Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это метод диагностической визуализации, использующий низкокогерентный луч для получения поперечных срезов сетчатки с микронным разрешением. При диагностике глаукомы оцениваются три группы параметров: диск зрительного нерва (ONH), перипапиллярный RNFL (слой нервных волокон сетчатки) и внутренние слои макулы 1)4).
Макулярная ОКТ-диагностика — это метод количественной оценки толщины внутренних слоев сетчатки макулы, особенно GCL (слой ганглиозных клеток) и IPL (внутренний плексиформный слой). Хотя около 50% RGC сосредоточены в радиусе 4,5 мм от фовеа (соответствует центральному полю зрения ±8°), эта область составляет лишь 7,3% от общей площади сетчатки 2). Макулярные повреждения существенно влияют на качество жизни 2).
Традиционно оценка глаукомы была сосредоточена на диске зрительного нерва, но в последние годы рекомендуется комбинированная оценка, включающая анализ внутренних слоев макулы в дополнение к анализу диска. ОКТ сама по себе не может диагностировать глаукому; необходима комплексная оценка с учетом клинических данных и исследований поля зрения 1)4).
Нет, диагностировать глаукому только с помощью макулярной ОКТ нельзя. Результат ОКТ «за пределами нормы» может быть ложноположительным и не обязательно означает глаукому. Его необходимо интерпретировать в сочетании с другими исследованиями, такими как клинический осмотр диска зрительного нерва, тесты поля зрения и измерение внутриглазного давления. Однако макулярная ОКТ является полезным вспомогательным инструментом для выявления ранней глаукомы, когда другие тесты еще не показывают явных изменений.
При послойном анализе сетчатки макулы оцениваются изнутри: RNFL (слой нервных волокон сетчатки), GCL (слой ганглиозных клеток) и IPL (внутренний плексиформный слой). Эти слои содержат соответственно аксоны, тела клеток и дендриты RGC 2).
| Название | Составляющие слои | Другое название |
|---|---|---|
| GCC | RNFL + GCL + IPL | GCL++ |
| GCIPL | GCL + IPL | — |
GCC (ганглионарный клеточный комплекс) представляет собой трехслойный комплекс, состоящий из RNFL, GCL и IPL. На некоторых аппаратах он называется GCL++. Некоторые аппараты используют GCIPL (GCL + IPL) в качестве диагностического параметра. Область измерения значительно варьируется в зависимости от аппарата3).
Основными типами ОКТ, используемыми в настоящее время, являются SD-OCT (спектральная ОКТ) и SS-OCT (ОКТ с перестраиваемым источником). Временная ОКТ (TD-OCT) сейчас почти не используется из-за недостаточного разрешения и скорости. SD-OCT обеспечивает высокоскоростной анализ со скоростью 26 000 A-сканов в секунду и более, что позволяет быстро анализировать GCC. SS-OCT обладает большей глубиной проникновения и также применяется для анализа решетчатой пластинки зрительного нерва и сосудистой оболочки.
Макулярная ОКТ особенно полезна для выявления препериметрической глаукомы. На стадии до появления клинически обнаруживаемых дефектов поля зрения диагностика в основном основывается на визуализации3). Даже на ранней стадии глаукомы уже потеряно около 50% RGC, поэтому измерение толщины макулярного слоя RGC эффективно для раннего выявления.
У 80% пациентов с легкой глаукомой обнаруживается повреждение макулярных RGC, и раннее макулярное повреждение встречается чаще, чем считалось ранее2). Даже у пациентов, классифицированных как нормальные по стандартному тесту поля зрения (HFA 24-2), сообщалось о значительном истончении GCL и IPL2).
Существует сильная корреляция между макулярной толщиной GCL+IPL и количеством RGC2). В исследовании, изучавшем макулярную структурно-функциональную взаимосвязь на 77 здоровых глазах, 154 глазах с подозрением на глаукому и 159 глазах с глаукомой, было обнаружено, что расчетное количество макулярных RGC в глазах с глаукомой было снижено на 41% по сравнению со здоровыми глазами2). Корреляция между расчетным количеством макулярных RGC и макулярной толщиной GCL+IPL составила r² = 0,65 (p < 0,001)2).
Сообщается также о значимой корреляции (r²=0,47, p<0,001) между толщиной макулы, полученной с помощью ОКТ, и дефектом поля зрения (значение MD) 2). Эти данные подтверждают, что истончение макулярного слоя ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) полезно в качестве суррогатного маркера потери ГКС 2).
Преимущества макулярной ОКТ
Выявление ранних изменений: Макулярные изменения могут появляться раньше и более последовательно, чем изменения RNFL.
Легкость получения изображений: Не требует движений глаз пациента, поэтому получение изображений проще, а качество изображения, как правило, выше.
Соответствие центральному полю зрения: Макулярная область соответствует центральному полю зрения вблизи точки фиксации, что важно для оценки прогноза зрения.
Преимущества перипапиллярного анализа RNFL
Установленная диагностическая способность: Длительная история использования в диагностике глаукомы 1).
Широкий динамический диапазон измерений: Отлично подходит для количественной оценки структурных потерь вплоть до умеренной глаукомы.
Превосходство в некоторых исследованиях: В некоторых исследованиях сообщается, что толщина RNFL превосходит толщину GCL при прямом сравнении.
Комбинация анализа RNFL и анализа ганглиозных клеток считается наилучшим подходом для оценки глаукомы на основе ОКТ 1). Все параметры могут использоваться для дифференциации глаз с легкой и умеренной глаукомой 1).
Многие количественные изображения диска зрительного нерва, RNFL и внутренних слоев макулы, основанные на структурных изменениях, широко используются для диагностики глаукомы и выявления прогрессирования, но они не могут заменить клинические данные и исследование поля зрения 4).
Измерение перипапиллярной толщины RNFL и толщины внутренних слоев сетчатки макулы с помощью ОКТ позволяет количественно регистрировать данные глазного дна, и программы для обнаружения изменений с течением времени встроены в ОКТ каждого производителя 3). Самым большим преимуществом ОКТ является то, что это объективное исследование с низким уровнем шума.
Что касается характеристик в зависимости от стадии, ОКТ выявляет изменения на ранней стадии при легкой глаукоме и показывает линейную зависимость с потерей структуры при умеренной глаукоме 1). Поскольку большинство коммерческих программ не корректируют возраст, статистически значимый наклон не обязательно означает истинное прогрессирование глаукомы 1).
При далеко зашедшей глаукоме существует эффект пола, когда измерения ОКТ больше не могут обнаружить дальнейшее истончение 1)3). Толщина внутреннего слоя сетчатки макулы не показывает дальнейших изменений толщины при глаукоме, прогрессирующей за -10 дБ. Поэтому для оценки прогрессирования далеко зашедшей глаукомы в основном используется исследование поля зрения 3).
| Момент, требующий внимания | Содержание |
|---|---|
| Несовместимость между приборами | Сравнение измерений между разными ОКТ невозможно 1)3) |
| Артефакты | Ошибка сегментации, снижение качества изображения |
| Высокая миопия | Не включено в нормальную базу данных 3) |
Поскольку разные модели ОКТ имеют разные диапазоны измерений и алгоритмы сегментации, числовые значения не взаимозаменяемы между моделями 1)3). Однако способность выявления глаукомы считается примерно одинаковой у всех производителей.
Да. Поскольку разные модели ОКТ имеют разные диапазоны измерений и алгоритмы сегментации, измеренные значения не взаимозаменяемы. При наблюдении важно продолжать измерения на одной и той же модели. Однако сообщается, что сама способность выявления глаукомы примерно одинакова у всех производителей. Также следует отметить, что даже различия в версиях могут привести к разным результатам.
Результат ОКТ «за пределами нормы» может быть ложноположительным и не обязательно означает, что у пациента глаукома 1). Не следует ставить диагноз глаукомы на основании только одного результата ОКТ 1).
Чувствительность и специфичность автоматических диагностических программ для выявления глаукомы составляют около 80%. Основная причина — индивидуальные различия в морфологии диска зрительного нерва и толщине RNFL, а также перекрытие значений между глаукомными и нормальными глазами. Для диагностики глаукомы необходимо окончательное заключение опытного офтальмолога.
При далеко зашедшей глаукоме оценка прогрессирования с помощью макулярной ОКТ затруднена из-за эффекта пола 3). Хотя сообщалось о связи между структурным (ОКТ) прогрессированием и прогрессированием поля зрения, стандартизированный метод оценки прогрессирования с помощью ОКТ не установлен 3).
ОКТ особенно полезна при ранней и умеренной глаукоме. Она может выявить структурные изменения на стадии «препериметрической глаукомы» до появления дефектов поля зрения, что способствует ранней диагностике. С другой стороны, при далеко зашедшей глаукоме из-за эффекта пола она не может обнаружить дальнейшее истончение, поэтому оценка прогрессирования в основном основывается на исследовании поля зрения.
Традиционно считалось, что глаукома характеризуется повреждением ДЗН и периферическими дефектами поля зрения, при этом центральное зрение сохраняется до далеко зашедших стадий 2). Это мнение основывалось на тесте HFA 24-2 и измерении остроты зрения с высоким контрастом, что приводило к переоценке периферических дефектов поля и недооценке центральных дефектов 2).
Недавние исследования с помощью ОКТ показали, что повреждение макулы часто возникает уже на ранних стадиях глаукомы 2). В исследовании с использованием SD-OCT сообщалось, что толщина слоя RGC+ в глазах с ранней и умеренной глаукомой примерно на 20% меньше, чем в здоровых глазах 2).
Повреждение RGC в макуле приводит к снижению контрастной чувствительности, изменению пространственной суммации и увеличению зрительной зашумленности 2). Истончение GCL+IPL значимо коррелирует с контрастной чувствительностью 2). Эти изменения могут недостаточно отражаться при традиционных тестах остроты зрения с высоким контрастом 2).
С помощью OCTA можно неинвазивно оценить кровоток в поверхностных и глубоких слоях сетчатки. Известно, что чем более запущена глаукома, тем больше снижается поверхностный кровоток сетчатки 3). Участки потери глубокого кровотока вокруг диска зрительного нерва привлекают внимание, поскольку связаны с прогрессированием глаукомы 3). Считается, что OCTA менее подвержена эффекту пола, чем измерение толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), и может быть более предпочтительной, чем ОКТ, для оценки прогрессирования далекозашедшей глаукомы 3). Однако стандартизированное применение в клинической практике еще не установлено 3).
Проводятся исследования по прогнозированию глаукоматозных дефектов поля зрения с помощью оценки макулярных ОКТ-сканов с использованием глубокого обучения. Также значителен прогресс в диагностике с помощью ИИ по фотографиям глазного дна. В будущем ожидается, что оценка объективных показателей макулярной ОКТ с помощью машинного обучения позволит выявлять глаукому на ранней стадии по структурным изменениям до появления дефектов поля зрения.
Сообщалось, что комбинированный показатель, включающий уменьшение объема GCC, толщину нижнего RNFL, возраст и дефекты поля зрения, превосходил любой отдельный фактор в прогнозировании развития глаукомы через 6 лет. Продолжается разработка прогностических моделей для выявления глаукомы на ранней стадии с помощью многомерного анализа.
OCTA — это метод неинвазивной визуализации микрососудов сетчатки и диска зрительного нерва. Сообщалось о снижении поверхностного кровотока сетчатки по мере прогрессирования глаукомы, и он может быть полезен даже при далекозашедшей глаукоме, когда традиционная ОКТ дает эффект пола. Однако на данный момент стандартизированное применение в клинической практике не установлено, и требуются дальнейшие исследования.
