Goldmann Aplanasyon Tonometresi (GAT), tonometreler arasında en yüksek doğruluk ve tekrarlanabilirliğe sahip olarak değerlendirilmektedir. Hassas göz içi basıncı ölçümü gerektiren vakalarda GAT tercih edilmelidir. Yarık lamba mikroskobuna takılarak kullanılan bir kontakt aplanasyon tonometresidir ve Glokom Klinik Kılavuzu 5. Baskı’da (öneri düzeyi 1B) standart göz içi basıncı ölçüm yöntemi olarak yer almaktadır 1).
Göz içi basıncının (GİB) normal aralığı 10-21 mmHg olarak kabul edilir ve Goldmann tonometresi ile ölçülen değer referans alınır 1). İki veya daha fazla ölçümde 21 mmHg’nin üzerinde olması durumunda, glokom için ileri tetkik (görme alanı testi, OCT) endikedir 1). Göz içi basıncı yüksekliği, glokomda kanıtlanmış tek değiştirilebilir risk faktörüdür; miyopi ve korneal histerezis de yüksek kanıt düzeyine sahip risk faktörleri olarak tanımlanmıştır 2).
Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) çalışmasında, göz içi basıncını düşürücü tedavi ile glokoma ilerleme riski 5 yılda %9.5’ten %4.4’e düşmüştür. Bu, göz içi basıncı yönetiminin önemini gösteren temel bir kanıttır 2).
Bunun nedeni, Imbert-Fick yasasına dayanan teorik tasarımıdır. Aplanasyon alanı 15.09 mm² (çap 3.06 mm) olarak ayarlandığında, gözyaşının yüzey gerilimi ve korneanın oküler sertliği yaklaşık olarak eşit miktarlarda birbirini dengeler. Sonuç olarak, aplanasyon kuvveti W, aplanasyon alanı A ve göz içi basıncı Pt arasında W = A × Pt şeklinde basit bir ilişki kurulur ve göz içi basıncı doğru bir şekilde hesaplanabilir. Onlarca yıllık klinik deneyim ve yüksek tekrarlanabilirlik sayesinde, diğer tüm tonometrelerin değerlendirilmesinde altın standart olarak kullanılmaktadır.
En doğru değerler, referans kornea kalınlığı 520 μm olduğunda elde edilir. İzin verilen hata payı, 3 tekrarlı ölçümde ±1 mmHg’dir ve ölçüm aralığı 0-80 mmHg’dir (tambur skalası). Nabız dalgalanması varsa, kalp atışına göre hareket eden yarım dairenin orta değeri ölçüm değeri olarak alınır.
| Olduğundan Yüksek Ölçüm Nedenleri | Olduğundan Düşük Ölçüm Nedenleri |
|---|---|
| Kalın kornea (CCT > 520 μm) | İnce kornea (CCT < 520 μm) |
| Aşırı gözyaşı (fazla floresein) | Yetersiz gözyaşı (az floresein) |
| Şiddetli ters astigmatizma (3 D ve üzeri) | Şiddetli kurala uygun astigmatizma (3 D ve üzeri) |
Göz içi basıncının normal üst sınırın üzerinde olması ancak optik sinir ve görme alanının normal olması durumuna oküler hipertansiyon denir1). İnce santral kornea kalınlığı (CCT), oküler hipertansiyondan glokoma geçiş riskinin artmasıyla ilişkilidir2). GAT ölçümü 21 mmHg’nin üzerinde olsa bile, CCT’si kalın olan hastalarda görünürde yüksek değer olabilir, bu nedenle CCT ölçümü ile birlikte değerlendirilmelidir.
Sonsuz ince ve duvar sertliği olmayan bir kürenin düz bir yüzeyle yassılaştırılması durumunda, yassılaştırma kuvveti W, yassılaştırılan alan A ve küre içi basınç Pt arasında aşağıdaki ilişki geçerlidir.
W = A × Pt
Gerçek gözde, korneaya uygulanan yassılaştırma kuvveti W’ye ek olarak, gözyaşının yüzey gerilimi s ve korneanın direnci (göz sertliği) b dikkate alınmalıdır. Ancak GAT, yassılaştırma alanını 15.09 mm² (çap 3.06 mm) olarak ayarlayarak s ve b’nin eşit olmasını ve birbirini iptal etmesini sağlar. Sonuç olarak, Imbert-Fick yasası doğrudan uygulanabilir şekilde tasarlanmıştır.
CCT, birçok tonometrenin doğruluğunu etkileyen bir parametredir2). Her 10 μm CCT için yaklaşık 0.2 mmHg hata oluşur. Düzeltme için aşağıdakiler kılavuz olarak kullanılabilir.
Ancak, Dünya Glokom Birliği’nin GİB konsensusunda, genel kabul görmüş bir düzeltme formülü bulunmadığı ve bireysel hastaların ölçüm değerlerine düzeltme katsayısı uygulanmaması gerektiği belirtilmiştir2). Kornea nakli veya LASIK sonrası korneanın fiziksel özellikleri değiştiğinden düzeltme daha karmaşık hale gelir.
Korneal histerezis, primer açık açılı glokom (POAG) riski ile ilişkili bağımsız bilgi sağlar2).
Bunun nedeni floresein miktarının fazla veya az olmasıdır. Aplanasyon prizmasında gözlenen yarım dairelerin genişliği uygun miktarda yaklaşık 0,2 mm’dir. Boyama aşırı ise genişlik artar ve göz içi basıncı olduğundan yüksek ölçülür. Boyama yetersiz ise genişlik azalır ve düşük ölçülür. Boyama sırasında uygun miktarın serum fizyolojik veya distile su ile ayarlanması önemlidir.
Hazırlık ve Ön Tedavi
Aplanasyon prizmasının takılması: Destek çerçevesine yerleştirin ve 0° veya 180° işaretini beyaz çizgiye hizalayın.
3 D ve üzeri astigmatizma varsa: Zayıf meridyenin açısını destek çerçevesinin kırmızı çizgisine hizalayın.
Yüzey anestezisi: %0,4 oksibuprokain hidroklorür damlatın.
Floresein boyama: Serum fizyolojik veya distile su ile uygun miktarı ayarlayarak göz yüzeyini boyayın. Yarım daire genişliğini yaklaşık 0,2 mm yapacak boyama miktarını kılavuz alın.
Ölçüm Prosedürü
Aydınlatma ayarı: Yarık lamba mikroskobunun ışık kaynağına mavi filtre takın, yarık genişliğini tam açın ve ışığı 60° açıyla verin.
Başlangıç ayarı: Tambur skalasını 1 g (10 mmHg)‘ye ayarlayın.
Kornea teması: Aplanasyon prizmasının ucunu kornea merkezine temas ettirin. Üst ve alt iki yarım daire gözlenir.
Okuma: Üst ve alt yarım daireler aynı boyutta olacak şekilde konumu ayarlayın ve iç kenarlar temas edene kadar tamburu çevirerek okuyun. Üç kez tekrarlayın ve hatanın ±1 mmHg içinde olduğunu doğrulayın.
Ölçüm sırasında dikkat edilmesi gereken nokta, göz kapağı basıncı veya Valsalva manevrasının (ıkmma) göz içi basıncını artırmasıdır; bu nedenle hastaya gevşemesi söylenmelidir 2).
Tekrar kullanılabilir prizmalar kullanılıyorsa, her ölçümden sonra kimyasal dezenfeksiyon (%3 hidrojen peroksit vb.) veya %70 izopropanol ile sterilize edin. Tek kullanımlık prizmalar olan TonoSafe® (Haag-Streit) veya TonoJet® (Luneau) kullanımı, hastalar arası çapraz enfeksiyon riskini ortadan kaldırır. Herpes simpleks veya adenovirüs gibi enfeksiyonu olan hastalarda tek kullanımlık prizma kullanımı özellikle önerilir.
Ayda bir kez, bir basınç kalibrasyon cihazı (kalibratör) kullanarak tambur skalasını kontrol edin. 0-80 mmHg aralığında hatanın ±1 mmHg içinde olduğundan emin olun.
Hedef göz içi basıncı, hastanın yaşam kalitesini korumak için görme alanı kötüleşmesinin ilerlemesini yeterince yavaşlatan IOP’nin üst sınırı olarak tanımlanır 1)2). Tüm hastalar için tek bir hedef değer yoktur ve her hastanın her gözü için ayrı ayrı belirlenmelidir 1)2).
Hedef Göz İçi Basıncı Belirleme Kriterleri
Erken glokom: 18-20 mmHg, başlangıçtan itibaren en az %20 düşüş kılavuz olarak 1).
Orta evre glokom: 15-17 mmHg, başlangıçtan itibaren en az %30 düşüş gereklidir 1).
İleri glokom: Daha düşük hedef göz içi basıncı gerekir.
Yeniden değerlendirme: Hedef göz içi basıncı her takip ziyaretinde gözden geçirilmelidir. İlerleme tespit edildiğinde veya yeni sistemik hastalık ortaya çıktığında ayarlanmalıdır 1)2).
Hedef Göz İçi Basıncını Etkileyen Faktörler
Yaş: Genç hastalar daha uzun yaşam beklentisi nedeniyle daha düşük hedefe ihtiyaç duyar, ancak yaşlı hastalarda da ilerleme riski yüksektir 1).
Santral kornea kalınlığı: İnce CCT artmış risk faktörüdür. Bu, daha düşük hedef belirlemek için temel oluşturur 2).
İlerleme hızı: İlerleme ne kadar hızlıysa, hedef GİB o kadar düşük ayarlanmalıdır1).
GİB’den bağımsız faktörler: Dolaşım bozuklukları ve psödoeksfoliasyon gibi göz içi basıncı dışındaki faktörlere de dikkat edilmelidir1).
Başlangıçtaki görme alanı hasarının büyüklüğü, glokoma bağlı körlüğün en önemli öngördürücüsüdür1). Yeni tanıda ilerleme hızı bilinmediğinden, risk faktörlerine göre hedef GİB belirlenir ve 2-3 yıllık takip sonrası ilerleme hızına göre yeniden ayarlanır1). Aynı hastanın takibinde aynı tonometre kullanılmalıdır2).
Hedef basınca ulaşılmasına rağmen ilerleme tespit edilirse, hedef değer daha da düşürülerek tedavi gözden geçirilir. Hasta ile görüşülerek ek müdahalelerin risk ve yararları karşılaştırılır. Tersine, hedefe ulaşılamamış ancak durum stabil ise hedef değer yukarı çekilebilir. Hedef GİB sabit bir kavram değildir, seyre göre dinamik olarak yeniden değerlendirilir. Ayrıca GİB’den bağımsız faktörlerin (dolaşım bozuklukları vb.) ilerlemeye katkısı olup olmadığı değerlendirilir1).
| Göz içi basıncını artıran faktörler | Göz içi basıncını düşüren faktörler |
|---|---|
| Kalın kornea (CCT > 520 μm) | İnce kornea (CCT < 520 μm)2) |
| Aşırı gözyaşı floreseini | Yetersiz gözyaşı floreseini2) |
| Şiddetli ters astigmatizma | Şiddetli kurala uygun astigmatizma2) |
| Sırtüstü pozisyon (oturmaya göre 3-5 mmHg yüksek) | Refraktif cerrahi sonrası (her 10 μm LASIK ablasyonu için 0.3-0.4 mmHg düşük)2) |
| Kış ve mevsimsel değişiklikler 1) | Egzersiz sonrası ve alkol tüketimi |
| Göz kapağına bası ve Valsalva manevrası 2) | Genel anestezi |
Gün içi dalgalanmalar sağlıklı bireylerde bile 4-5 mmHg’ye ulaşır. Glokom hastalarında bu dalgalanmalar daha büyük olduğundan, tanı doğruluğunu artırmak için ölçümlerin birden fazla kez ve farklı saatlerde yapılması gerekir.
Refraktif cerrahi sonrası (RK, PRK, LASIK) göz içi basıncı gerçek değerinden daha düşük ölçülür. Bunun ana nedeni kornea eğriliğinin düzleşmesi ve merkezi kornea incelmesidir. Görünürde «normal» olsa bile glokom ilerleyebilir; dikkatli görme alanı ve OCT takibi gereklidir 2).
Kornea düzensizliği veya skar varlığında, kornea nakli sonrası ölçüm doğruluğu azalır. Ayrıca, aynı hasta için takipte aynı muayene eden ve aynı tonometre ile ölçüm yapılması tercih edilir 2).
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
