Гониоскопия — это контактное исследование для прямого наблюдения угла передней камеры. Она предоставляет незаменимую информацию для диагностики типа глаукомы, определения тактики лечения и послеоперационной оценки путем визуализации угла, который является путем оттока водянистой влаги3). Помимо глаукомы, многие заболевания сопровождаются патологическими изменениями угла, поэтому она считается одним из базовых офтальмологических исследований.
Исследование угла передней камеры (гониоскопию) следует проводить в следующих ситуациях.
Оценка глаукомы при первичном осмотре или при повышении внутриглазного давления
До и после глаукомных операций, затрагивающих угол (MIGS, трабекулэктомия)
Оценка состояний, сопровождающихся увеитом или воспалением переднего отрезка
Оценка угла после травмы глаза
Поиск причин вторичной глаукомы (псевдоэксфолиация, пигментная дисперсия, неоваскуляризация, посттравматическая)
Руководство по лечению глаукомы (5-е издание) считает исследование угла передней камеры необходимым в практике ведения глаукомы и присваивает ему уровень рекомендации 1A3).
QПочему гониоскопия необходима при любой оценке глаукомы?
A
Гониоскопия обязательна для классификации глаукомы и чрезвычайно важна для определения тактики лечения. Поскольку существуют такие состояния, как глаукома с плоской радужкой, при которых глубина центральной передней камеры почти нормальна, но угол узкий или закрыт, оценка только глубины передней камеры недостаточна. У всех пациентов необходимо проводить исследование угла и проверять наличие псевдоэксфолиативного материала, пигментной дисперсии, неоваскуляризации, воспалительных отложений, рецессии угла, периферических передних синехий и других возможных причин вторичной глаукомы.
Гониоскопию следует проводить всем пациентам, проходящим оценку глаукомы2).
Оценка первичной глаукомы
Диагностика первичной открытоугольной глаукомы: Тщательная оценка угла передней камеры необходима для исключения закрытоугольной глаукомы или вторичных причин повышения внутриглазного давления4).
Оценка первичного заболевания с закрытым углом: У пациентов с подозрением на первичное заболевание с закрытым углом обязательно двустороннее исследование угла для оценки наличия иридо-корнеального контакта (ИКК) и периферических передних синехий, а также морфологии плоской радужки5).
Офтальмогипертензия: Незаменимо для исключения вторичных причин повышения внутриглазного давления6).
Другие показания
Вторичная глаукома: необходима для дифференциальной диагностики синдрома псевдоэксфолиации, синдрома пигментной дисперсии, рецессии угла, неоваскулярной глаукомы и глаукомы, ассоциированной с увеитом4).
Послеоперационная оценка: важна для проверки состояния путей оттока водянистой влаги после MIGS или трабекулэктомии, оценки сгустков крови, ущемления радужки и образования периферических передних синехий.
Другое: также показана для оценки опухолей передней камеры, внутриглазных инородных тел и последствий травм.
Стадирование первичного заболевания с закрытием угла (PACD)
Гониоскопия является основой стадирования первичного заболевания с закрытием угла. Наличие или отсутствие иридотрабекулярного контакта (ITC) на 180 градусов и более является отправной точкой стадирования5).
Стадия
ITC ≥ 180°
Повышенное внутриглазное давление (>21 мм рт. ст.) или PAS
Гониоскопические фотографии узкого угла (a) и открытого угла (b) передней камеры
Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.
Гониоскопические фотографии узкого угла (a) и открытого угла (b). На (a) угол настолько узок, что видны линия Швальбе, трабекула и склеральная шпора; на (b) четко видны все структуры угла, включая цилиарную полосу. Соответствует анатомическим ориентирам, рассматриваемым в разделе «3. Анатомия угла передней камеры»: линия Швальбе, трабекула, склеральная шпора и цилиарная полоса.
Нормальная структура угла от роговичной стороны к радужной состоит в следующем порядке 3).
Линия Швальбе: Соответствует заднему концу десцеметовой мембраны, видна как белое линейное возвышение, выступающее в переднюю камеру. При эксфолиативной глаукоме может наблюдаться волнистая пигментация (линия Сампаолези) кпереди от линии Швальбе 3).
Трабекула: Расположена между линией Швальбе и склеральной шпорой. Часть от середины к склеральной шпоре соответствует функциональной трабекуле и наблюдается как пигментная полоса. При эксфолиативной и пигментной глаукоме наблюдается выраженная пигментация 3).
Склеральная шпора: Наблюдается как белая линия между цилиарной полосой и трабекулой. На ее поверхности могут быть видны радужные отростки. При детской глаукоме радужка может прикрепляться кпереди от склеральной шпоры, что делает ее ненаблюдаемой 3).
Цилиарная полоса: Соответствует передней поверхности цилиарного тела, наблюдается как серо-черная полоса. При травматической рецессии угла ширина цилиарной полосы увеличивается 3). Даже в нормальном угле существуют вариации открытости; при сильной миопии цилиарная полоса широкая, а при гиперметропии имеет тенденцию быть узкой.
Сосуды угла: Физиологически могут наблюдаться цилиарные сосуды, но они имеют правильный концентрический или радиальный ход. Патологические новообразованные сосуды имеют неправильный извитой ход и множество ответвлений 3). При высоком внутриглазном давлении кровоток может прерываться, поэтому их можно пропустить.
Поскольку это контактное исследование, закапывают местный анестетик. На контактную линзу наносят этилцеллюлозу (Scopisol®) и устанавливают ее так, чтобы между роговицей и линзой не оставалось воздуха.
Перед гониоскопией проводят скрининг методом ван Херика. Глаз пациента смотрит прямо, щелевой свет направляют под углом 60 градусов на самую периферическую часть с височной стороны. Измеряют соотношение толщины периферической роговицы и глубины периферической передней камеры.
Критерии оценки: при степени 2 или ниже (глубина передней камеры/толщина роговицы ≤ 1/4) возможен закрытый угол, и следует провести гониоскопию3).
Гониоскопия включает прямой метод с прямым гониоскопом и непрямой метод с непрямым гониоскопом3).
Прямые гониоскопы (линзы Кеппе, Баркана, Свон-Джакоба, Хилла) используются в положении пациента лежа на спине. Применяются в основном у детей или во время операций.
Непрямые гониоскопы (однозеркальная линза Гольдмана, четырехзеркальная линза Цейсса) можно использовать сидя с щелевой лампой, и они наиболее распространены в повседневной практике. Обратите внимание: изображение зеркальное. Однозеркальная линза Гольдмана имеет высокое зеркало и большой угол, подходит для осмотра дна угла при узком угле. Четырехзеркальная линза позволяет осмотреть всю окружность без вращения и может использоваться для компрессионной гониоскопии.
Для точной диагностики закрытия угла желательно провести как статическую, так и динамическую гониоскопию3).
Статическая гониоскопия: в затемненной комнате максимально уменьшить яркость света щелевой лампы, не направлять свет в область зрачка, без давления на глаз оценить степень открытия угла при естественном зрачке3). Не позволяет различить функциональное и органическое закрытие.
Динамическая гониоскопия: увеличить яркость света щелевой лампы для сужения зрачка, наклонить гониоскоп или положение глаза для лучшего обзора дна угла3). Диагностировать наличие и протяженность органического закрытия, наличие узлов или новообразованных сосудов.
Компрессионная гониоскопия: сдавить центр роговицы, чтобы деформировать ее, сместить водянистую влагу и оттеснить периферическую радужку назад, что позволяет наблюдать дно угла3). Это единственный метод, позволяющий различить функциональное закрытие (относительный зрачковый блок) и органическое закрытие (периферические передние синехии). Чрезмерное сдавление может вызвать складки десцеметовой мембраны, которые можно ошибочно принять за органическое закрытие, поэтому требуется осторожность.
QКогда необходима компрессионная гониоскопия?
A
Ее проводят, когда угол очень узкий и трудно различить функциональное и органическое закрытие при статической и динамической гониоскопии. Используют гониоскоп с малой площадью контакта с роговицей, надавливают на центр роговицы для смещения водянистой влаги и оттеснения периферической радужки кзади, чтобы осмотреть дно угла. В местах с периферическими передними синехиями радужка не оттесняется, и трабекула или дно угла не видны. Чрезмерное давление снижает видимость из-за складок десцеметовой мембраны и создает риск ошибочного принятия за органическое закрытие.
Классификация основана на видимых тканях3). Степень 0 (WIDE) — видны все структуры, степень IV — самое узкое состояние, когда не видна даже линия Швальбе.
Морфология угла описывается тремя элементами: местом прикрепления радужки, углом вставки радужки и формой периферической радужки (вогнутая q, плоская r, выпуклая s). Сообщается о высокой корреляции с ультразвуковой биомикроскопией 4).
При гониоскопии важно не пропустить следующие патологические находки. Многие из них, такие как узелки угла и новообразованные сосуды, становятся видны только после достаточного расширения зрачка. Тщательно осмотрите всю окружность.
Периферические передние синехии (ППС): Сращения между углом передней камеры и периферической радужкой, имеющие разнообразную форму (шатровидную, трапециевидную, обширную плоскостную) 3). Они образуются при первичной закрытоугольной глаукоме, а также при неоваскулярной глаукоме, увеите, синдроме ICE, после тупой травмы, лазерного или внутриглазного хирургического вмешательства. Высота варьирует от незначительного захвата склеральной шпоры до полной обструкции трабекулярной сети.
Патологические новообразованные сосуды: Возникают вторично при ишемических заболеваниях глаза, отходят от корня радужки и образуют мелкие разветвления 3). После стадии открытого угла при переходе в стадию закрытого угла контроль внутриглазного давления становится затруднительным. При высоком внутриглазном давлении они могут быть пропущены из-за прекращения кровотока.
Пигментные отложения: При эксфолиативной глаукоме характерна пигментная полоса, выходящая за линию Швальбе (линия Сампаолези) 3). При пигментной глаукоме наблюдается равномерная интенсивная пигментация всей трабекулярной сети.
Рецессия угла: Наблюдается после тупой травмы, характеризуется расширением цилиарной полосы 3). Степень и ширина варьируют в зависимости от тяжести травмы.
Дисгенез угла (врожденная глаукома): При врожденной глаукоме наблюдается высокое прикрепление радужки. По сравнению с ППС полоса уже, и часто видны губчатые отростки радужки. При синдроме Аксенфельда-Ригера обнаруживаются тяжистые увеальные остатки и утолщение линии Швальбе (задний эмбриотоксон).
Послеоперационные находки: Исследование угла необходимо для дифференциации прикрепления сгустков крови, спаек, формирования периферических передних синехий после MIGS, а также сгустков крови или ущемления радужки после трабекулэктомии.
Детская глаукома возникает вследствие различных аномалий угла, вызывающих повышение внутриглазного давления. К 4-5 годам возможно проведение исследования, аналогичного взрослому, но полное исследование в кабинете затруднительно, и часто требуется общая анестезия или седация.
Ранняя врожденная глаукома: Характеризуется высоким прикреплением радужки. Аномалия развития ограничена углом.
Поздняя врожденная глаукома: Аномалию трудно идентифицировать при гониоскопии. Увеличения диаметра роговицы не наблюдается.
Вторичная врожденная глаукома: Демонстрирует разнообразные угловые находки в зависимости от основного заболевания (аниридия, синдром Стерджа-Вебера, синдром Аксенфельда-Ригера и др.).
Преимущества: Неинвазивное наблюдение угла передней камеры, меньшая нагрузка на пациента. Разрешение выше, чем у УБМ, превосходит по количественной оценке и воспроизводимости. Возможно сканирование всех четырех квадрантов одновременно за короткое время, бесконтактно и неинвазивно 1).
Ограничения: Невозможность оценки цветовой информации, поэтому нельзя оценить узелки угла, неоваскуляризацию или пигментацию угла. Также невозможно дифференцировать органическую блокаду угла (периферические передние синехии) 1). Обнаруживает больше иридо-корнеальных контактов, чем гониоскопия, что может приводить к ложноположительным результатам 1).
Роль: Полезен как дополнение к гониоскопии, но не заменяет её 2). Программа STAR360 позволяет анализировать трехмерную структуру угла в 128 направлениях по всей окружности.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ)
Преимущества: Позволяет визуализировать в поперечном сечении тонкие структуры переднего сегмента, включая угол, радужку и часть цилиарного тела 3). Отличная визуализация цилиарного тела, возможность наблюдения в полной темноте. Оценка угла возможна даже при помутнении роговицы. После усовершенствований возможно проведение в положении сидя.
Ограничения: Контактный метод, большая нагрузка на пациента. Разрешение ниже, чем у ОКТ. Оценка ограничена одним срезом в произвольном месте, без панорамного обзора.
Роль: Играет важную роль в диагностике синдрома плато радужки, злокачественной глаукомы и вторичной глаукомы, вызванной опухолями радужки и цилиарного тела.
Камера угла на 360 градусов
Особенности: Автоматическая и одновременная фоторегистрация всей окружности угла с помощью 16-гранной мультизеркальной призмы. Получение цветного изображения угла на 360 градусов, в настоящее время единственное устройство, способное оценивать цветовую информацию.
Роль: Может заменить статическую гониоскопию. Однако динамическая и компрессионная гониоскопия невозможны, поэтому полной замены гониоскопии не происходит. Типичное устройство — GS-1 от Nidek.
Гониоскопия позволяет оценивать цветовые оттенки, проводить динамическую оценку с помощью компрессионной гониоскопии и непосредственно подтверждать периферические передние синехии, что не может заменить визуализация 2). С другой стороны, визуализация обеспечивает количественную и объективную запись, подходит для сравнения в динамике. Важно использовать оба метода взаимодополняюще.
QМожет ли ОКТ переднего сегмента полностью заменить гониоскопию?
A
Не может. ОКТ переднего сегмента неинвазивен, обладает хорошей количественной оценкой и воспроизводимостью, меньше нагружает пациента, но оценка периферических передних синехий, пигментации и мелких аномалий (неоваскуляризация, узелки) затруднена. Кроме того, он обнаруживает больше иридо-корнеальных контактов, чем гониоскопия, что может приводить к ложноположительным результатам. В руководствах EGS (Европейского глаукомного общества) также четко указано, что визуализация переднего сегмента не должна заменять гониоскопию 2).
GS-1 компании Nidek — это стационарное контактное устройство для фотографирования угла, которое с помощью 16-зеркальной линзы позволяет делать и сшивать 360-градусные фотографии угла. Благодаря многофокусной съемке фокусировка на различные ткани угла может быть выполнена впоследствии. Ожидается улучшение меж- и внутриэкспертной согласованности.
GonioPen — это портативное устройство для фотографирования угла, разработанное в Сингапуре, которое предоставляет высококачественные снимки иридо-роговичного угла. Оно компактно и может использоваться техниками с минимальной подготовкой.
Камера смартфона с адаптером для щелевой лампы позволяет делать фотографии и видео угла. Также сообщается о визуализации угла путем прямой съемки на смартфон без использования щелевой лампы. Ожидается применение в регионах с ограниченными медицинскими ресурсами.
При использовании традиционных прямых хирургических гониоскопов требовалось наклонять голову или микроскоп, но гониоскоп с двойным зеркалом позволяет наблюдать угол в прямом изображении с помощью двух встроенных зеркал, а также наблюдать и манипулировать всем периметром угла без наклона головы или микроскопа. С развитием MIGS эволюция хирургических гониоскопов продолжается.
