Keratokonus, en tipik korneal ektatik hastalıktır. Korneanın merkezi veya parasantral bölgesi ilerleyici olarak incelir ve dikleşir, kornea koni şeklinde öne doğru çıkıntı yapar. Korneal stromanın zayıflaması sonucu kornea şekli bozulduğunda ileri derecede düzensiz astigmatizma oluşur ve görme işlevi bozulur1).
Başlangıç genellikle ergenlik dönemindedir, 20-30’lu yaşlarda ilerler ve 30 yaş civarında ilerleme çoğunlukla durur veya yavaşlar1). 10 yaş altında başlangıç nadirdir ve tanı yaşı genellikle 15-30 arasındadır. Cinsiyet açısından erkeklerde biraz daha sık görülme eğilimi vardır.
Prevalans bölge ve etnik gruba göre büyük farklılık gösterir. Hollanda’da 1:375 (yaklaşık 265/100.000), Avustralya’da 20 yaş popülasyonunda 1:84, belirli etnik gruplarda ise 1:45’e kadar ulaşır2). Son yıllarda korneal tomografinin yaygınlaşmasıyla erken dönem olguların tespiti artmış, tanı sayısı ve prevalans yükseliş eğilimine girmiştir1). CLEK çalışmasında 1209 hastanın %14’ünde aile öyküsü saptanmış, birinci derece yakınlarda prevalansın %20,5 olduğu bildirilmiştir1).
Keratokonus çoğunlukla iki taraflıdır, ancak sıklıkla şiddet açısından sağ-sol farkı eşlik eder ve bazı olgularda klinik bulgular yalnızca tek gözde ortaya çıkıyor gibi görünür. Ancak ayrıntılı korneal tomografide diğer gözde de sıklıkla hafif anormallikler saptanır. Tek yumurta ikizlerinde uyumsuz olgular da bildirilmiştir; bu durum, genetik yatkınlığın yanı sıra çevresel faktörlerin de hastalığın ortaya çıkmasında belirleyici rol oynadığını göstermektedir6). Çoğu sporadik olmakla birlikte ailesel olgular da görülmektedir1).
Atopik hastalıklar (bronşiyal astım, saman nezlesi, egzama), alerjik konjonktivit ve göz ovuşturma alışkanlığı sıklıkla eşlik eder; kronik inflamasyon ve tekrarlayan mekanik stresin rol oynadığı düşünülmektedir. Ayrıca Down sendromu, Ehlers-Danlos sendromu, osteogenezis imperfekta, Marfan sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları ile Leber konjenital amarozu ve retinitis pigmentosa birlikteliği de bildirilmiştir1).
Keratoconus prevalansı, kornea tomografisinin yaygınlaşmasıyla birlikte yukarı doğru revize edilmekte olup, geçmişte 10.000’de 5 kişi kadar olduğu düşünülürken, günümüzde daha sık görülen bir hastalık olarak kabul edilmektedir1). Bu durum gerçek insidansın artmasından ziyade, subklinik ve erken evre olguların tespit duyarlılığının artmasının bir sonucu olarak yorumlanmaktadır. Korneal refraktif cerrahi tarama ihtiyacının arttığı 2000’li yıllardan itibaren Scheimpflug cihazları ve ön segment OCT ile üç boyutlu kornea analizi günlük pratiğe entegre edilmiş ve daha önce yalnızca semptom veren orta ve ileri evre olguların tanı konulabildiği durumdan, asemptomatik veya hafif semptomlu erken evre olguların da tespit edilebildiği bir duruma geçilmiştir.
Normalde ön kornea çıkıntısı ile karakterize olan tipik keratokonusun aksine, posterior keratokonus (posterior keratoconus) arka kornea eğriliğindeki artışla karakterize nadir, ilerleyici olmayan bir kornea ektasisidir. Çoğunlukla konjenital, tek taraflı ve sporadiktir; genellikle görme azalmasına yol açmaz ve asemptomatik seyreder. Klinik olarak tipik keratokonustan ayırıcı tanısı önemlidir ve tedavide takip ile gerektiğinde refraktif düzeltme esastır.
QKeratoconus her iki gözde de görülür mü?
A
Keratoconus çoğunlukla iki taraflıdır ancak sıklıkla gözler arasında asimetri mevcuttur. Tek gözde gelişmiş gibi görünse bile, detaylı kornea topografisi veya tomografisi ile incelendiğinde diğer gözde de hafif anormallikler sıklıkla tespit edilir. Tek yumurta ikizlerinde dahi yalnızca birinde gelişen uyumsuz olgular bildirilmiş olup, genetik yatkınlığın yanı sıra göz ovuşturma gibi çevresel faktörler de gelişimde önemli rol oynamaktadır.
Erken dönemde gözlük reçetesinin kısa sürede sıkça değişmesi ve yeterli düzeltilmiş görme keskinliğinin elde edilememesi karakteristiktir1). İlerlemeyle birlikte miyopi ve düzensiz astigmatizma artar ve düzeltme yöntemi yumuşak kontakt lenslerden torik lenslere ve sert kontakt lenslere geçilmek zorunda kalınır. Korneal yüksek dereceli aberasyonlarda, özellikle dikey koma aberasyonunda belirgin artış nedeniyle, nokta ışık kaynaklarını veya görme hedeflerini kuyruklu yıldız gibi aşağıya doğru uzanan bir iz şeklinde gören hastalar da mevcuttur.
Görme bozukluğu çoğu durumda morfolojik değişikliklerden daha geç ortaya çıkan bir geç dönem bulgusudur1). Akut kornea hidropsu geliştiğinde ani görme azalması, fotofobi, ağrı ve kızarıklık eşlik eder.
Yarık lamba biyomikroskopisinde kornea santral stromasında incelme ve öne doğru çıkıntı izlenir. Gözlem sistemini hastanın kulak tarafına doğru 90 dereceye yakın döndürerek bakıldığında, korneanın konik çıkıntısını yandan görmeyi kolaylaştıran pratik bir manevra vardır. Erken dönemde ilk bakışta normal görünen diğer gözde dahi, kornea topografisi tipik lokal dikleşme paterni gösterebilir.
Erken Bulgular
Düzensiz astigmatizma: Ana meridyenlerin toplamının 180 derece olmadığı, non-ortogonal yapıda ileri astigmatizma.
Makas refleksi: Retinoskopide kırmızı refle, makas benzeri bir hareket gösterir.
Kornea incelmesi: Santralden hafif aşağıda lokalize incelme izlenir; en ince bölge ile en dik bölge çakışır1).
Fleischer halkası: Koni tabanında epitel altına biriken demir halka şeklinde pigmentasyondur. Kobalt mavisi filtre ile net olarak görülür1).
Vogt çizgileri: Kornea stromasının orta ila derin katmanlarında ince vertikal çizgilenmeler. Göze hafifçe bastırıldığında geçici olarak kaybolur, basınç kaldırıldığında yeniden ortaya çıkma özelliği vardır1).
Geç Dönem Bulguları
Munson bulgusu: Aşağı bakışta alt göz kapağının konik şekilde öne doğru çıkıntı yapması, nonspesifik bir bulgudur1).
Rizzuti bulgusu: Temporal taraftan yarık ışığı verildiğinde koni tepesi aracılığıyla nazal limbus üzerinde odaklanma görüntüsü oluşur.
Kornea opasitesi: Bowman tabakası yırtılmalarına bağlı tepe noktasında retiküler skar, orta ila derin stromada skar dokusu.
Akut kornea hidropsu: Descemet membranının yırtılması sonucu aköz hümörün kornea stromasına sızmasıyla ciddi kornea ödemi ve opasite oluşur.
Kornea sinirlerinin belirginleşmesi: Kornea stromasının incelmesine bağlı olarak kornea sinirleri normalden daha belirgin gözlenir1).
Pediatrik ve adölesan olgularda progresyon erişkinlere göre daha hızlıdır ve tanı anında ilerlemiş evrede olma oranı daha yüksektir. Meyer ve ark. pediatrik ve adölesan 148 gözü ortalama 2,9 yıl takip etmiş ve %77,0’ında tomografik progresyon saptamıştır3). 16 yaş altı alt grupta da %77,6’sında progresyon gösterilmiştir3). Ayrıca çocuklarda koni sıklıkla santral korneaya daha yakın oluşma eğilimindedir. Bilateral progresyon paterni de karakteristik olup, en az bir gözü ağır olguda (Amsler-Krumeich Evre III veya IV) bilateral progresyon oranı %73,9’a ulaşır; her iki gözü de hafif olan olgulardaki %36,8’in oldukça üzerindedir3). Tek gözü ağır olan olgu, diğer gözde potansiyel progresyonun bir belirteci olarak dikkatle izlenmelidir.
İlerlemiş vakalarda, başvuru anındaki Kmax değeri 55 D ve üzerinde olanlarda, 55 D altındakilere kıyasla ilerleme oranı anlamlı derecede daha yüksektir (%82’ye karşı %62, p=0,02)3). Yani, başvuru anındaki ciddiyet düzeyi, gelecekteki ilerleme riski için bağımsız bir öngördürücü olarak işlev görür. Öte yandan, çok değişkenli analizde yaş, cinsiyet, atopi ve bildirilen göz ovuşturma varlığı bağımsız ilerleme öngördürücüleri olarak bulunmamıştır3). Ferdi ve arkadaşlarının geniş kapsamlı sistematik derleme ve meta-analizinde, 11.529 gözün doğal seyir verileri birleştirilmiş olup, tedavi müdahalesi yapılmadığında ilerleme paternlerinin anlaşılması derinleştirilmiştir13).
Keratakonusun etiyolojisi, genetik faktörler, biyokimyasal faktörler ve biyomekanik faktörlerin karmaşık bir şekilde rol oynadığı multifaktöriyel bir hastalıktır1). Otozomal dominant ve azalmış penetrans gösteren kalıtım modelinin en uygun olduğu düşünülmektedir.
Genetik arka planda LOX (lisil oksidaz), CAST, VSX1, DOCK9, TGFBI gibi birden fazla gen polimorfizmi rapor edilmiştir1). Günümüzde 75 gen ve 2000’den fazla varyantı değerlendiren FDA onaylı bir genetik test de kullanılabilir durumdadır1).
Göz Ovuşturma ve Çevresel Faktörler
Mikrotravmaların birikimi: Gözü ovuşturmanın mekanik uyarısı, kornea epiteli ve stromasında mikrotravmalara yol açarak proteaz aktivitesini artırır ve kollajen yıkımını hızlandırır.
Alerjik hastalıkların rolü: Saman nezlesi, atopik dermatit, bronşiyal astım, vernal keratokonjonktivit gibi durumlara eşlik eden göz kaşıntısı, göz ovuşturma için tetikleyici olur1).
Uyku pozisyonu: Uyku sırasında yüzü yastığa bastıran yan yatış pozisyonu da sürekli mekanik basınç olarak etki edebilir6).
Genetik Yatkınlık
Aile öyküsü: CLEK çalışmasında %14’ünde aile öyküsü saptanmıştır1). Birinci derece yakınlarındaki prevalans genel popülasyona göre belirgin şekilde daha yüksektir.
İlişkili genler: LOX, CAST, VSX1, TGFBI gibi polimorfizmler1).
Kalıtım modeli: Otozomal dominant ve azalmış penetransın en uygun olduğu düşünülmektedir1).
İlişkili Sistemik Hastalıklar
Kromozom anomalileri: Down sendromu en güçlü ilişkili hastalıktır1).
Bağ dokusu hastalıkları: Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, osteogenezis imperfekta1).
Yaşam tarzıyla ilişkili: Obstrüktif uyku apne sendromu, yüksek BMI1).
Göz ovuşturma, en önemli ve müdahale edilebilir çevresel faktördür1, 6). Bitton ve arkadaşları tarafından bildirilen tek yumurta ikizlerindeki uyumsuzluk örneğinde, hastalığı gelişen ikizde güçlü bir göz ovuşturma alışkanlığı vardı ve gece vardiyası nedeniyle sol tarafına yatarak uyuma pozisyonunu sürdürürken, hastalığı gelişmeyen ikizde yalnızca hafif göz ovuşturma vardı ve sırt üstü yatarak uyuyordu6). Aynı genetik arka plana sahip olmasına rağmen hastalığın gelişiminde farklılık oluşan bu olgu, çevresel faktörlerin belirleyici etkisini göstermektedir6).
QGöz ovuşturmak keratoconus'a neden olur mu?
A
Göz ovuşturma, keratoconus’un gelişimi ve ilerlemesinde son derece önemli bir çevresel faktör olarak kabul edilir. Bununla birlikte, genetik yatkınlık da rol oynar ve gözlerini ovuşturan herkes keratoconus geliştirmez. Tek yumurta ikizlerinde yapılan bir çalışmada, aynı genlere sahip olmasına rağmen göz ovuşturma alışkanlıkları farklı olan ikizlerde, yalnızca güçlü göz ovuşturma alışkanlığı olan ikizde keratoconus geliştiği bildirilmiştir. Tanı konulduğunda, göz ovuşturmanın tamamen bırakılması yönünde talimat vermek genel uygulamadır.
Gavin Swartz, Khyber Alam, Alex Gentle, Laura E Downie Impact of contact lens correction on wavefront aberrations and vision quality in keratoconus 2025 Oct 29 Ophthalmic Physiol Opt. 2025 Nov 29; 45(7):1811-1828 Figure 1. PMCID: PMC12682100. License: CC BY.
Keratoconus’ta kornea epitel kalınlığındaki değişkenliği gösteren OCT B-tarama görüntüsü. Beyaz çerçeve ile çevrelenmiş alanın büyütülmüş olduğu ek görüntüde, kornea epiteliaçık mavi çapraz çizgilerle vurgulanmıştır. Bu alanda, kornea stromasının incelmesi üzerine epitel kalınlaşarak kornea ön yüzey konturunun düzgünleşmesine katkıda bulunmaktadır. Buna karşılık, kornea arka yüzey eğriliğinin belirgin şekilde dik olduğu gözlenmektedir.
Keratokonus tanısı, karakteristik hasta öyküsü ve yarık lamba biyomikroskopi bulguları ile kornea topografisi ve tomografisi bulgularına dayanır1). İdeal olarak semptomlar ortaya çıkmadan önce erken tanı konulması arzu edilse de, maliyet-etkin ve basit bir tarama yöntemi henüz mevcut değildir1).
Ön ve arka yüzeyde adasal çıkıntı, eksantrik incelme
Ön Segment OCT
Epitel kalınlık haritalaması, kornea kalınlığı
İnceltme alanında ince epitel, çevresinde halka şeklinde kalınlaşma
Dalga Cephesi Aberasyon Analizi
Yüksek Dereceli Aberasyonlar
Dikey koma aberasyonunda belirgin artış
Kornea Biyomekanik Değerlendirmesi
CH, CRF, CBI, TBI
Biyomekanik sertlikte azalma
Kornea topografisi ve topometrisi: Ön ve arka yüzeylerin kapsamlı değerlendirmesi tanı için önemlidir1). Alt/üst eğrilik oranının (I/S oranı) 1,2’nin üzerinde olması ve radyal eksen sapmasının 21 derecenin üzerinde olması keratokonus için tipiktir1). Arka yüzey elevasyon haritalaması nispeten yüksek duyarlılık ve özgüllük gösterir, ancak forme fruste olguların saptanmasında sınırlıdır1). Klyce/Maeda yöntemi ve Smolek/Klyce yöntemi keratokonus tarama algoritmaları olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır.
Ön segment OCT: Yüksek çözünürlüklü kornea kesit görüntüleri sağlar1). Kornea epitel kalınlık haritalamasında, parankimin inceldiği bölgede epitelin ince olduğu ve çevresinde kalınlaşmış epitel halkasının eşlik ettiği donut şeklinde bir patern izlenir1). Epitel yeniden şekillenmesi ön yüzey düzensizliğini kısmen maskeleyebileceğinden, arka yüzey analizi erken tanının anahtarını oluşturur.
Kornea biyomekanik değerlendirmesi: Kornea histerezisi (CH), kornea direnç faktörü (CRF) ve Corvis ST ile dinamik deformasyon analizi gibi yöntemler kullanılır8). Kornea tomografisi ile biyomekanik değerlendirmeyi birleştiren tomografi biyomekanik indeksi (TBI) ve kornea biyomekanik indeksi (CBI) kapsamlı tarama belirteçleri olarak önerilmektedir8). Biyomekanik değişikliklerin morfolojik değişikliklerden önce ortaya çıktığı düşünülmekte olup, erken saptamaya yönelik kullanımları umut vaat etmektedir1).
Göz içi basıncı ölçümünde dikkat edilmesi gerekenler: Korneanın incelmesi ve biyomekanik zayıflığı nedeniyle Goldmann aplanasyon tonometresinde göz içi basıncı olduğundan düşük ölçülür1). Hava üflemeli tonometre veya dinamik kontur tonometresi (DCT) kullanımı önerilmektedir1).
2015 yılındaki uluslararası konsensusa göre ilerleme, aşağıdaki üç maddeden en az ikisinin ölçüm sisteminin değişkenlik aralığını aşacak şekilde değişmesi olarak tanımlanmaktadır9).
Kornea ön yüzeyinde dikleşme
Kornea arka yüzeyinde dikleşme
Kornea kalınlığında azalma veya çevreden en ince noktaya kornea kalınlık değişim oranında artış
Meyer ve arkadaşları, çocuk ve ergen kohortunda Orbscan tomografinin test-tekrar test değişim eşik değerlerini hesaplamış; Flat K +1,30 D, Steep K +1,88 D, Kmax +1,20 D, central K +0,87 D, ön elevasyon +11,7 µm, arka elevasyon +24,3 µm, santral pakimetri −28,1 µm, en ince pakimetri −30,5 µm değerlerini progresyon belirlemede eşik değerler olarak kullanmıştır3). Şiddete göre dağılım, Amsler-Krumeich sınıflamasına göre Evre I %37,8, Evre II %39,9, Evre III %9,5, Evre IV %12,8 olarak bulunmuştur3).
Amsler-Krumeich sınıflaması, K değeri, refraksiyon, pakimetri ve korneal opasite varlığını birleştirerek değerlendiren 4 aşamalı klasik bir şiddet sınıflamasıdır. Daha yeni ABCD sınıflaması (2016), A: ön kornea eğrilik yarıçapı, B: arka kornea eğrilik yarıçapı, C: en ince nokta pakimetrisi, D: en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) olmak üzere 4 bileşeni bağımsız olarak değerlendirir1). CLEK çalışmasına dayanan hafif/orta/şiddetli sınıflaması da günlük pratikte kullanılmaktadır.
Hızlı ilerleme olasılığı yüksek olan hastaların takibi daha sık yapılmalıdır. 17 yaş altı vakalarda ve Kmax değeri 55 D’nin üzerinde olan vakalarda daha kısa aralıklarla takip önerilmektedir1). Klinik pratikte, çocuklarda 1-3 ay, erişkinlerde 6-12 ay aralıklarla takip genel bir kural olarak kabul edilmektedir.
Pellusid marjinal dejenerasyon (PMD)：Kornea alt periferinde bant şeklinde incelme ile karakterizedir ve incelme alanı keratokonusa göre daha periferdedir. Başlangıç yaşı 30-50’li yaşlar olup daha geç ortaya çıkar.
Keratoglobus：Doğuştan itibaren her iki gözde tüm korneanın incelmesi ile seyreden konjenital bir hastalıktır; Fleischer halkası ve Vogt çizgileri izlenmez.
Refraktif cerrahi sonrası kornea ektazisi (post-LASIK ektazi)：Keratoconus zemini olan vakalarda cerrahi sonrası ilerleme görülebileceği gibi, aşırı ablasyona bağlı kornea incelmesi de neden olabilir.
Sekonder keratokonus：Korneal herpes gibi primer bir hastalığa bağlı skarlaşma sürecinde korneanın incelmesi sonucu ortaya çıkar; damarlanma ve skar dokusu eşlik eder.
Kontakt lense bağlı kornea deformasyonu: Sert kontakt lens santralizasyon bozukluğu (özellikle superior stabilizasyon) nedeniyle benzer renk kod haritası gösterir, ancak incelme eşlik etmez ve geri dönüşümlüdür.
Kornea biyomekaniği değerlendirmesi, erken ve belirsiz olgularda keratokonus tespitinde önemli rol oynar. Yanlış negatifleri önlemek ve tanı doğruluğunu artırmak için kornea tomografisi ve biyomekanik değerlendirmenin birleştirildiği kapsamlı bir preoperatif tarama önerilir. 8)
Tedavinin iki temel direği, görme fonksiyonunu koruyan görme düzeltmesi ve ilerlemeyi durduran ilerleme kontrolüdür1). Hafif düzensiz astigmatizmada gözlük veya yumuşak torik kontakt lensler yeterli olabilir, ancak düzensiz astigmatizma şiddetlendiğinde sert kontakt lensler gerekir ve daha da ilerlediğinde CXL, ICRS, kornea nakli gibi müdahaleler düşünülür.
Gözlük ve kontakt lensler birçok hastada tedavinin temelini oluşturur1). Hafif olgularda gözlük veya yumuşak torik kontakt lensler yeterli olabilir, ancak düzensiz astigmatizma şiddetlendiğinde sert kontakt lensler (RGP) birinci seçenek haline gelir. Birçok hasta RGP ile dramatik görme iyileşmesi elde eder.
Sert kontakt lenslerin fitlemesi normal miyop göze kıyasla teknik olarak daha zordur10) ve ölçülen kornea eğrilik yarıçapından baz eğri belirlenirse sıkı bir reçete olma eğilimindedir. Kornea eğrilik yarıçapına takılıp kalmadan, santralizasyonu ve hareketi iyi olan bir fitleme hedeflemek pratik prensiptir. Küresel lenslerle yeterli olmayan olgularda çok kademeli eğri lenslerin kullanımı da düşünülür.
Sert kontakt lens kullanımı zor olan olgularda skleral lens, hibrit lens, piggyback yöntemi (yumuşak lens üzerine sert lens) gibi özel lensler tercih edilir1). Skleral lensler, limbustan daha dıştaki sklera üzerine oturduğu için korneaya mekanik uyarısı azdır ve ileri kornea şekil bozukluklarında da kullanılabilir, bu nedenle son yıllarda yaygınlaşmasıyla kornea nakli uygulama oranında düşüşe katkıda bulunduğu bildirilmiştir1). %90’ın üzerindeki olguda bir çeşit kontakt lens ile fonksiyonel görme korunabilmektedir.
Progresif keratokonus için korneal çapraz bağlama, kornea kollajen lifleri arasında çapraz bağlar oluşturarak biyomekanik sertliği artıran bir tedavi yöntemidir ve şu anda ilerlemeyi durdurmada ilk seçenektir1, 2, 4). CXL, hastalığın ilerlemesini durdurur veya yavaşlatır ve gelecekte kornea nakli ihtiyacını azaltır1). Korneayı stabilize etmenin yanı sıra CXL, 1.0-2.5 D kornea düzleşmesi sağlayarak görme iyileşmesine de yol açabilir1). Hollanda ulusal verileri, CXL’nin uygulamaya konulmasından sonra keratokonus nedeniyle yapılan kornea nakli sayısında anlamlı bir azalma olduğunu bildirmektedir12).
%0.1 riboflavin damla (%20 dekstran içeren) 2 dakikada bir 30 dakika süreyle uygulanır
UV-A (dalga boyu 365 nm) 3 mW/cm²’de 30 dakika sürekli ışınlama
Toplam enerji miktarı 5.4 J/cm²
İşlem sonrası terapötik kontakt lens uygulanır ve epitel iyileşmesi tamamlanana kadar korunur
Ameliyat sonrası antibiyotik ve steroid damlalarla takip edilir
Hızlandırılmış CXL: Standart protokolün süresini kısaltmak amacıyla geliştirilmiştir; 9 mW/cm²×10 dakika veya 18 mW/cm²×5 dakika gibi ışınlama koşulları kullanılır. Birçok karşılaştırmalı çalışma, standart yöntemle eşdeğer etkinlik göstermiştir5). Ancak 30 mW/cm²×3 dakika gibi yüksek fluans koşullarının, doku içi oksijen tükenmesi nedeniyle daha az etkili olduğu bildirilmiş ve oksijen takviyesi sağlayan pulse ışınlama yöntemi geliştirilmiştir5).
Transepitelyal CXL (epi-on): Kornea epiteli korunarak CXL uygulanmasıdır; ameliyat sonrası ağrının azalması ve enfeksiyon riskinin düşmesi avantajlarına sahiptir. Ancak riboflavin penetrasyonu azaldığı için randomize kontrollü çalışmalarda standart epi-off yöntemine göre daha düşük etkinlik eğilimi göstermekte ve bazı çalışmalarda Kmax’ta kötüleşme bildirilmiştir5).
KERALINK çalışması, 10-16 yaş arası 60 progresif keratokonus hastasında CXL ile standart tedaviyi (gözlük ve kontakt lens) karşılaştıran gözlemci-kör randomize kontrollü bir çalışmadır2). En az 3 ay arayla K2 veya Kmax’ta ≥1.5 D artış gösteren olgular progresif olarak kabul edilmiş ve kornea apeks kalınlığı ≥400 µm, K2 ≤62 D koşullarını sağlayan gözler çalışmaya dahil edilmiştir2). Müdahale, Avedro KXL cihazı ile 10 mW/cm²×9 dakika ışınlama (toplam 5.4 J/cm²) ve riboflavin damla uygulaması şeklinde gerçekleştirilmiştir2).
ayda K2 düzeltilmiş ortalama farkı −3.0 D (%95 GA −4.93 ile −1.08 D, p=0.002) ile CXL grubu anlamlı derecede daha düşük bulunmuş2), düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinliği (logMAR) da CXL grubunda anlamlı olarak daha iyiydi (her ikisi için p=0.002)2). Progresyon olasılığı CXL grubunda %90 daha düşüktü (OR 0.1, %95 GA 0.02-0.48, p=0.004) ve Cox orantılı hazard modelinde zaman boyutunda progresyon hazardı CXL grubunda %87 azalmıştı2). Ciddi advers olay bildirilmemiştir2). CXL, atopi öyküsü veya etnisite ile etkileşim göstermemiş ve farklı geçmişlere sahip genç hastalarda etkili bulunmuştur2). ABD çok merkezli CXL çalışmaları da erişkinlerde etkinliği doğrulamıştır4). Bu sonuçlar doğrultusunda CXL, genç progresif olgularda birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir2). KERALINK sonuçları, progresyon doğrulandıktan sonra CXL’nin gecikmeden değerlendirilmesi yönündeki mevcut klinik yaklaşımı güçlü bir şekilde desteklemektedir.
Kontakt lenslerle yeterli görme keskinliği elde edilemediğinde veya kontakt lens kullanımı zorlaştığında cerrahi müdahale düşünülür1).
İntrastromal Tedavi
Kornea içi halkalar (ICRS): Intacs, Ferrara, Keraring gibi yarı dairesel sentetik segmentler, femtosaniye lazerle oluşturulan korneal intrastromal tünellere yerleştirilir. Santral korneası saydam ve yerleştirme bölgesinde kornea kalınlığı 400 µm’nin üzerinde olan hafif-orta dereceli olgularda endikedir1). Korneayı düzleştirerek düzensiz astigmatizmayı azaltır ve kontakt lens kullanımını kolaylaştırır.
CAIRS (Kornea Allojenik İntrastromal Halka Segmentleri): Donör korneadan hazırlanan biyolojik halka segmentleri olup, sentetik halkalara alternatif yeni bir seçenek olarak bildirilmiştir. CXL ile birlikte kullanıldığında güvenlik ve etkinlik rapor edilmiştir.
Refraktif Düzeltme
Fakik göz içi lensi (ICL): CXL sonrası kornea şeklinin stabilize olmasının ardından refraktif düzeltme aracı olarak torik ICL ve iris-klipsli (Artiflex) göz içi lensi implantasyonu bildirilmiştir5). LASIK gibi korneal refraktif cerrahi kontrendike olduğundan, lens temelli düzeltme bir seçenek haline gelir.
Kombine tedaviler: Topografi rehberliğinde PRK ile CXL’nin birlikte uygulandığı Atina protokolü, transepitelyal PTK ile CXL’nin birlikte uygulandığı Girit protokolü ve desantralize bireyselleştirilmiş sfero-silindirik (DISC) ablasyon ile CXL’nin birlikte kullanımı da bildirilmiştir11).
Kornea Nakli
Derin ön katman kornea nakli (DALK): Hastanın kornea endotelini korurken yalnızca ön kornea stromasının değiştirildiği bir yöntemdir. Endotel reddi riski prensipte bulunmaz ve travmatik rüptür riski PK’ye kıyasla daha düşüktür. Akut hidropsu olmayan olgularda son yıllarda DALK ilk seçenek olarak tercih edilme eğilimindedir1).
Tam kat kornea nakli (PK): Başarı oranı yüksek, uzun dönem sonuçları kanıtlanmış ve standart kornea nakli yöntemi olarak yerleşmiştir. Enfeksiyon, red reaksiyonu ve travmatik rüptür riski taşır; nadiren postoperatif geri dönüşümsüz midriyazis sorun oluşturabilir. Postoperatif dönemde de sıklıkla kontakt lens ile refraktif düzeltme gerekir.
Akut korneal hidrops tedavisi: Descemet membran rüptürüne bağlı akut korneal hidrops için yaklaşık 1 ay süreyle basınçlı göz bandı uygulanır ve gerektiğinde asetazolamid (Diamox®) oral olarak verilir. Hipertonik salin damlalar (%5 NaCl) veya steroid damlalar ile ödem azaltılabilir. Doğal skarlaşma oluştuğunda tekrar kontakt lens reçete edilir. Son yıllarda ön kamaraya hava enjeksiyonu ve amniyotik membran transplantasyonu da seçenekler arasında bildirilmiştir. Hidrops sonrası skarlaşma bazen korneanın merkezini etkileyebilir, bazen de ironik bir şekilde kornea dikleşmesini doğal olarak azaltabilir; skarlaşma stabilize olduktan sonra refraktif durum değerlendirilerek tedavi planı belirlenir.
İlerlemeyi önlemenin temel prensibi göz ovuşturmanın tamamen bırakılmasıdır1, 6). Alerjik konjonktivit veya atopik konjonktival hastalık göz kaşıntısına neden oluyorsa, antialerjik göz damlaları veya antihistaminiklerle semptomlar yeterince kontrol altına alınarak göz ovuşturma fırsatı azaltılır. Şiddetli göz kaşıntısında göz damlalarına ek olarak antijen eliminasyonu ve cilt bakımının optimize edilmesi gibi sistemik alerji yönetimi de düşünülmelidir. Uyku pozisyonuna dikkat edilmeli, yüzü yastığa veya kola bastıran yan yatış pozisyonundan kaçınılması önerilmelidir6). Sadece hastanın kendisine değil, aile bireylerine ve bakıcılara da hastalığın doğası ve önlemin önemi anlatılmalı; göz ovuşturmayı tetikleyen alışkanlıkların tüm ev ortamında gözden geçirilmesi etkilidir.
Katarakt Birlikteliğinde Dikkat Edilmesi Gerekenler
Keratakonus hastasında katarakt geliştiğinde, kornea eğriliğinin stabil olmaması ve ileri derecede düzensiz astigmatizma, göz içi lens gücü hesaplamasını ve cerrahi işlemin her iki aşamasını da zorlaştırır. Ameliyat öncesinde CXL veya ICRS ile kornea stabilizasyonu yapılması, kontakt lens kullanımına ara verilmesi (yumuşak lenslerde en az 2 hafta, sert lenslerde 5 hafta veya daha uzun) ve biyometrik ölçümlerin stabil olduğunun doğrulanması önerilir7). Göz içi lens gücü hesaplamasında standart formüller ameliyat sonrası hipermetrop sürprize (hyperopic surprise) yol açabileceğinden, Barrett True-K veya Kane keratoconus formülü gibi keratakonusa özel formüllerin kullanılması ve hafif miyopi hedefinin belirlenmesi önerilir7). Multifokal göz içi lensleri yüksek aberasyonları artırdığı için önerilmez7).
Cerrahi teknikte, incelmiş korneaya yapılan saydam korneal kesi yara sızıntısı riski taşıdığından, korneoskleral tünel kesi önerilmektedir7). Korneal bulanıklık nedeniyle ön kapsülotomi görünürlüğü azaldığında, trypan mavisi ile ön kapsül boyama, dispersif viskoelastik maddenin kornea yüzeyine uygulanması gibi yöntemler faydalıdır. Ağır vakalarda kornea nakli de gerekiyorsa, katarakt cerrahisi, göz içi lens yerleştirilmesi ve kornea naklinin aynı anda yapıldığı üçlü cerrahi (triple prosedür) de bir seçenektir.
Standart epi-off yönteminde kornea epiteli kaldırıldığı için ameliyat sonrası birkaç gün boyunca ağrı, yabancı cisim hissi ve sulanma sıklıkla görülür. Ağrı, tedavi amaçlı kontakt lens kullanımı, soğutma ve ağrı kesicilerle kontrol altına alınır. Epitel yenilenmesi genellikle 3-5 günde tamamlanır ve sonrasında ağrı da azalır. Epi-on yönteminde epitel kaldırılmadığı için ameliyat sonrası ağrı daha hafiftir ancak etkinliği epi-off yöntemine göre daha düşük olabilir.
QKeratokonusta kontakt lens kullanılabilir mi?
A
Keratokonusta görme düzeltiminde kontakt lensler merkezi bir rol oynar. Düzensiz astigmatizmayı nötralize eden sert gaz geçirgen kontakt lensler (RGP) en yaygın kullanılan yöntemdir ve çoğu vakada belirgin görme iyileşmesi sağlar. Sert lens kullanımı zor olduğunda, skleral lensler, hibrit lensler veya piggyback yöntemi (yumuşak lens üzerine sert lens yerleştirilmesi) gibi özel lensler de tercih edilebilir. Vakaların %90’ından fazlasında bir tür kontakt lens ile görme düzeltimi mümkündür.
QÇocuklarda keratokonus yetişkinlerden ne kadar farklıdır?
A
Çocuklarda ve gençlerde keratokonus, yetişkinlere kıyasla daha hızlı ilerler. Korneanın biyomekanik sertliği yaşla birlikte arttığından, çocuklarda kornea kollajen degradasyonuna daha yatkındır. Ortalama 2,9 yıl takip edilen 148 çocuk ve genç hastanın gözü üzerinde yapılan bir çalışmada %77,0 oranında ilerleme saptanmış ve tanı anında ilerlemiş evrede olma oranı da yüksek bulunmuştur. Yetişkinlerde 6-12 ay aralıklarla önerilen takip, çocuklarda 1-3 ay aralıklarla sıkı izlem şeklinde yapılmalıdır. İlerleme tespit edildiğinde, hızlı bir şekilde korneal çapraz bağlama (korneal cross-linking) uygulaması, kornea nakli riskini azaltan tek müdahaledir.
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Hastalık Mekanizması
Keratokonusta, kornea kollajeninin degradasyonu kornea incelmesinin temelini oluşturur1). Sağlıklı kornea stromasında, ağırlıklı olarak tip I kollajenden oluşan kollajen lif demetleri üç boyutlu bir şekilde katlanarak korneanın sertliğini ve şeklini korur. Bowman tabakasına komşu yüzeyel katmanda kollajen lif demetleri nispeten daha incedir, açıları daha diktir ve çok yönlüdür; buna karşılık derin katmanda lif demetleri genişler ve düzleşir, yapısal bir gradyan oluşur. Yüzeyel katmandaki bu dik ve sıkı lif demeti yapısı korneanın ön yüzey şeklinin korunmasına büyük katkı sağlar, ancak keratokonusta bu yapıların değiştiği bilinmektedir.
Moleküler düzeyde, matris metaloproteinazlarının (MMP) artışı ve bunların doku inhibitörlerinin (TIMP) azalması, kornea stromasında kollajen degradasyonunda rol oynar1). Keratokonuslu hastaların gözyaşı sıvısında IL-6, TNF-α ve MMP-9 gibi inflamatuar mediatörlerin konsantrasyonunda artış saptanmıştır1). Bu inflamatuar mediatörler, kornea stroma hücrelerinde (keratositler) apoptozu indükleyerek hücre yoğunluğunun azalmasına yol açar1).
Keratokonus geleneksel olarak “noninflamatuar” bir kornea incelme hastalığı olarak sınıflandırılmış olsa da, son yıllardaki çalışmalar hastalığın oluşumu ve ilerlemesiyle doğrudan veya dolaylı olarak ilişkili inflamatuar unsurların bulunduğunu ortaya koymuştur.1)
Histopatolojik olarak Bowman tabakasında yırtılma veya kayıp, kollajen lif diziliminde düzensizlik, skarlaşma ve stromal incelme gözlenir. İlerlemiş vakalarda Descemet membranında kıvrımlar ve yırtılmalar da meydana gelebilir.
Kornea biyomekaniğiaçısından, lokal elastik modül azalması kollajen liflerinin yıkımı ve dejenerasyonu ile ilişkilidir8). Lokal sertlik azalması bir kez meydana geldiğinde, göz içi basıncı gibi sabit bir yüke karşı zayıf bölgelerde stresin yoğunlaşarak yeniden dağıldığı ve korneanın dikleşmesi ile incelmesinin ilerlediği bir “biyomekanik yetmezlik döngüsü” öne sürülmektedir8).
Genetik yatkınlığa ek olarak, göz ovuşturma gibi tekrarlayan mekanik stresin bu biyomekanik yetmezliği tetiklediği düşünülmektedir1, 6). Genç bireylerde kornea kollajen çapraz bağ yoğunluğu düşük olduğundan ve yaşla birlikte sertlik arttığından, çocuk ve ergenlerde kornea mekanik ve enzimatik degradasyona daha yatkındır1). Bu durum, çocukluk çağı vakalarında ilerlemenin daha hızlı olmasının biyolojik temelini oluşturur. Oksidatif strese karşı savunma mekanizmalarındaki anormallikler, özellikle süperoksit dismutaz aktivitesinde azalma ve glutatyon metabolizmasındaki bozuklukların da patogenezde rol oynayabileceği belirtilmektedir. Bu moleküler yolaklar, inflamatuar mediatörlerin üretimini ve kollajenaz enzimlerinin aktivasyonunu amplifiye eden bir kısır döngü oluşturabilir.
Kornea stromal hücrelerinin (keratositler) apoptozu, keratokonusta kornea stromal hücre yoğunluğunun azalması ve stromal incelmenin doğrudan hücresel mekanizmasıdır1). Bowman tabakası normalde yaklaşık 10 µm kalınlığında bir hücre dışı matriks tabakası iken, keratokonusta erken dönemden itibaren yırtılma ve kaybolma gözlenir ve kornea ön yüzeyinin şekil koruma mekanizması bozulur. Descemet membranı, elektron mikroskobik olarak anterior bantlı tabaka ve posterior bantsız tabaka olarak ikiye ayrılan bir bazal membrandır; akut ödem durumunda bu membranın yırtılması ile ön kamara suyu stroma içine sızar ve geçici olarak dramatik görme azalmasına yol açar.
Çocuk ve Ergenlerde Erken CXL: KERALINK çalışması, 10-16 yaş aralığında CXL’nin etkinliğini yüksek düzeyde kanıtla göstermiştir2). Meyer ve arkadaşlarının çocuk ve ergenlerde bildirdiği %77 gibi yüksek progresyon oranı, progresyon doğrulanmadan önce erken müdahale için gerekçe oluşturmaktadır3). Kornea çapraz bağlamanın uzun dönemli stabilizasyon etkisinin kalıcı olması halinde, gelecekte düzenli kontakt lens kullanımı veya kornea nakli ihtiyacının önlenebileceği düşünülmektedir2). Ferdi ve arkadaşlarının sistematik derleme ve meta-analizinde, doğal seyir verileri bulunan 11.529 göze ait bilgiler birleştirilmiş olmakla birlikte, çocuklara ait veriler sınırlıdır ve uzun dönem takip verilerinin daha da biriktirilmesi gerekmektedir13).
Biyomekanik Erken Tespit: Kornea biyomekaniği değerlendirmesindeki ilerlemeler sayesinde, geleneksel morfolojik değişikliklerden (kornea topografisi/tomografisi) önce gelen “biyomekanik evrede” erken tespit mümkün hale gelmektedir1, 8). Kornea tomografisi ile biyomekanik değerlendirmeyi birleştiren kapsamlı bir tarama yönteminin oluşturulması gelecekteki hedefler arasındadır8).
Genetik Tarama: 75 gen ve 2000’den fazla varyantı değerlendiren FDA onaylı genetik test kullanıma sunulmuştur1). Çevresel faktörler ile genetik risk skorunu entegre eden erken tanı yaklaşımı araştırma aşamasında olup, klinik yararlılığının daha fazla doğrulanması gerekmektedir1).
CXL Protokollerinin Optimizasyonu: Hızlandırılmış protokollerin optimizasyonu, pulse irradyasyon ile oksijen desteğinin iyileştirilmesi ve epi-on yönteminin penetrasyonunun geliştirilmesi gibi konular aktif olarak araştırılmaktadır5). Yüksek fluans koşullarında doku içi oksijenin tükenerek çapraz bağlanma reaksiyonunun veriminin düştüğü tespit edilmiş olup, aralıklı irradyasyon durdurmaları (pulse CXL) ile oksijen desteğinin yenilenmesini sağlayan yöntemler değerlendirilmektedir5). Topografi kılavuzluğunda PRK ile CXL’nin birlikte uygulandığı Athens protokolü, transepitelyal PTK ile CXL’nin birlikte uygulandığı Cretan protokolü ve desantralize bireyselleştirilmiş sfero-silindirik (DISC) ablasyon ile CXL’nin birlikte uygulanması gibi kombine tedavilerle progresyonun durdurulması ve görsel işlevin iyileştirilmesinin hedeflendiği çalışmalar da rapor edilmiştir11). Bu kombine tedaviler ek kornea dokusu ablate ettiğinden, yalnızca yeterli rezidüel kornea kalınlığına sahip olgularla sınırlıdır.
Uzun dönem stabilitesinin değerlendirilmesi: CXL’nin uzun dönemde stabilize edici etkisine dair 10 yılı aşkın gözlemsel çalışma verileri birikmekte olup, tedavi etkisinin kalıcılığı rapor edilmekle birlikte, bazı olgularda yıllar içinde yeniden ilerleme görülebilmektedir5). Yeniden ilerleme durumunda CXL’nin tekrar uygulanmasının uygunluğu, yeniden ilerlemenin öngörücü faktörleri ve daha dayanıklı protokollerin geliştirilmesi gelecekteki araştırma konuları arasındadır. Ayrıca skleral lens teknolojisinin yaygınlaşmasıyla birlikte kornea nakli gerektiren olguların daha da azalması beklenmektedir1).
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, et al. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021;128(11):1516-1526.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107:176-180.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK; United States Crosslinking Study Group. United States Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Keratoconus Treatment. Ophthalmology. 2017;124(9):1259-1270.
Lim L, Lim EWL. A Review of Corneal Collagen Cross-Linking: Current Trends in Practice Applications. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-190.
Bitton K, Dubois M, Moran S, Gatinel D. Discordant Keratoconus in Monozygotic Twins. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:313-317.
Findl O, Buehl W, Bauer P, et al. ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract. Vienna: European Society of Cataract & Refractive Surgeons; 2024.
AAO Refractive Management/Intervention PPP Panel. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive and Lens-Based Surgery. Ophthalmology. 2024.
Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrosio R Jr, Guell JL, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
Usgaonkar U, Chodankar S, Shetty A. Online survey about keratoconus management by optometrists. Indian J Ophthalmol. 2023;71:86-90.
Knezović I, Đurić S. Decentered individualized sphero-cylindrical (DISC) ablation and corneal crosslinking in patient with progressive keratoconus. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1839848.
Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RPL. Nationwide reduction in the number of corneal transplantations for keratoconus following the implementation of cross-linking. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-678.
Ferdi AC, Nguyen V, Gore DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL. Keratoconus Natural Progression: A Systematic Review and Meta-analysis of 11,529 Eyes. Ophthalmology. 2019;126(7):935-945.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
