يُعتبر مقياس توتر العين بالضغط المسطح من جولدمان (Goldmann Applanation Tonometry: GAT) الأكثر دقة وتكرارية بين مقاييس توتر العين. يجب اختيار GAT للحالات التي تتطلب قياسًا دقيقًا لضغط العين. وهو مقياس توتر تلامسي يُستخدم مع المجهر ذو الشق الإضاءة (مصباح الشق)، وقد تم تصنيفه كطريقة قياس ضغط العين القياسية في الإصدار الخامس من دليل علاج الجلوكوما (مستوى التوصية 1B) 1).
يتراوح النطاق الطبيعي لضغط العين (IOP) بين 10 و21 مم زئبق، ويُعتبر القياس بمقياس جولدمان هو المعيار 1). إذا تجاوز القياس 21 مم زئبق في قياسين أو أكثر، فإن ذلك يستدعي إجراء فحوصات دقيقة للجلوكوما (فحص المجال البصري و OCT) 1). ارتفاع ضغط العين هو عامل الخطر الوحيد القابل للتعديل والمثبت للجلوكوما، كما تم تحديد قصر النظر والمرونة القرنية كعوامل خطر ذات مستوى أدلة عالٍ 2).
في دراسة علاج ارتفاع ضغط العين (OHTS)، أدى خفض ضغط العين إلى تقليل خطر التقدم إلى الجلوكوما من 9.5% إلى 4.4% على مدى 5 سنوات. وهذا دليل رئيسي على أهمية إدارة ضغط العين 2).
السبب هو التصميم النظري القائم على قانون إمبيرت-فيك (Imbert-Fick). من خلال ضبط مساحة السطح المسطح على 15.09 مم² (قطر 3.06 مم)، يتم تعويض التوتر السطحي للدموع وصلابة العين بشكل متساوٍ تقريبًا. ونتيجة لذلك، تنشأ علاقة بسيطة بين قوة الضغط W ومساحة السطح A وضغط العين Pt: W = A × Pt، مما يسمح بحساب ضغط العين بدقة. نظرًا لسجله السريري الممتد لعقود وارتفاع تكرارية القياس، يُستخدم كمعيار ذهبي لتقييم جميع مقاييس توتر العين الأخرى.
عند سمك القرنية التصميمي البالغ 520 ميكرومتر، يتم الحصول على القيمة الأكثر دقة. نطاق الخطأ المسموح به هو ±1 مم زئبق عند تكرار القياس 3 مرات، ونطاق القياس هو 0-80 مم زئبق (نطاق تدريج الأسطوانة). في حالة وجود تقلبات نبضية، يتم أخذ القيمة المتوسطة لنصف الدائرة المتحركة وفقًا لنبضات القلب كقيمة للقياس.
| أسباب المبالغة في التقدير | أسباب التقليل من التقدير |
|---|---|
| قرنية سميكة (CCT > 520 ميكرومتر) | قرنية رقيقة (CCT < 520 ميكرومتر) |
| زيادة الدموع (زيادة الفلوريسئين) | نقص الدموع (نقص الفلوريسئين) |
| اللابؤرية العكسية الشديدة (3D أو أكثر) | اللابؤرية المباشرة الشديدة (3D أو أكثر) |
عندما يتجاوز ضغط العين الحد الطبيعي العلوي ولكن العصب البصري والمجال البصري طبيعيان، تسمى هذه الحالة ارتفاع ضغط العين 1). يرتبط سمك القرنية المركزي الرقيق بزيادة خطر الانتقال من ارتفاع ضغط العين إلى الجلوكوما 2). حتى إذا تجاوز قياس GAT 21 مم زئبق، فقد يكون مرتفعًا ظاهريًا لدى المرضى ذوي القرنية السميكة، لذلك يجب التقييم مع قياس CCT.
عند تسطيح كرة رقيقة الجدران وعديمة الصلابة بمستوى، تنشأ العلاقة التالية بين قوة التسطيح W ومساحة التسطيح A والضغط داخل الكرة Pt.
W = A × Pt
في العين الفعلية، يجب مراعاة التوتر السطحي للدموع s ومقاومة القرنية (صلابة العين) b بالإضافة إلى قوة التسطيح W المطبقة على القرنية. ومع ذلك، يحدد GAT مساحة التسطيح عند 15.09 مم² (قطر 3.06 مم) بحيث يتساوى s و b ويلغي كل منهما الآخر. ونتيجة لذلك، يمكن تطبيق قانون إمبيرت-فيك مباشرة.
CCT هو معامل يؤثر على دقة العديد من مقاييس ضغط العين 2). يحدث خطأ بحوالي 0.2 مم زئبق لكل 10 ميكرومتر من CCT. قد تُستخدم التصحيحات التالية كدليل إرشادي.
ومع ذلك، ينص إجماع IOP للجمعية العالمية للجلوكوما على عدم وجود معادلة تصحيح مقبولة بشكل عام، ولا ينبغي تطبيق معاملات التصحيح على قياسات المرضى الأفراد 2). بعد زرع القرنية أو LASIK، تتغير الخصائص الفيزيائية للقرنية، مما يجعل التصحيح أكثر تعقيدًا.
يوفر التخميد القرني معلومات مستقلة مرتبطة بخطر الجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي (POAG) 2).
السبب هو زيادة أو نقص كمية الفلوريسئين. عرض نصف الدائرة المرصود بمقياس توتر العين المسطح يكون حوالي 0.2 مم عند الكمية المناسبة. إذا كانت الصبغة زائدة، يصبح العرض أكثر سمكًا، مما يؤدي إلى المبالغة في تقدير ضغط العين. إذا كانت الصبغة غير كافية، يصبح العرض أرق، مما يؤدي إلى التقليل من تقديره. من المهم ضبط الكمية المناسبة باستخدام محلول ملحي فسيولوجي أو ماء مقطر أثناء الصبغة.
التحضير والمعالجة الأولية
تركيب المنشور المسطح: أدخله في الإطار الداعم، واضبط المقياس على 0° أو 180° ليتوافق مع الخط الأبيض.
إذا كان الاستجماتيزم ≥ 3 ديوبتر: اضبط زاوية خط الطول الرئيسي الضعيف على الخط الأحمر للإطار الداعم.
التخدير الموضعي: غرس 0.4% أوكسي بوبروكين هيدروكلوريد.
صبغة الفلوريسئين: اضبط الكمية المناسبة باستخدام محلول ملحي فسيولوجي أو ماء مقطر لصبغ سطح العين. استهدف عرض نصف دائرة يبلغ حوالي 0.2 مم.
إجراء القياس
إعداد الإضاءة: أدخل مرشح الضوء الأزرق في مصدر ضوء المجهر ذي الشق، وافتح عرض الشق بالكامل، وأدخل الضوء بزاوية 60 درجة.
الإعداد الأولي: اضبط مقياس الأسطوانة على 1 جم (10 مم زئبق).
ملامسة القرنية: المس طرف المنشور المسطح بوسط القرنية. سيتم ملاحظة نصفين دائريين علوي وسفلي.
القراءة: اضبط الموضع بحيث يكون نصفا الدائرة العلوي والسفلي بنفس الحجم، ثم أدر الأسطوانة حتى تتلامس الحواف الداخلية واقرأ. كرر 3 مرات، وتأكد من أن الخطأ ضمن ±1 مم زئبق.
من ملاحظات القياس: الضغط على الجفن أو مناورة فالسالفا (التكظيم) يرفع ضغط العين، لذا يجب توجيه المريض للاسترخاء 2).
عند استخدام المنشور القابل لإعادة الاستخدام، يجب تعقيمه كيميائيًا (بمحلول 3% من بيروكسيد الهيدروجين أو 70% من الأيزوبروبانول) بعد كل قياس. استخدام المنشورات أحادية الاستخدام مثل TonoSafe® (من Haag-Streit) أو TonoJet® (من Luneau) يتجنب خطر انتقال العدوى بين المرضى. يُوصى بشكل خاص باستخدام المنشورات أحادية الاستخدام للمرضى المصابين بالهربس البسيط أو الفيروس الغدي.
يجب فحص مقياس الأسطوانة باستخدام جهاز معايرة الضغط مرة واحدة شهريًا تقريبًا. تأكد من أن الخطأ في نطاق 0-80 مم زئبق لا يتجاوز ±1 مم زئبق.
يتم تحديد ضغط العين المستهدف كحد أعلى لضغط العين يبطئ تطور تدهور المجال البصري بشكل كافٍ للحفاظ على جودة حياة المريض 1)2). لا توجد قيمة مستهدفة موحدة لجميع المرضى، بل يتم تعيينها بشكل فردي لكل عين لكل مريض 1)2).
معايير تحديد ضغط العين المستهدف
الجلوكوما المبكرة: 18-20 مم زئبق، مع انخفاض بنسبة 20% أو أكثر عن خط الأساس كدليل إرشادي 1).
الجلوكوما المتوسطة: 15-17 مم زئبق، مع انخفاض بنسبة 30% أو أكثر عن خط الأساس مطلوب 1).
الجلوكوما المتقدمة: يلزم ضغط عين مستهدف أقل.
إعادة التقييم: يجب مراجعة ضغط العين المستهدف في كل متابعة. يتم تعديله عند تأكيد التقدم أو عند ظهور مرض جهازي جديد 1)2).
العوامل المؤثرة على ضغط العين المستهدف
العمر: المرضى الأصغر سنًا لديهم عمر متوقع أطول ويحتاجون إلى هدف أقل، لكن المرضى الأكبر سنًا لديهم أيضًا خطر تقدم أعلى 1).
سمك القرنية المركزي: سمك القرنية المركزي الرقيق هو عامل خطر متزايد. وهو أساس لتحديد هدف أقل 2).
سرعة التقدم: كلما كان التقدم أسرع، يجب تحديد ضغط العين المستهدف أقل1).
العوامل غير المعتمدة على ضغط العين: يجب الانتباه أيضًا إلى عوامل أخرى غير ضغط العين مثل اضطرابات الدورة الدموية والتقشر الكاذب1).
حجم الضرر الميداني البصري الأولي هو أهم عامل تنبؤي للعمى الناتج عن الجلوكوما1). عند التشخيص الجديد، نظرًا لأن سرعة التقدم غير معروفة، يتم تحديد ضغط العين المستهدف بناءً على عوامل الخطر، ويتم إعادة ضبطه بعد 2-3 سنوات من المتابعة بناءً على سرعة التقدم1). يجب استخدام نفس مقياس ضغط العين لمتابعة نفس المريض2).
إذا تم تأكيد التقدم على الرغم من الوصول إلى ضغط العين المستهدف، يتم إعادة تحديد القيمة المستهدفة بشكل أقل ومراجعة العلاج. بالتشاور مع المريض، يتم مقارنة مخاطر وفوائد التدخل الإضافي. على العكس، إذا كان مستقرًا على الرغم من عدم الوصول إلى الهدف، فقد يكون من الممكن رفع القيمة المستهدفة. ضغط العين المستهدف ليس ثابتًا، بل هو مفهوم يتم إعادة تقييمه ديناميكيًا وفقًا للمسار. كما يتم تقييم إمكانية تورط العوامل غير المعتمدة على ضغط العين (مثل اضطرابات الدورة الدموية) في التقدم1).
| العوامل التي ترفع ضغط العين | العوامل التي تخفض ضغط العين |
|---|---|
| القرنية السميكة (CCT > 520 ميكرومتر) | القرنية الرقيقة (CCT < 520 ميكرومتر)2) |
| زيادة الفلوريسئين في الدموع | نقص الفلوريسئين في الدموع2) |
| اللابؤرية العكسية الشديدة | اللابؤرية المباشرة الشديدة2) |
| الاستلقاء (أعلى بمقدار 3-5 مم زئبق من الجلوس) | بعد جراحة تصحيح الانكسار (أقل بمقدار 0.3-0.4 مم زئبق لكل 10 ميكرومتر من إزالة LASIK)2) |
| الشتاء والتغيرات الموسمية1) | بعد التمرين / تناول الكحول |
| ضغط الجفن / مناورة فالسالفا2) | التخدير العام |
يصل التغير اليومي إلى 4-5 مم زئبق حتى في الأصحاء. في مرضى الجلوكوما، يكون التغير أكبر، لذا فإن القياسات المتعددة في أوقات مختلفة تزيد من دقة التشخيص.
بعد جراحة تصحيح الانكسار (RK، PRK، LASIK)، يُقاس ضغط العين أقل من القيمة الفعلية. السبب الرئيسي هو تسطيح القرنية وترقق مركزها. قد يتطور الجلوكوما حتى مع قراءات “طبيعية” ظاهريًا، مما يستلزم مراقبة دقيقة للمجال البصري و OCT2).
في حالة وجود عدم انتظام أو ندبات في القرنية، أو بعد زرع القرنية، تنخفض دقة القياس. يوجد أيضًا تباين بين الفاحصين وداخل الفاحص الواحد، لذا يُفضل أن يقوم نفس الفاحص باستخدام نفس مقياس التوتر لمتابعة نفس المريض2).
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
