرفت: برای تعیین پیشرفت معمولاً حداقل دو سال و تعداد کافی آزمایش لازم است2)3)
فشار بالای چشم: آزمایش مکرر ضروری نیست2)
پس از تعیین سرعت پیشرفت: دفعات آزمایش بر اساس سرعت پیشرفت مشاهدهشده و مرحله بیماری تنظیم میشود2)3)
ارزیابی مرحله پیشرفته
تکمیلکننده OCT: ارزیابی ساختاری با OCT در مراحل اولیه مفید است، اما در مراحل پیشرفته به دلیل اثر کف (floor effect) محدودیت دارد1)
تست میدان بینایی اصلیترین روش است: در چشمهای مبتلا به گلوکوم پیشرفته، ارزیابی پیشرفت عمدتاً با SAP انجام میشود1)
پتانسیل OCT-A: ممکن است نسبت به اندازهگیری RNFL کمتر تحت تأثیر اثر کف (floor effect) قرار گیرد1)
تأثیر بر کیفیت زندگی: به دلیل تفاوت در نواحی میدان بینایی، ارزیابی پیشرفت موضعی نیز ضروری است1)
در تمام کارآزماییهای بالینی اصلی گلوکوم از SAP استفاده شده است4)5). روشهای جایگزین شامل SWAP (تست میدان بینایی با طول موج کوتاه) و FDT (تکنولوژی دوبرابر کردن فرکانس) هستند.
SWAP: از مسیر سلولهای K استفاده میکند و با محرک آبی روی پسزمینه زرد اندازهگیری میشود. ممکن است نقص میدان بینایی را تا ۵ سال زودتر از SAP تشخیص دهد. SITA SWAP زمان تست و تغییرپذیری را بهبود بخشیده است. با این حال، تغییرپذیری بین تستها بیشتر از SAP است و تحت تأثیر آب مروارید قرار میگیرد.
FDT: به طور ترجیحی مسیر سلولهای M را هدف قرار میدهد. تغییرپذیری بین تستها کمتر از SAP است و ممکن است برای پایش پیشرفت مفید باشد. نسخه Matrix وضوح فضایی را بهبود بخشیده است.
اندازه استاندارد Goldmann III در بیشتر نقاط اندازهگیری میدان بینایی مرکزی بزرگتر از ناحیه Ricco (مساحت بحرانی برای جمعآوری کامل فضایی) است، بنابراین حساسیت تشخیص نقصهای کم عمق میدان بینایی را محدود میکند6). محرکهای کوچک سایز I و II نسبت سیگنال به نویز به طور معنیداری بالاتری دارند و میتوانند نقصهای کم عمقی را که با سایز III استاندارد قابل تشخیص نیستند، آشکار کنند6). در بیماران مبتلا به فشار بر کیاسمای بینایی، میدان بینایی که با سایز III نرمال بود، با سایز I و II به عنوان نقص دوطرفه تمپورال فوقانی تشخیص داده شد6).
برای تعیین پیشرفت، حداقل به ۵ بار اندازهگیری میدان بینایی نیاز است و داشتن نقاط اندازهگیری بیشتر مطلوب است1). در بیماران تازه تشخیصدادهشده، انجام ۳ بار آزمایش در سال در دو سال اول توصیه میشود2)3). هرچه دفعات اندازهگیری بیشتر باشد، تعیین پیشرفت آسانتر است1). در تحلیل روند معمولاً حداقل به دو سال پیگیری و تعداد کافی آزمایش نیاز است2)3). در تحلیل رویداد، آزمایش تأییدی ضروری است.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Tsai NY, Horton JC. Smaller spot sizes show bitemporal visual field defects missed by standard Humphrey perimetry. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102448.
- Kita Y, Hollό G, Narita F, Kita R, Hirakata A. Myopic peripapillary pits with spatially corresponding localized visual field defects: a progressive Japanese and a cross-sectional European case. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:350-355.
