Стандартная автоматическая периметрия (SAP) — это статическое компьютерное исследование поля зрения с использованием белого стимула (размер Goldmann III) на белом фоне3). Это рекомендуемый тест для ведения глаукомы3)4).
Исследование поля зрения важно не только для диагностики глаукомы, но и для наблюдения1). Методы исследования поля зрения включают динамическую и статическую периметрию.
| Параметр | Статическая периметрия (SAP) | Динамическая периметрия |
|---|---|---|
| Предъявление стимула | Изменение яркости в фиксированной точке | Перемещение из невидимой области |
| Раннее выявление | Отлично | Несколько хуже |
Статическая периметрия более чувствительна, чем динамическая, для выявления дефектов поля зрения при начальной глаукоме 1). Для ведения глаукомы рекомендуется статическая периметрия 1). Динамическая периметрия полезна для пациентов, которые не могут пройти автоматическую периметрию, или для оценки остаточного периферического поля зрения на поздних стадиях 1)3).
Основными периметрами являются Humphrey Field Analyzer (HFA) и периметр Octopus 1). HFA использует фоновое освещение 31,5 asb и проводит исследование в фотопических условиях, при которых в основном тестируются колбочки. Стимул предъявляется на 0,2 секунды, измеряется диапазон чувствительности 50 дБ.
SAP превосходит динамическую периметрию в выявлении дефектов поля зрения при начальной глаукоме и дает количественные и воспроизводимые результаты, что делает ее стандартным методом обследования для диагностики и наблюдения глаукомы 1)3). С другой стороны, динамическая периметрия (периметр Гольдмана) полезна для оценки остаточного периферического поля зрения при терминальной глаукоме, у пациентов, которые не могут пройти SAP, и для оценки периферического поля зрения за пределами 24–30 градусов. Однако результаты динамической периметрии зависят от навыков исследователя, что может затруднить оценку прогрессирования 1).
Типичные программы измерения HFA включают следующие 1)4):
Около 90% глауком начинаются в пределах центральных 30°, поэтому для наблюдения стандартом являются 24-2 или 30-2 1). При подозрении на макулярное поражение по данным ОКТ рекомендуется дополнительное исследование 10-2. EGS не рекомендует уменьшать частоту исследований 24/30° в пользу 10-2 3).
Алгоритм SITA
SITA Standard: Около 7 минут на глаз. Точность, эквивалентная полному порогу, при времени исследования, сокращенном примерно вдвое 3).
SITA Fast: Около 4 минут на глаз. Полезно для скрининга или снижения нагрузки на пациента, но вариабельность несколько выше.
SITA Faster: около 2 минут на глаз. Сокращает время исследования SITA Standard на 50%
Полный порог: наиболее точный, но требует больше времени. Необходим при использовании стимулов размера I и II6)
Алгоритмы периметра Octopus
Dynamic Strategy: рекомендуется для диагностики и наблюдения глаукомы3)
Стратегия TOP: позволяет проводить быстрое исследование, но имеет характеристики, отличные от SITA и Dynamic Strategy3)
Программа G1: расположение точек измерения с учетом центральной плотности ганглиозных клеток сетчатки
Eye Suite™: позволяет оценивать прогрессирование в основном с помощью трендового анализа
Результаты SAP состоят из следующих элементов1)4).
Измеренный порог / Шкала серого: шкала серого полезна для выявления общей картины дефектов поля зрения, но она отображается с интерполяцией данных между точками измерения; ее следует рассматривать как ориентир, и необходимо проверять фактические измеренные значения.
Общее отклонение (TD): показывает отклонение каждой точки измерения от возрастной нормы1). Включает влияние общего снижения чувствительности из-за катаракты или миоза.
Паттерн-отклонение (PD): показатель, который вычитает общее снижение чувствительности, чтобы выявить локальные аномалии1). Особенно полезен при катаракте или помутнении роговицы.
GHT (Глаукомный полуполевой тест): разделяет верхнее и нижнее полуполя на 5 симметричных зон с учетом хода слоя нервных волокон сетчатки и сравнивает различия между верхом и низом для оценки1)4). Оценка проводится по 5 уровням: «за пределами нормы», «пограничный», «общее снижение чувствительности», «аномально высокая чувствительность», «в пределах нормы». Как отдельный метод оценки, он обладает наибольшей способностью выявлять глаукому.
| Показатель | Значение | Особенность |
|---|---|---|
| Среднее отклонение (MD) | Средняя разница чувствительности по сравнению с нормой | Снижается по мере прогрессирования |
| Индекс поля зрения (VFI) | Процент от нормального поля зрения | Центральное поле зрения имеет больший вес |
| Стандартное отклонение паттерна (PSD) | Степень локального снижения чувствительности | Повышается на ранних и средних стадиях |
Среднее отклонение (MD: mean deviation) : Показывает степень снижения чувствительности во всем поле зрения по сравнению с нормой. Это наиболее широко используемый показатель для оценки глаукоматозных дефектов поля зрения1)2)3).
Индекс поля зрения (VFI: visual field index) : Принимает нормальное поле зрения за 100% и придает больший вес центральному полю зрения. Аналогичен среднему отклонению, но менее подвержен влиянию катаракты2)3).
Стандартное отклонение паттерна (PSD: pattern standard deviation) : Показывает степень локального снижения чувствительности в поле зрения. Повышается на ранних и средних стадиях, но на поздних стадиях снижается, так как общая чувствительность поля зрения падает2)3). PSD и LV не следует использовать для трендового анализа2)3).
Для диагностики глаукоматозных дефектов поля зрения используется следующая классификация Андерсона-Пателлы1). Глаукоматозный дефект поля зрения диагностируется при выполнении любого из следующих критериев.
Достоверность результатов обследования оценивается по следующим показателям 1)4).
Первое обследование часто недостаточно достоверно из-за отсутствия привыкания пациента; поэтому желательно провести второе обследование как можно раньше. Оценивайте данные с учетом эффекта обучения и достоверности 1).
Обследование 10-2 — это программа, которая точно измеряет центральные 10° с интервалом 2°. Она полезна, когда дефект поля зрения достигает точки фиксации или находится вблизи точки фиксации 4)5). Кроме того, даже если результаты 24-2 или 30-2 в норме, но ОКТ указывает на истончение внутренних слоев сетчатки в макулярной области, рекомендуется добавить обследование 10-2 для выявления раннего центрального дефекта поля зрения 5). Центральные дефекты могут возникать и при препериметрической глаукоме.
GHT разделяет верхнюю и нижнюю половины поля зрения на 5 симметричных зон с учетом хода слоя нервных волокон сетчатки и сравнивает различия между верхними и нижними зонами. Поскольку глаукоматозные дефекты поля зрения характеризуются асимметрией между верхней и нижней половинами, GHT является методом оценки, который напрямую отражает эту особенность 1). Считается, что как единственный метод оценки он обладает наибольшей способностью выявлять глаукому. Однако результат GHT «за пределами нормы» не обязательно означает глаукому; необходимо сопоставление с другими клиническими данными.
Обнаружение зрительных стимулов зависит от нервного пути: фоторецепторы → биполярные клетки → ганглиозные клетки сетчатки (ГКС) → латеральное коленчатое тело → затылочная кора. Дефекты поля зрения при глаукоме являются результатом повреждения ГКС1).
Три основных типа ГКС следующие:
SAP использует неселективный белый стимул, поэтому стимулирует несколько типов ГКС одновременно. Из-за этой избыточности значительное количество ГКС может исчезнуть до того, как дефекты поля зрения станут очевидными при SAP.
Аксоны ГКС образуют слой нервных волокон сетчатки (СНВС), который делится на три отдела: носовые волокна, папилломакулярный пучок и дугообразные волокна.
Глаукоматозные нарушения поля зрения демонстрируют характерные паттерны, связанные со структурными изменениями1). Ранние повреждения часто возникают в области Бьеррума, на 5°–25° от точки фиксации. Повреждение дугообразных волокон приводит к дугообразной скотоме (скотома Бьеррума), которая образует ступенчатый дефект с носовой стороны. Глаукоматозные дефекты поля зрения не пересекают горизонтальную среднюю линию.
Носовые волокна и папилломакулярный пучок сохраняются до поздних стадий заболевания, поэтому даже при далеко зашедшей глаукоме остается центральный или височный «островок зрения».
При миопических глазах сообщалось о локализованных дефектах СНВС, обусловленных перипапиллярной ямкой (peripapillary pit), и соответствующих нарушениях поля зрения7). Скотомы, вызванные ямкой, сходны с глаукоматозными скотомами, поэтому требуется осторожность при дифференциальной диагностике7).
Стадирование нарушений поля зрения по EGS следующее2)3):
Чем выше среднее отклонение, тем больше риск слепоты.
Для оценки прогрессирования глаукомы существуют два подхода: анализ событий и анализ трендов1)2)3).
Анализ событий: определяет, превысило ли изменение от исходного уровня заранее заданный порог. Используется в крупных РКИ (EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS)2)3). Требует подтверждающих тестов, и оценка в динамике в областях со сниженной чувствительностью затруднена.
Анализ трендов: вычисляет скорость прогрессирования (дБ/год или %/год) с помощью регрессионного анализа среднего отклонения или индекса поля зрения во времени2)3). Позволяет непрерывно оценивать от ранней до продвинутой стадии.
Рекомендации по частоте обследований
В течение 2 лет после постановки диагноза: рекомендуется 3 обследования SAP в год2)3)
Определение скорости прогрессирования: для оценки прогрессирования обычно требуется не менее 2 лет и достаточное количество обследований2)3)
Глазная гипертензия: частые обследования не требуются2)
После определения скорости прогрессирования: частота обследований корректируется в зависимости от наблюдаемой скорости и стадии заболевания2)3)
Оценка на продвинутой стадии
Дополнительность с ОКТ: структурная оценка с помощью ОКТ полезна на ранней стадии, но на продвинутой стадии ограничена эффектом пола1)
Основной метод – исследование поля зрения: При далеко зашедшей глаукоме прогрессирование оценивается в основном с помощью SAP1)
Потенциал ОКТ-А: Может быть менее подвержен эффекту пола (floor effect) по сравнению с измерением толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL)1)
Влияние на качество жизни: Из-за различий между областями поля зрения необходима также локальная оценка прогрессирования1)
Во всех основных клинических исследованиях глаукомы использовалась SAP4)5). Альтернативные методы включают SWAP (коротковолновая автоматизированная периметрия) и FDT (технология удвоения частоты).
SWAP: Использует путь K-клеток, измерение синим стимулом на желтом фоне. Может выявлять дефекты поля зрения до 5 лет раньше, чем SAP. SITA SWAP улучшила время тестирования и вариабельность. Однако вариабельность между тестами выше, чем у SAP, и метод подвержен влиянию катаракты.
FDT: Преимущественно нацелен на путь M-клеток. Вариабельность между тестами ниже, чем у SAP, что может быть преимуществом для мониторинга прогрессирования. Версия Matrix улучшила пространственное разрешение.
Стандартный размер Goldmann III больше площади Рикко (критическая площадь полной пространственной суммации) для большинства точек измерения центрального поля зрения, что ограничивает чувствительность выявления неглубоких дефектов поля6). Малые стимулы размеров I и II имеют значительно более высокое отношение сигнал/шум и могут выявить неглубокие дефекты, не обнаруживаемые стандартным размером III6). У пациентов с компрессией хиазмы поля зрения, нормальные при размере III, были выявлены как битемпоральные верхние дефекты при размерах I и II6).
Для определения прогрессирования требуется как минимум 5 измерений поля зрения, и желательно иметь больше точек измерения 1). У впервые диагностированных пациентов рекомендуется 3 теста в год в течение первых двух лет 2)3). Чем выше частота измерений, тем легче определить прогрессирование 1). Трендовый анализ обычно требует как минимум двух лет наблюдения и достаточного количества тестов 2)3). При анализе событий подтверждающие тесты необходимы.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Tsai NY, Horton JC. Smaller spot sizes show bitemporal visual field defects missed by standard Humphrey perimetry. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102448.
- Kita Y, Hollό G, Narita F, Kita R, Hirakata A. Myopic peripapillary pits with spatially corresponding localized visual field defects: a progressive Japanese and a cross-sectional European case. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:350-355.
