Il tonometro senza contatto (NCT) è un dispositivo in grado di misurare la pressione intraoculare senza toccare direttamente l’occhio. Appiattisce la cornea con un getto d’aria e calcola la pressione intraoculare in base al tempo o alla pressione necessari.
Grazie alle seguenti caratteristiche, è diventato il tonometro di screening più diffuso negli ambulatori oculistici, negli esami sanitari e nei check-up in Giappone.
La pressione intraoculare normale è compresa tra 10 e 21 mmHg1). La pressione intraoculare media nei giapponesi è di circa 14-15 mmHg. La pressione intraoculare è determinata dall’equilibrio tra produzione di umore acqueo e resistenza al deflusso.
D’altra parte, il tonometro ad applanazione di Goldmann (GAT) è il gold standard per la misurazione della pressione intraoculare, e la precisione di misura del NCT è inferiore a quella del GAT1). Nei casi che richiedono una misurazione accurata della pressione intraoculare, si sceglie il GAT.
Il NCT è un tonometro per scopi di screening e la sua precisione è inferiore a quella del GAT. In particolare, nell’intervallo di pressione elevata, tende a misurare valori più bassi. Se il NCT mostra 22 mmHg o più, è necessaria una nuova misurazione con il GAT. Se la pressione elevata viene confermata alla nuova misurazione, viene eseguito un esame approfondito per il glaucoma (campo visivo, OCT).
I valori misurati dal NCT vengono interpretati secondo i seguenti criteri.
| Pressione intraoculare (mmHg) | Valutazione | Azione |
|---|---|---|
| 10-21 | Intervallo normale | Osservazione |
| 22–24 | Sospetta ipertensione oculare | Misurazioni ripetute → nuovo GAT |
| ≥ 25 | Ipertensione oculare | Nuovo GAT ed esami approfonditi |
| ≤ 9 | Sospetta ipotensione oculare | Nuova misurazione ed esami approfonditi |
L’ipertensione oculare è una condizione in cui la pressione intraoculare supera il limite superiore normale statistico (21 mmHg) ma non si riscontrano anomalie del nervo ottico o del campo visivo1).
Il NCT ha diverse tendenze di misurazione a seconda dell’intervallo di pressione oculare.
Se l’errore di misurazione supera i 3 mmHg, è necessaria una nuova misurazione. Anche una scarsa fissazione o un’apertura palpebrale insufficiente possono causare errori.
Il fondamento teorico del NCT è il principio di Imbert-Fick. Per una sfera infinitamente sottile e senza rigidità parietale, appiattita da un piano, tra la forza di appiattimento W, l’area appiattita A e la pressione interna Pt della sfera vale la relazione W = A × Pt.
Il GAT realizza questo principio con un prisma di appiattimento di 3,06 mm di diametro. Il NCT realizza lo stesso principio mediante getto d’aria.
Il processo di misurazione del NCT è il seguente:
Il tempo di misurazione è molto breve, 1-3 ms (millisecondi). Pertanto, è facilmente influenzato dall’onda di polso (variazione periodica della pressione intraoculare dovuta al battito cardiaco).
Lo spessore corneale centrale (CCT) è un parametro che influenza l’accuratezza di molti tonometri2).
La CCT di riferimento è di circa 520 μm. Tuttavia, l’aumento di spessore dovuto all’edema corneale è un’eccezione: in presenza di edema, la cornea diventa più morbida, portando a una sottostima della pressione. È necessario prestare attenzione a questo aspetto.
Una CCT sottile è associata a un aumento del rischio di progressione dall’ipertensione oculare al glaucoma2). D’altra parte, non esiste una formula di correzione della CCT universalmente accettata e non è raccomandato applicare fattori di correzione alle singole misurazioni2).
Tutti i tonometri che appiattiscono la cornea sono influenzati dalle sue proprietà biomeccaniche2). Gli strumenti che appiattiscono rapidamente la cornea con un getto d’aria, come il tonometro senza contatto (NCT), sono più sensibili a questa influenza2).
È il contrario. Se la cornea è sottile, la pressione intraoculare viene misurata più bassa (sottostima) rispetto al valore reale. Con una cornea spessa, viene misurata più alta (sovrastima). Questo si verifica sia con il GAT che con il NCT. Poiché non esiste una formula di correzione consolidata per la CCT, non è raccomandato aggiungere o sottrarre singolarmente valori di correzione. Nei casi in cui la CCT si discosta significativamente dal normale, si consiglia di considerare l’uso di un tonometro più accurato.
Per ottenere misurazioni appropriate, è necessaria una preparazione sia da parte del paziente che dell’esaminatore.
Preparazione
Rilassamento : La tensione fa sì che la pressione intraoculare venga misurata più alta. Rilassare sufficientemente il paziente prima della misurazione.
Prevenire l’ammiccamento : Istruire il paziente a non sbattere le palpebre.
Assistenza all’apertura palpebrale : Assistere nell’apertura delle palpebre senza comprimere il bulbo oculare, assicurandosi che palpebre e ciglia non ostruiscano il percorso ottico.
Misurazione
Allineamento : Utilizzare il joystick per allineare la posizione della cornea sul monitor.
Soffio d’aria : Premere l’interruttore per emettere un getto d’aria compressa. Nei modelli automatici, il getto viene emesso automaticamente quando la posizione è corretta.
Ripetizione delle misurazioni : Eseguire almeno 3 misurazioni e verificare che l’errore di misurazione sia entro 3 mmHg.
Valore adottato : Utilizzare la media o la mediana dei risultati delle misurazioni.
Se con NCT si rileva una pressione intraoculare elevata ≥ 22 mmHg, confermare con misurazioni ripetute, quindi eseguire un nuovo esame con GAT1). Se l’ipertensione è confermata con GAT, eseguire un esame approfondito per il glaucoma (campo visivo, valutazione del nervo ottico e dello strato di fibre nervose retiniche con OCT)1).
Se sono presenti alterazioni glaucomatose (anomalie del campo visivo, aumento dell’escavazione papillare) nonostante NCT nella norma, sospettare un glaucoma a pressione normale. Per valutare le variazioni diurne e notturne della pressione intraoculare, considerare misurazioni in diversi momenti della giornata o una misurazione della pressione nelle 24 ore con iCare HOME a domicilio1).
In caso di opacità corneale, edema corneale o difficoltà ad aprire le palpebre, la misurazione accurata con NCT è difficile. Considerare il passaggio a GAT o al tonometro a rimbalzo (iCare).
L’NCT è adatto per lo screening della pressione intraoculare nei controlli sanitari e nei check-up completi. Poiché non richiede contatto, anestesia e consente una misurazione rapida, può essere eseguito efficientemente su un gran numero di soggetti.
Per il follow-up dello stesso paziente, è desiderabile utilizzare lo stesso tonometro2). Le misurazioni di diversi modelli non sono direttamente confrontabili.
Le misurazioni della pressione intraoculare variano in base a diversi fattori. I principali fattori di influenza sono riassunti di seguito.
| Fattore | Direzione dell’influenza | Note |
|---|---|---|
| Cornea sottile (CCT < 520 μm) | Sottostima | Variazione di circa 0,2 mmHg per 10 μm di CCT2) |
| Cornea spessa (CCT > 520 μm) | Sovrastima | Idem |
| Edema corneale | Sottostima | Sottostima nonostante l’aumento di spessore |
| Epiteliopatia corneale | Ridotta precisione di misura | La diffusione superficiale disturba il pattern di luce riflessa |
| Dopo chirurgia refrattiva (LASIK/PRK) | Sottostima | Misura 0,3–0,4 mmHg più bassa per ogni 10 μm di ablazione2) |
| Posizione supina | Sovrastima | Valore 3–5 mmHg più alto rispetto alla posizione seduta |
| Inverno | Sovrastima | Si verificano variazioni stagionali1) |
| Dopo esercizio fisico / consumo di alcol | Tendenza alla sottostima | Provoca una riduzione della pressione intraoculare |
| Sforzo / manovra di Valsalva | Sovrastima | Il rilassamento è importante |
L’isteresi corneale (CH) è un indicatore della viscoelasticità della cornea. Può essere misurata con l’Ocular Response Analyzer (ORA) ed è stata riportata come fattore predittivo indipendente del rischio di glaucoma2). Il NCT è facilmente influenzato da questo parametro perché appiattisce rapidamente la cornea2).
Dopo un intervento di chirurgia refrattiva come LASIK o PRK, la cornea diventa più sottile e più piatta, portando a una misurazione della pressione intraoculare più bassa rispetto al valore reale2). È stato riportato che la pressione viene misurata 0,3–0,4 mmHg più bassa per ogni 10 μm di tessuto corneale rimosso2). Per la valutazione del glaucoma post-operatorio sono necessari un attento monitoraggio del campo visivo e OCT.
Anche nei soggetti sani, la pressione intraoculare varia di 4–5 mmHg nell’arco della giornata. Nei pazienti glaucomatosi le variazioni possono essere ancora maggiori. In generale, è più alta al mattino presto e tende a diminuire nel pomeriggio e alla sera, ma esistono grandi differenze individuali.
I NCT tradizionali erano limitati dalla sensibilità allo spessore corneale centrale e alla curvatura corneale. Per ovviare a ciò, sono stati sviluppati tonometri che tengono conto delle proprietà viscoelastiche della cornea.
Questi dispositivi forniscono valori di PIO con ridotta influenza dello spessore corneale centrale, ma la loro corrispondenza con il GAT è ancora oggetto di studio.
Negli ultimi anni, molti modelli di NCT hanno integrato una funzione per misurare simultaneamente lo spessore corneale centrale (CCT) durante il getto d’aria, visualizzando una PIO corretta per l’influenza della CCT. Poiché gli algoritmi di correzione variano a seconda del modello, è importante conoscere le caratteristiche dello strumento utilizzato.
