गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमीटर (GAT) को सबसे सटीक और उच्चतम पुनरुत्पादनीयता वाला टोनोमीटर माना जाता है। सटीक अंतःनेत्र दबाव माप की आवश्यकता वाले मामलों के लिए GAT का चयन किया जाना चाहिए। यह एक संपर्क एप्लानेशन टोनोमीटर है जिसका उपयोग स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप के साथ किया जाता है, और ग्लूकोमा देखभाल दिशानिर्देशों के 5वें संस्करण (अनुशंसा स्तर 1B) में इसे मानक अंतःनेत्र दबाव मापन विधि के रूप में स्थापित किया गया है 1)।
अंतःनेत्र दबाव (IOP) की सामान्य सीमा 10-21 mmHg है, जिसमें गोल्डमैन टोनोमीटर द्वारा मापा गया मान संदर्भ है 1)। दो या अधिक मापों में 21 mmHg से अधिक होने पर, ग्लूकोमा की विस्तृत जांच (दृश्य क्षेत्र परीक्षण, OCT) का संकेत दिया जाता है 1)। बढ़ा हुआ IOP ग्लूकोमा का एकमात्र सिद्ध संशोधनीय जोखिम कारक है, और निकट दृष्टि तथा कॉर्नियल हिस्टैरिसिस को भी उच्च साक्ष्य स्तर वाले जोखिम कारकों के रूप में पहचाना गया है 2)।
उच्च अंतःनेत्र दबाव उपचार अध्ययन (OHTS) में, IOP कम करने वाले उपचार ने 5 वर्षों में ग्लूकोमा में प्रगति के जोखिम को 9.5% से घटाकर 4.4% कर दिया। यह IOP प्रबंधन के महत्व का एक प्रतिनिधि प्रमाण है 2)।
इसका कारण इम्बर्ट-फिक नियम पर आधारित सैद्धांतिक डिजाइन है। एप्लानेशन क्षेत्र को 15.09 mm² (व्यास 3.06 mm) पर सेट करके, अश्रु फिल्म के कारण सतह तनाव और कॉर्निया की नेत्र कठोरता लगभग बराबर मात्रा में एक-दूसरे को रद्द कर देते हैं। परिणामस्वरूप, एप्लानेशन बल W, एप्लानेशन क्षेत्र A और IOP Pt के बीच W = A × Pt का एक सरल संबंध स्थापित होता है, जिससे IOP की सटीक गणना संभव होती है। दशकों के नैदानिक अनुभव और उच्च पुनरुत्पादनीयता के कारण, इसका उपयोग अन्य सभी टोनोमीटरों के मूल्यांकन के लिए स्वर्ण मानक के रूप में किया जाता है।
संदर्भ कॉर्नियल मोटाई 520 μm पर सबसे सटीक मान प्राप्त होता है। तीन बार दोहराए गए मापों के लिए स्वीकार्य त्रुटि सीमा ±1 mmHg के भीतर है, और माप सीमा 0-80 mmHg (ड्रम स्केल रेंज) है। स्पंदनशील भिन्नता के मामले में, हृदय गति के साथ चलने वाले अर्धवृत्त का मध्य मान माप मान के रूप में लिया जाता है।
| अधिक आकलन के कारण | कम आकलन के कारण |
|---|---|
| मोटा कॉर्निया (CCT > 520 μm) | पतला कॉर्निया (CCT < 520 μm) |
| अत्यधिक आंसू (अत्यधिक फ्लोरेसिन) | अपर्याप्त आंसू (अपर्याप्त फ्लोरेसिन) |
| तीव्र विपरीत दृष्टिवैषम्य (3D या अधिक) | तीव्र सीधा दृष्टिवैषम्य (3D या अधिक) |
अंतर्नेत्र दबाव सामान्य ऊपरी सीमा से अधिक होना, लेकिन ऑप्टिक तंत्रिका और दृष्टि क्षेत्र दोनों सामान्य होना, उच्च अंतर्नेत्र दबाव कहलाता है1)। पतली CCT उच्च अंतर्नेत्र दबाव से ग्लूकोमा में संक्रमण के बढ़ते जोखिम से जुड़ी है2)। भले ही GAT माप 21 mmHg से अधिक हो, मोटी CCT वाले रोगियों में यह कृत्रिम रूप से उच्च हो सकता है; इसलिए CCT माप के साथ मिलकर निर्णय लेना चाहिए।
एक अनंत पतले और दीवार कठोरता रहित गोले को समतल द्वारा चपटा करने पर, चपटा बल W, चपटा क्षेत्र A और गोले के आंतरिक दबाव Pt के बीच निम्नलिखित संबंध स्थापित होता है।
W = A × Pt
वास्तविक नेत्रगोलक में, कॉर्निया पर लगने वाले चपटा बल W के अलावा, अश्रु फिल्म के पृष्ठ तनाव s और कॉर्निया के प्रतिरोध (नेत्र कठोरता) b पर विचार करना चाहिए। हालांकि, GAT चपटा क्षेत्र को 15.09 mm² (व्यास 3.06 mm) पर सेट करता है, जिससे s और b बराबर हो जाते हैं और एक दूसरे को रद्द कर देते हैं। परिणामस्वरूप, इम्बर्ट-फिक के नियम को सीधे लागू किया जा सकता है।
CCT एक पैरामीटर है जो कई टोनोमीटर की सटीकता को प्रभावित करता है2)। प्रति 10 μm CCT में लगभग 0.2 mmHg की त्रुटि होती है। सुधार के लिए निम्नलिखित का उपयोग दिशानिर्देश के रूप में किया जा सकता है।
हालांकि, विश्व ग्लूकोमा संघ के IOP सर्वसम्मति के अनुसार, कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत सुधार सूत्र मौजूद नहीं है, और व्यक्तिगत रोगियों के माप पर सुधार कारक लागू नहीं किए जाने चाहिए2)। कॉर्निया प्रत्यारोपण या LASIK के बाद, कॉर्निया के भौतिक गुण बदल जाते हैं, जिससे सुधार अधिक जटिल हो जाता है।
कॉर्निया हिस्टैरिसीस प्राथमिक खुला कोण ग्लूकोमा (POAG) जोखिम से जुड़ी स्वतंत्र जानकारी प्रदान करता है2)।
इसका कारण फ्लोरेसिन की मात्रा का अधिक या कम होना है। एप्लानेशन प्रिज्म से देखे जाने वाले अर्धवृत्तों की चौड़ाई उचित मात्रा में लगभग 0.2 मिमी होती है। यदि रंगाई अधिक हो तो चौड़ाई बढ़ जाती है, जिससे अंतःनेत्र दबाव का अधिक अनुमान लगता है। यदि रंगाई कम हो तो चौड़ाई कम हो जाती है, जिससे कम अनुमान लगता है। रंगाई करते समय खारे घोल या आसुत जल से उचित मात्रा समायोजित करना महत्वपूर्ण है।
तैयारी और पूर्व उपचार
एप्लानेशन प्रिज्म लगाना : इसे सपोर्ट फ्रेम में डालें और 0° या 180° के निशान को सफेद रेखा से मिलाएं।
यदि दृष्टिवैषम्य 3D या अधिक हो : कमजोर मुख्य मेरिडियन के कोण को सपोर्ट फ्रेम की लाल रेखा से मिलाएं।
सतही संवेदनाहरण : 0.4% ऑक्सीबुप्रोकेन हाइड्रोक्लोराइड की बूंद डालें।
फ्लोरेसिन रंगाई : खारे घोल या आसुत जल से उचित मात्रा समायोजित करके नेत्र सतह को रंगें। अर्धवृत्त की चौड़ाई लगभग 0.2 मिमी होनी चाहिए।
माप प्रक्रिया
प्रकाश व्यवस्था : स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप के प्रकाश स्रोत में नीला फिल्टर लगाएं, स्लिट की चौड़ाई पूरी खोलें और 60° के कोण से प्रकाश डालें।
प्रारंभिक सेटिंग : ड्रम स्केल को 1 g (10 mmHg) पर सेट करें।
कॉर्निया संपर्क : एप्लानेशन प्रिज्म की नोक को कॉर्निया के केंद्र से संपर्क कराएं। ऊपरी और निचले दो अर्धवृत्त दिखाई देते हैं।
पढ़ना : स्थिति समायोजित करें ताकि दोनों अर्धवृत्त समान आकार के हों, फिर ड्रम को तब तक घुमाएं जब तक आंतरिक किनारे संपर्क न कर लें और पढ़ें। तीन बार दोहराएं और सुनिश्चित करें कि त्रुटि ±1 mmHg के भीतर है।
माप के दौरान ध्यान देने योग्य बात यह है कि पलक दबाव और वलसाल्वा क्रिया (जोर लगाना) से अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है, इसलिए रोगी को आराम करने का निर्देश दें2)।
पुन: प्रयोज्य प्रिज्म का उपयोग करते समय, प्रत्येक माप के बाद रासायनिक कीटाणुशोधन (3% हाइड्रोजन पेरोक्साइड आदि) या 70% आइसोप्रोपेनॉल से स्टरलाइज़ करें। डिस्पोजेबल प्रिज्म जैसे टोनोसेफ® (Haag-Streit) या टोनोजेट® (Luneau) का उपयोग करने से रोगियों के बीच क्रॉस-संक्रमण का जोखिम टाला जा सकता है। हर्पीज सिंप्लेक्स या एडेनोवायरस जैसे संक्रमण वाले रोगियों में डिस्पोजेबल प्रिज्म का उपयोग विशेष रूप से अनुशंसित है।
महीने में लगभग एक बार, दबाव परीक्षक (कैलिब्रेटर) से ड्रम स्केल की जाँच करें। सुनिश्चित करें कि 0 से 80 mmHg की सीमा में त्रुटि ±1 mmHg के भीतर है।
लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव (IOP) को रोगी के जीवन की गुणवत्ता (QoL) बनाए रखने के लिए दृश्य क्षेत्र की गिरावट की प्रगति को पर्याप्त रूप से धीमा करने वाली IOP की ऊपरी सीमा के रूप में निर्धारित किया जाता है1)2)। सभी रोगियों के लिए एक समान लक्ष्य मान मौजूद नहीं है; इसे प्रत्येक रोगी की प्रत्येक आंख के लिए व्यक्तिगत रूप से निर्धारित किया जाता है1)2)।
लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव निर्धारण के मानदंड
प्रारंभिक ग्लूकोमा : 18-20 mmHg, आधार रेखा से 20% या अधिक की कमी एक दिशानिर्देश है1)।
मध्यवर्ती ग्लूकोमा : 15-17 mmHg, आधार रेखा से 30% या अधिक की कमी आवश्यक है1)।
उन्नत ग्लूकोमा : कम लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव की आवश्यकता होती है।
पुनर्मूल्यांकन : प्रत्येक अनुवर्ती यात्रा पर लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव की समीक्षा करें। प्रगति की पुष्टि होने पर या नई प्रणालीगत बीमारी होने पर इसे समायोजित करें1)2)।
लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव को प्रभावित करने वाले कारक
आयु : युवा रोगियों की जीवन प्रत्याशा अधिक होती है और उन्हें कम लक्ष्य की आवश्यकता होती है, लेकिन वृद्ध रोगियों में प्रगति का जोखिम भी अधिक होता है1)।
केंद्रीय कॉर्निया मोटाई : पतली CCT एक बढ़ा हुआ जोखिम कारक है। यह लक्ष्य को कम निर्धारित करने का आधार है2)।
प्रगति दर : प्रगति जितनी तेज़ होगी, लक्ष्य IOP उतना ही कम निर्धारित किया जाना चाहिए1)।
IOP-स्वतंत्र कारक : संचार संबंधी विकार और स्यूडोएक्सफोलिएशन जैसे IOP के अलावा अन्य कारकों पर भी ध्यान देना आवश्यक है1)।
प्रारंभिक दृश्य क्षेत्र दोष की सीमा ग्लूकोमा के कारण अंधत्व का सबसे महत्वपूर्ण पूर्वानुमान कारक है1)। नए निदान के समय प्रगति दर अज्ञात होती है, इसलिए जोखिम कारकों के आधार पर लक्ष्य IOP निर्धारित किया जाता है, और 2-3 वर्षों के अनुवर्तन के बाद प्रगति दर के आधार पर पुनः समायोजित किया जाता है1)। एक ही रोगी के अनुवर्तन में एक ही टोनोमीटर का उपयोग किया जाना चाहिए2)।
यदि लक्ष्य IOP तक पहुँचने के बाद भी प्रगति की पुष्टि होती है, तो लक्ष्य मान को और कम करके पुनः निर्धारित किया जाना चाहिए और उपचार की समीक्षा की जानी चाहिए। रोगी से परामर्श करके अतिरिक्त हस्तक्षेपों के जोखिम और लाभों पर चर्चा करें। इसके विपरीत, यदि लक्ष्य प्राप्त नहीं हुआ है लेकिन स्थिति स्थिर है, तो लक्ष्य मान को ऊपर की ओर संशोधित किया जा सकता है। लक्ष्य IOP एक निश्चित अवधारणा नहीं है, बल्कि प्रगति के अनुसार गतिशील रूप से पुनर्मूल्यांकन किया जाता है। साथ ही, यह भी मूल्यांकन करें कि क्या IOP-स्वतंत्र कारक (संचार विकार आदि) प्रगति में योगदान दे रहे हैं1)।
| IOP बढ़ाने वाले कारक | IOP घटाने वाले कारक |
|---|---|
| मोटा कॉर्निया (CCT > 520 μm) | पतला कॉर्निया (CCT < 520 μm)2) |
| अश्रु फ्लोरेसिन की अधिकता | अश्रु फ्लोरेसिन की कमी2) |
| गंभीर विपरीत दृष्टिवैषम्य | गंभीर सीधा दृष्टिवैषम्य2) |
| सुपाइन स्थिति (बैठने की स्थिति से 3-5 mmHg अधिक) | अपवर्तक सर्जरी के बाद (LASIK हटाने के प्रति 10 μm पर 0.3-0.4 mmHg कम)2) |
| सर्दी और मौसमी बदलाव1) | व्यायाम के बाद और शराब का सेवन |
| पलक दबाव और वलसाल्वा क्रिया2) | सामान्य एनेस्थीसिया |
स्वस्थ व्यक्तियों में भी दैनिक उतार-चढ़ाव 4-5 mmHg तक पहुँच सकता है। ग्लूकोमा के रोगियों में यह और भी अधिक होता है, इसलिए कई बार और अलग-अलग समय पर माप लेने से निदान की सटीकता बढ़ती है।
अपवर्तक सर्जरी (RK, PRK, LASIK) के बाद, वास्तविक आँख के दबाव की तुलना में माप कम आता है। इसका मुख्य कारण कॉर्निया की वक्रता का चपटा होना और कॉर्निया के केंद्र का पतला होना है। भले ही दबाव ‘सामान्य’ दिखे, ग्लूकोमा बढ़ सकता है, इसलिए सावधानीपूर्वक दृश्य क्षेत्र और OCT निगरानी आवश्यक है2)।
कॉर्निया में अनियमितता या घाव होने पर, या कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद, माप की सटीकता कम हो जाती है। परीक्षकों के बीच और एक ही परीक्षक में भी भिन्नता होती है, इसलिए एक ही रोगी की निगरानी में एक ही परीक्षक और एक ही टोनोमीटर का उपयोग करना वांछनीय है2)।
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