Die Standard-Automaten-Perimetrie (SAP) ist eine statische computergestützte Gesichtsfelduntersuchung mit weißem Stimulus (Goldmann-Größe III) auf weißem Hintergrund3). Sie ist der empfohlene Test für das Glaukommanagement3)4).
Die Gesichtsfelduntersuchung ist nicht nur für die Diagnose des Glaukoms, sondern auch für die Verlaufskontrolle wichtig1). Zu den Methoden der Gesichtsfelduntersuchung gehören die dynamische und die statische Perimetrie.
Merkmal
Statische Perimetrie (SAP)
Dynamische Perimetrie
Stimulusdarbietung
Helligkeitsänderung an fester Position
Bewegung aus unsichtbarem Bereich
Früherkennung
Hervorragend
Etwas schlechter
Die statische Perimetrie ist empfindlicher als die dynamische Perimetrie bei der Erkennung von Gesichtsfeldausfällen im frühen Glaukom 1). Für die Glaukomversorgung wird die statische Perimetrie empfohlen 1). Die dynamische Perimetrie ist nützlich für Patienten, die keine automatische Perimetrie durchführen können, oder zur Beurteilung des verbleibenden peripheren Gesichtsfelds in fortgeschrittenen Stadien 1)3).
Die wichtigsten Perimeter sind das Humphrey Field Analyzer (HFA) und das Octopus Perimeter 1). Das HFA verwendet eine Hintergrundbeleuchtung von 31,5 asb und führt die Untersuchung unter photopischen Bedingungen durch, bei denen hauptsächlich die Zapfen getestet werden. Der Reiz wird für 0,2 Sekunden dargeboten, und der Empfindlichkeitsbereich von 50 dB wird gemessen.
QWas ist der Unterschied zwischen SAP und dynamischer Perimetrie?
A
Die SAP ist der dynamischen Perimetrie bei der Erkennung von Gesichtsfeldausfällen im frühen Glaukom überlegen und liefert quantitative und reproduzierbare Ergebnisse, was sie zur Standarduntersuchungsmethode für die Glaukomdiagnose und -nachsorge macht 1)3). Die dynamische Perimetrie (Goldmann-Perimeter) ist dagegen nützlich zur Beurteilung des verbleibenden peripheren Gesichtsfelds bei fortgeschrittenem Glaukom, bei Patienten, die keine SAP durchführen können, und zur Beurteilung des peripheren Gesichtsfelds außerhalb von 24–30 Grad. Allerdings hängen die Ergebnisse der dynamischen Perimetrie von der Geschicklichkeit des Untersuchers ab, was die Beurteilung des Fortschreitens erschweren kann 1).
Die repräsentativen Messprogramme des HFA sind die folgenden 1)4):
24-2: Misst 54 Punkte im Abstand von 6°. Standardprogramm für die zentralen 24°.
30-2: Misst 76 Punkte im Abstand von 6°. Deckt die zentralen 30° ab.
10-2: Präzise Untersuchung der zentralen 10° im Abstand von 2°. Nützlich zur Beurteilung von Makulaschäden 4)5).
24-2c: 64 Punkte, einschließlich 10 zusätzlicher Makulapunkte zum 24-2.
Etwa 90 % der Glaukome beginnen innerhalb der zentralen 30°, daher sind 24-2 oder 30-2 der Standard für die Nachsorge 1). Bei Verdacht auf Makulaschäden im OCT wird die zusätzliche 10-2-Untersuchung empfohlen. Die EGS empfiehlt nicht, die Häufigkeit der 24/30°-Untersuchungen zugunsten der 10-2-Untersuchung zu reduzieren 3).
SITA-Algorithmus
SITA Standard: Etwa 7 Minuten pro Auge. Gleiche Genauigkeit wie die Vollschwellenstrategie bei etwa halbierter Untersuchungszeit 3).
SITA Fast: Etwa 4 Minuten pro Auge. Nützlich für Screening oder zur Reduzierung der Patientenbelastung, aber die Variabilität ist etwas größer.
SITA Faster: ca. 2 Minuten pro Auge. Verkürzt die Untersuchungszeit von SITA Standard um 50%
Vollschwelle: Am genauesten, aber längste Untersuchungszeit. Erforderlich bei Verwendung von Reizen der Größe I und II6)
Algorithmen des Octopus-Perimeters
Dynamic Strategy: Empfohlen für Diagnose und Verlaufskontrolle des Glaukoms3)
TOP-Strategie: Ermöglicht eine kurze Untersuchungszeit, hat aber andere Eigenschaften als SITA und Dynamic Strategy3)
G1-Programm: Anordnung der Messpunkte unter Berücksichtigung der zentralen Dichte der retinalen Ganglienzellen
Eye Suite™: Ermöglicht Progressionsbeurteilung hauptsächlich mittels Trendanalyse
Die Ergebnisse der SAP bestehen aus folgenden Elementen1)4).
Gemessene Schwelle / Graustufen: Die Graustufendarstellung ist nützlich, um das grobe Muster von Gesichtsfeldausfällen zu erkennen, aber sie wird durch Interpolation der Daten zwischen den Messpunkten angezeigt; sie sollte nur als Referenz betrachtet werden, und die tatsächlichen Messwerte sollten überprüft werden.
Totale Abweichung (TD): Zeigt die Abweichung jedes Messpunkts vom altersentsprechenden Normalwert an1). Beinhaltet den Effekt einer globalen Empfindlichkeitsminderung durch Katarakt oder Miosis.
Musterabweichung (PD): Ein Indikator, der die globale Empfindlichkeitsminderung abzieht, um lokale Auffälligkeiten hervorzuheben1). Besonders nützlich bei Katarakt oder Hornhauttrübung.
GHT (Glaukom-Halbfeld-Test): Unterteilt das obere und untere Halbfeld unter Berücksichtigung des Verlaufs der retinalen Nervenfaserschicht in 5 symmetrische Zonen und vergleicht die Unterschiede zwischen oben und unten zur Beurteilung1)4). Die Beurteilung erfolgt in 5 Stufen: „außerhalb normaler Grenzen“, „Grenzbereich“, „globale Empfindlichkeitsminderung“, „abnorm hohe Empfindlichkeit“, „innerhalb normaler Grenzen“. Als einzelne Bewertungsmethode hat es die höchste Erkennungsrate für Glaukom.
Durchschnittliche Empfindlichkeitsdifferenz zur Norm
Nimmt mit Fortschreiten ab
Gesichtsfeldindex (VFI)
Prozentsatz des normalen Gesichtsfelds
Zentrales Gesichtsfeld stärker gewichtet
Musterstandardabweichung (PSD)
Grad der lokalen Empfindlichkeitsminderung
Steigt im frühen bis mittleren Stadium
Mittlere Abweichung (MD: mean deviation) : Zeigt den Grad der Abweichung der Empfindlichkeit im gesamten Gesichtsfeld von der Norm an. Sie ist der am weitesten verbreitete Indikator zur Beurteilung glaukomatöser Gesichtsfeldausfälle1)2)3).
Gesichtsfeldindex (VFI: visual field index) : Setzt das normale Gesichtsfeld auf 100 % und gewichtet das zentrale Gesichtsfeld stärker. Ähnlich wie die mittlere Abweichung, aber weniger anfällig für Katarakte2)3).
Musterstandardabweichung (PSD: pattern standard deviation) : Zeigt den Grad der lokalen Empfindlichkeitsminderung im Gesichtsfeld an. Steigt im frühen bis mittleren Stadium, nimmt aber im fortgeschrittenen Stadium ab, da die Gesamtempfindlichkeit des Gesichtsfelds sinkt2)3). PSD und LV sollten nicht für Trendanalysen verwendet werden2)3).
Zur Beurteilung glaukomatöser Gesichtsfeldausfälle wird die folgende Anderson-Patella-Klassifikation verwendet1). Ein glaukomatöser Gesichtsfeldausfall wird diagnostiziert, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist.
Im Pattern-Deviation-Plot, unter Ausschluss des äußersten Randbereichs, mindestens 3 benachbarte Messpunkte mit p<5 %, davon mindestens einer mit p<1 %.
Die Zuverlässigkeit der Untersuchungsergebnisse wird anhand der folgenden Indikatoren bewertet 1)4).
Falsch-positive Ergebnisse: Viele deuten auf eine geringe Zuverlässigkeit hin
Falsch-negative Ergebnisse: Viele deuten auf mangelndes Verständnis der Untersuchung oder nachlassende Konzentration hin
Fixationsverluste: Bedeuten mangelnde Aufmerksamkeit des Patienten
Die erste Untersuchung ist oft unzuverlässig, da der Patient noch nicht ausreichend eingewöhnt ist; daher ist es wünschenswert, die zweite Untersuchung frühzeitig durchzuführen. Bewerten Sie die Daten unter Berücksichtigung des Lerneffekts und der Zuverlässigkeit 1).
QWann ist eine 10-2-Untersuchung erforderlich?
A
Die 10-2-Untersuchung ist ein Programm, das die zentralen 10° in 2°-Abständen präzise misst. Sie ist nützlich, wenn der Gesichtsfeldausfall den Fixationspunkt erreicht oder in der Nähe des Fixationspunkts liegt 4)5). Auch wenn 24-2 oder 30-2 normal sind, wird bei OCT-Hinweisen auf eine Verdünnung der inneren Netzhautschichten der Makula die zusätzliche Durchführung einer 10-2-Untersuchung empfohlen, um frühe zentrale Gesichtsfeldausfälle zu erkennen 5). Auch bei präperimetrischem Glaukom können zentrale Ausfälle auftreten.
QWarum ist der GHT wirksam bei der Erkennung von Glaukom?
A
Der GHT teilt die obere und untere Gesichtsfeldhälfte unter Berücksichtigung des Verlaufs der retinalen Nervenfaserschicht in 5 symmetrische Zonen und vergleicht die Unterschiede zwischen den oberen und unteren Zonen. Da glaukomatöse Gesichtsfeldausfälle durch eine Asymmetrie zwischen oberer und unterer Gesichtsfeldhälfte gekennzeichnet sind, ist der GHT eine Bewertungsmethode, die dieses Merkmal direkt widerspiegelt 1). Als alleinige Bewertungsmethode gilt sie als die leistungsfähigste zur Erkennung von Glaukom. Ein GHT „außerhalb des Normalbereichs“ bedeutet jedoch nicht zwangsläufig ein Glaukom; ein Abgleich mit anderen klinischen Befunden ist erforderlich.
Die Detektion visueller Reize erfolgt über den Nervenweg: Photorezeptoren → Bipolarzellen → retinale Ganglienzellen (RGC) → Corpus geniculatum laterale → occipitaler Kortex. Gesichtsfeldausfälle beim Glaukom sind eine Folge von RGC-Schäden1).
Die drei Haupttypen von RGC sind wie folgt:
P-Zellen (parvozellulär) : am zahlreichsten, übertragen Farb- und Forminformationen
M-Zellen (magnozellulär) : übertragen Flimmer- und Bewegungsinformationen
K-Zellen (koniozellulär) : an der Übertragung kurzer Wellenlängen (Blau) beteiligt. Zellzahl gering, keine Redundanz
Die SAP verwendet einen nicht-selektiven weißen Reiz und stimuliert daher mehrere RGC-Typen gleichzeitig. Aufgrund dieser Redundanz kann eine beträchtliche Anzahl von RGC verloren gegangen sein, bevor Gesichtsfeldausfälle in der SAP sichtbar werden.
RNFL-Verlauf und glaukomatöse Gesichtsfeldausfallmuster
Die Axone der RGC bilden die retinale Nervenfaserschicht (RNFL), die in drei Abschnitte unterteilt wird: nasale Fasern, papillomakuläres Bündel und bogenförmige Fasern.
Glaukomatöse Gesichtsfeldstörungen zeigen charakteristische Muster in Verbindung mit strukturellen Veränderungen1). Frühe Schäden treten häufig im Bjerrum-Bereich, 5°–25° vom Fixationspunkt, auf. Schäden an den bogenförmigen Fasern führen zu einem bogenförmigen Skotom (Bjerrum-Skotom), das nasal einen stufenförmigen Defekt bildet. Glaukomatöse Gesichtsfeldausfälle überschreiten nicht die horizontale Mittellinie.
Die nasalen Fasern und das papillomakuläre Bündel bleiben bis in späte Krankheitsstadien erhalten, sodass auch bei fortgeschrittenen Glaukomaugen eine zentrale oder temporale „Sehinsel“ erhalten bleibt.
Bei myopen Augen wurden lokalisierte RNFL-Defekte aufgrund einer peripapillären Grube (peripapillary pit) und entsprechende Gesichtsfeldstörungen berichtet7). Skotome durch Gruben ähneln glaukomatösen Skotomen, daher ist bei der Differentialdiagnose Vorsicht geboten7).
Zur Beurteilung des Glaukomprogresses gibt es zwei Ansätze: die Ereignisanalyse und die Trendanalyse1)2)3).
Ereignisanalyse: Sie bestimmt, ob die Veränderung gegenüber dem Ausgangswert einen vordefinierten Schwellenwert überschreitet. Wird in großen RCTs (EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS) verwendet2)3). Bestätigungstests sind erforderlich, und die Beurteilung im Zeitverlauf in Bereichen mit verminderter Empfindlichkeit ist schwierig.
Trendanalyse: Sie berechnet die Progressionsrate (dB/Jahr oder %/Jahr) durch Regressionsanalyse der mittleren Abweichung oder des Gesichtsfeldindex über die Zeit2)3). Eine kontinuierliche Beurteilung vom frühen bis zum fortgeschrittenen Stadium ist möglich.
Empfehlung zur Untersuchungshäufigkeit
In den ersten 2 Jahren nach der Diagnose: 3 SAP-Untersuchungen pro Jahr werden empfohlen2)3)
Bestimmung der Progressionsrate: Für die Progressionsbeurteilung sind in der Regel mindestens 2 Jahre und eine ausreichende Anzahl von Untersuchungen erforderlich2)3)
Nach Bestimmung der Progressionsrate: Die Untersuchungshäufigkeit wird an die beobachtete Progressionsrate und das Krankheitsstadium angepasst2)3)
Beurteilung im fortgeschrittenen Stadium
Komplementarität mit OCT: Die strukturelle Beurteilung mittels OCT ist im frühen Stadium nützlich, aber im fortgeschrittenen Stadium durch den Bodeneffekt eingeschränkt1)
Gesichtsfelduntersuchung als Hauptmethode: Bei fortgeschrittenem Glaukom wird die Progression hauptsächlich mittels SAP beurteilt1)
Potenzial der OCT-A: Kann weniger vom Bodeneffekt (Floor-Effekt) betroffen sein als die RNFL-Messung1)
Auswirkung auf die Lebensqualität: Aufgrund von Unterschieden zwischen Gesichtsfeldbereichen ist auch eine lokale Progressionsbeurteilung erforderlich1)
In allen wichtigen klinischen Glaukomstudien wurde SAP verwendet4)5). Zu den alternativen Methoden gehören SWAP (Kurzwellenlängen-Automationsperimetrie) und FDT (Frequenzverdopplungstechnologie).
SWAP: Nutzt den K-Zell-Pfad, gemessen mit blauem Reiz auf gelbem Hintergrund. Kann Gesichtsfeldausfälle bis zu 5 Jahre früher erkennen als SAP. SITA SWAP hat die Testzeit und Variabilität verbessert. Allerdings ist die Test-Retest-Variabilität größer als bei SAP und wird durch Katarakt beeinflusst.
FDT: Zielgerichtet auf den M-Zell-Pfad. Die Test-Retest-Variabilität ist geringer als bei SAP, was für die Progressionsüberwachung vorteilhaft sein kann. Die Matrix-Version hat die räumliche Auflösung verbessert.
Die Standard-Goldmann-Größe III ist für die meisten Messpunkte des zentralen Gesichtsfeldes größer als die Ricco-Fläche (kritische Fläche der vollständigen räumlichen Summation), was die Empfindlichkeit zur Erkennung flacher Gesichtsfelddefekte einschränkt6). Kleine Reize der Größe I und II haben ein signifikant höheres Signal-Rausch-Verhältnis und können flache Defekte aufdecken, die mit der Standardgröße III nicht nachweisbar sind6). Bei Patienten mit Chiasma-Kompression wurden mit Größe III normale Gesichtsfelder mit Größe I und II als bitemporale obere Defekte erkannt6).
Automatische Interpretation und Progressionsvorhersage von Gesichtsfeldtestergebnissen mittels KI
Neue Testparadigmen mit binokularen Offenfeldperimetern (imo® usw.)
Heimüberwachung mit Heimperimetern
Standardisierung der integrierten Analyse von Struktur (OCT) und Funktion (SAP)
Verbesserung der Früherkennungsempfindlichkeit durch Optimierung der Reizgröße6)
QWie viele Tests sind erforderlich, um eine Gesichtsfeldprogression mittels SAP zu bestimmen?
A
Zur Bestimmung der Progression sind mindestens 5 Gesichtsfeldmessungen erforderlich, und es ist wünschenswert, mehr Messpunkte zu haben 1). Bei neu diagnostizierten Patienten werden in den ersten zwei Jahren 3 Tests pro Jahr empfohlen 2)3). Je höher die Messfrequenz, desto einfacher ist die Bestimmung der Progression 1). Die Trendanalyse erfordert in der Regel mindestens zwei Jahre Nachbeobachtung und eine ausreichende Anzahl von Tests 2)3). Bei der Ereignisanalyse sind Bestätigungstests unerlässlich.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
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Tsai NY, Horton JC. Smaller spot sizes show bitemporal visual field defects missed by standard Humphrey perimetry. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102448.
Kita Y, Hollό G, Narita F, Kita R, Hirakata A. Myopic peripapillary pits with spatially corresponding localized visual field defects: a progressive Japanese and a cross-sectional European case. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:350-355.
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